Макросомия плода. Переношенная беременность.

Видео: Рождение крупного ребенка, крупный плод при беременности

Макросомия плода — это такое состояние, когда (в зависимости от используемого определения) вес плода составляет более 4000—4500 г, или 90-й перцентиль для данного гестационного возраста. Важно своевременно диагностировать макросомию и, по возможности, устранять причины, лежащие в ее основе. Врач-акушер должен предвидеть потенциальные проблемы родоразрешения крупным плодом через естественные родовые пути. Включая удлинение второй стадии родов, дистоцию плечиков и разного рода травмы плода и матери.

Макросомия обусловлена ожирением, диабетом матери и избыточной прибавкой массы тела за время беременности. Подозрение на макросомию обычно возникает в том случае, когда высота стояния дна матки более чем на 4 см превышает показатель, характерный для данного срока беременности. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с большим, но все же нормальным плодом, многоплодной беременностью, многоводием, лейомиомой матки или другими опухолями полости таза, а в более ранние сроки беременности — с пузырным заносом.

Дородовое наблюдение направлено на выявление и лечение причины макросомии. Ведение родов зависит от выбора способа родоразрешения. Некоторые специалисты считают, что макросомия плода является абсолютным показанием к кесареву сечению. Их оппоненты утверждают, что операционный риск для матери не оправдан, поскольку вероятность перинатальных осложнений не зависит от способа родоразрешения. Общепринятым показанием к кесареву сечению при макросомии является масса плода 4000 г при сахарном диабете у матери или 4500 г при отсутствии диабета у матери.

Избирая консервативное родоразрешение, акушер должен быть готов к оказанию помощи при возникновении дистопии плечиков. Риск затрудненного рождения плечиков можно оценить с помощью УЗИ, сравнивая окружность головы с окружностью грудной клетки плода. При дистоции плечиков используется прием Мак-Робертсона: роженица сгибает ноги в тазобедренных суставах и прижимает колени к грудной клетке. Одновременно надавливают на надлобковую область. Следует избегать давления на дно матки, так как это часто приводит к заклиниванию переднего плечика. Если переднее плечико вывести не удается, выполняют перинеотомию и выводят заднее плечико.

Если данные приемы оказываются безуспешными — голову плода возращают обратно во влагалищный канал и выполняют экстренное кесарево сечение.

Видео: Др. Елена Березовская - Крупный плод

Переношенная беременность.

Длительность нормальной беременности составляет от 38 до 42 недель. Такая беременность считается «доношенной» и заканчивается родами в срок («срочными»). Говоря другими словами, роды в срок происходят после 40 ± 2 недели беременности. Если беременность продолжается более 42 недель (294 дней с 1-го дня последнего нормального менструального цикла), она считается переношенной и заканчивается запоздалыми родами. Перенашивание имеет место при 8—10% беременностей и сопряженно с высоким риском неблагоприятного исхода и для матери, и для плода. Запоздалые роды сопряжены с повышенным риском неблагополучных исходов.

Видео: ИСТОРИЯ МОИХ РОДОВ И БЕРЕМЕННОСТИ * СХВАТОК НЕТ? * СОВЕТЫ * Видео УЗИ плода * Kharitosha

Повышенные заболеваемость и смертность требуют особо внимательного отношения к таким беременностям и родам. Переношенная беременность является источником стресса для самой пациентки, ее семьи и наблюдающего медперсонала. Врачу-акушеру надо стараться успокоить беременную, объяснить ей особенности ее состояния и обсудить план действий.

Точная причина перенашивания беременности не установлена, но известен ряд предрасполагающих факторов. В некоторых случаях причиной перенашивания является нарушение сократительной способности матки, вероятно вследствие врожденных особенностей миометрия. Независимо от этиологии существует тенденция к повторению перенашивания. У 50% пациенток с перенашиванием следующая беременность также оказывается переношенной.

Заболеваемость и смертность переношенных плодов/младенцев в несколько раз превышает эти показатели для срочной беременности, что обусловлено несколькими причинами. Приблизительно у 20% истинно переношенных новорожденных наблюдаются признаки нарушения созревания или синдрома перезрелости. У переношенных младенцев обычно наблюдается задержка роста и недостаток подкожного жира, что придает ребенку классическую сморщенную стариковскую внешность. Отмечаются также изменения наружного покрова — длинные ногти, отслаивающийся эпидермис, мекониальное окрашивание ногтей, кожи и пуповины.

Около 25% переношенных беременностей заканчиваются рождением младенцев с макросомией (т. е. весом более 4000 г). У этих детей могут наблюдаться нарушения метаболизма глюкозы и билирубина, они также подвержены риску развития гипогликемии и гипербилирубинемии. У них повышена частота родовых травм, особенно дистоции плечиков и переломов ключицы в сочетании с повреждениями плечевого сплетения (паралич/парез Эрба или Эрба—Дюшена), полученных во время родов через естественные родовые пути. Из-за частого несоответствия размеров плода и таза матери приходится прибегать к операции кесарева сечения.
При макросомии плода повышен риск материнского травматизма с повреждениями промежности или, в случае кесарева сечения, матки и других тазовых органов.

Повреждения плечевого сплетения встречаются с частотой 1 случай на 500 срочных родов и особенно вероятны при макросомии плода, при родах в тазовом предлежании плода или затрудненных родах, хотя могут возникать и при, казалось бы, неосложненных, легких родах. При параличе или парезе Эрба (или Дюшена) происходит растяжение или разрыв верхних ветвей плечевого нервного сплетения. В результате возникает паралич дельтовидной и подостной мышц, а также мышц сгибателей предплечья. В итоге рука оказывается свободно висящей вдоль туловища, предплечье разогнуто и ротировано внутрь. Функция пальцев обычно сохраняется. Реже повреждаются нижние ветви сплетения, что приводит к параличу Клюмпке, или параличу кисти.

Поскольку большинство повреждений имеют легкую степень, лечение в основном носит выжидательный характер с применением иммобилизирующих шин и физиопроцедур. Как правило, через 3—6 месяцев наступает полное или почти полное выздоровление.

Видео: КРУПНЫЙ ПЛОД, ПРОБЛЕМЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Уменьшение объема амниотической жидкости, или маловодие, часто связанное с переношенной беременностью, является важной причиной внутриутробной гипоксии, которую плод испытывает в поздние сроки беременности и во время родов. Объем амниотической жидкости достигает своей максимальной величины (около 1 литра) на 36—37 неделе беременности, а затем уменьшается в среднем наполовину к 42 неделе. Пуповина в норме свободно плавает в амниотической жидкости. Потеря значительного объема жидкости означает снижение защиты пуповины и повышение вероятности ее повреждения.

При перенашивании беременности может развиться быстро нарастающая плацентарная дисфункция. Она проявляется снижением переноса к плоду воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и кислорода. Приблизительно в 40% переношенных беременностей обнаруживаются инфаркты, кальцификация и фиброз плаценты, снижающие ее функциональные возможности. Недостаточность внутриутробного питания и дыхания может вносить свой вклад в развитие внутриутробной гипоксии и синдрома перезрелости.

Еще одной особой проблемой при перенашивании беременности является пассаж мекония в околоплодные воды и возможность его аспирации (синдром аспирации мекония). Это может привести к тяжелой дыхательной недостаточности из-за механической обструкции как мелких, так и крупных дыхательных путей, а также к химической мекониальной пневмонии. Пассаж мекония происходит не только при переношенной беременности, он наблюдается в 13— 15% срочных беременностей, но его частота увеличивается по мере превышения срока. Если учесть, что при переношенной беременности происходит уменьшение объема амниотической жидкости, возрастает вероятность того, что новорожденный аспирирует более концентрированный и токсичный раствор мекония.

Источник: http://meduniver.com