Беременность высокой группы риска

В США уровень материнской смертности составляет 6/100 000 родов- частота в 3-4 раза выше среди цветных женщин. Наиболее частыми причинами являются кровотечение, преэклампсия.

Видео: Беременные женщины высокой группы риска будут на заметке у краевых специалистов (Новости 22.06.16)

Оценка рисков является частью стандартного пренатального наблюдения. Риски также оценивают во время или вскоре после родов, а также каждый раз, когда какие-либо события могут изменить степень риска. Факторы риска следует оценивать системно, потому что каждый отдельный риск вносит вклад в повышение общего риска. Беременности высокого риска требуют тщательного мониторинга и иногда направления пациентки в перинатальный центр. В такой ситуации направление до родов способствует более низкой заболеваемости и смертности, чем направление после родов. Наиболее частые причины направления до родов:

преждевременные роды,
преэклампсия,
кровотечение.

Факторы риска осложнений при беременности

Факторы риска включают текущие нарушения или заболевания у матери, физические и социальные особенности, возраст, проблемы при предшествующих беременностях (например, самопроизвольные выкидыши) и при настоящей беременности или в родах и при родоразрешении.

Гипертензия. Хроническую гипертензию следует отличать от гестационной гипертензии, которая развивается в сроках после 20 нед. Гипертензия повышает риск нарушения внутриутробного развития плода путем снижения маточно-плацентарного кровотока.

У женщин с гипертензией риски беременности должны быть оценены до ее наступления. Когда беременность наступила, пренатальное ведение должно быть начато как можно раньше и включать оценку функции почек (креатинин и азот в сыворотке крови), исследование глазного дна, деятельности ССС (аускультация сердца, иногда ЭКГ, эхокардиография или оба эти исследования). В каждом триместре измеряют уровень белка в суточной моче, мочевой кислоты и гематокрит. За ростом плода следят по данным УЗИ начиная с 28 нед гестации, а затем каждые 4 недели. При задержке роста применяют многоканальное допплеровское исследование и привлекают специалиста по фетальной медицине.

Диабет. Сахарный диабет наблюдается при 3-5% беременностей, но его частота возрастает при избыточном весе.

Если беременная женщина исходно больна инсулинзависимым диабетом, это повышает риск пиелонефрита, кетоацидоза, преэклампсии, гибели плода, тяжелых пороков развития, макросомии и, при развитии васкулопатии.

У женщин с гестационным диабетом возрастает риск гипертензивных нарушений и макросомии плода. Скрининг на гестационный диабет предпринимают в сроке 24-28 нед, а при наличии факторов риска - и в 1 триместре. Факторы риска включают ранее перенесенный гестационный диабет, макросомию плода при предшествующей беременности, семейный анамнез инсулиннезависимого диабета, необъяснимые потери беременности.

Некоторые клиницисты считают, что диагноз может быть установлен на основании тощакового уровня глюкозы в плазме крови >126 мг/дл или произвольно измеренного уровня глюкозы >200 мг/дл. Если > двух тестов показывают патологические результаты, женщина должна оставаться на диете и по необходимости получать инсулин или гипогликемические препараты до конца беременности.

Тщательный контроль глюкозы в крови во время беременности почти исключает риск осложнений, связанных с диабетом.

Инфекционные ЗППП. Внутриутробный сифилис у плода может вызвать его гибель, пороки развития и тяжелую инвалидность. Пренатальное наблюдение включает скрининг на перечисленные инфекции при первом пренатальном визите. Исследование на сифилис проводят в течение беременности, если риск сохраняется, и при родоразрешении всем женщинам. Беременные с выявленными инфекциями должны получать соответствующую антибактериальную терапию.

Лечение ВИЧ зидовудином или невирапином снижает риск трансмиссии на две трети- риск составляет менее (<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Пиелонефрит. Пиелонефрит повышает риск ПРПО, преждевременных родов и респиратоного дистресс-синдрома у новорожденного. Беременных с пиелонефритом госпитализируют для обследования и лечения (цефалоспоринами 3 поколения в/в с аминогликозидами или без них, жаропонижающими, гидратацией). Через 24-48 часов после прекращения лихорадки начинают пероральное лечение антибиотиками и продолжают его до завершения полного курса (7-10 дней). Профилактический прием антибиотиков (например, нитрофурантонина, триметоприма/сульфаметоксазола) под контролем периодических посевов мочи продолжают до конца беременности.

Острая хирургическая патология. Общехирургические вмешательства на органах брюшной полости повышают риск преждевременных родов и гибели плода. Тем не менее и беременная женщина, и плод хорошо переносят хирургические вмешательства при надлежащем ведении и анестезии (поддержание АД и оксигенации на нормальных уровнях)- поэтому врачи не должны воздерживаться от необходимых операций- откладывание лечения неотложных состояний чревато более серьезными последствиями.

После операции назначают токолитики и антибиотики на 12-24 часа.

Патология половых органов. Структурные аномалии матки и шейки (например, внугриматочная перегородка, двурогая матка) способствуют неправильным предлежаниям плода, аномалиям родовой деятельности и повышают необходимость кесарева сечения. Хотя и маловероятно, миома матки может быть причиной патологии плаценты (например, предлежания), преждевременных родов и привычного выкидыша. Миома может быстро расти и подвергаться дегенерации во время беременности- последняя проявляется сильной болью и перитонеальными симптомами. Несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) повышает вероятность преждевременных родов. Патология матки, приводящая к неудовлетворительным акушерским исходам, часто требует хирургической коррекции после родоразрешения.

Возраст матери. На подростковый возраст приходится 13% всех беременностей и повышенная частота преэклампсии. Одной из причин является то, что подростки пренебрегают пренатальным наблюдением, нередко курят и часто болеют ИЗППП.

У женщин >35 лет более высока частота преэклампсии, гестационного диабета, аномалий родовой деятельности, отслойки и предлежания плаценты, мертворождения. У этих женщин также более вероятны хронические заболевания до беременности (гипертензия, диабет). Ввиду того, что риск хромосомных аномалий плода растет с возрастом матери, следует проводить генетическое тестирование.

Масса тела матери. Считается, что беременные, чей ИМТ до беременности был <19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Видео: Рабочий визит Министра здравоохранения РФ В И Скворцовой в Омск посещение перинатального центра 5 0

Беременные с ИМТ >29,0 кг/м2 до беременности считаются имеющими избыточную массу тела, что повышает вероятность гипертензии, диабета, перенашивания, макросомии плода и кесарева сечения.

Рост матери. У женщин низкого роста (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.

Воздействие тератогенов. Тератогены включают инфекции, лекарства и физические агенты. Пороки развития наиболее вероятны, если воздействие произошло между 2 и 8 нед после зачатия, когда происходит органогенез плода. Возможны и другие неблагоприятные исходы беременности. Беременные, подвергшиеся воздействию тератогенов, должны быть проконсультированы на предмет рисков и направлены на тщательное УЗИ для выявления пороков.

Потенциально тератогенными являются такие распространенные вещества, как алкоголь, табак, кокаин и некоторые лекарства.

Алкоголь является наиболее часто употребимым тератогеном. Регулярное употребление алкоголя снижает массу плода на 1-1,3 кг. Ежедневное употребление в дозе, даже столь низкой, как 45 мл чистого алкоголя, может привести к развитию алкогольного синдрома плода. Это ведущая причина умственной недостаточности, а также возможной гибели новорожденного.

Употребление кокаина сопряжено с непрямыми рисками для новорожденного. Также оно напрямую вызывает вазоконстрикцию и гипоксию у плода. Неоднократное употребление вызывает риск самопроизвольного выкидыша, мертворождение и врожденные пороки (ЦНС, системы мочевыделения, скелета).

Видео: JiVi.pro - Спирулина

Предшествующее мертворождение. Причины мертворождения могут быть связаны с матерью, плацентой или плодом. Рекомендована оценка состояния плода.

Преждевременные роды в анамнезе повышают риск последующих преждевременных родов- если масса новорожденного при предыдущих родах составляла <1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Мониторинг включает:

УЗИ с оценкой формы и размеров шейки матки в 16-18 нед;
исследование сократительной активности матки;
тесты на бактериальный вагиноз;
измерение уровня фибронектина плода.

Женщинам с преждевременными родами в анамнезе или с укорочением шейки матки (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Рождение при предшествующих родах ребенка с генетическим или врожденным заболеванием. Большинство врожденных пороков имеет мультифакториальный генез- риск рождения плода с пороками составляет <1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Многоводие и маловодие. Многоводие может привести к дыхательной недостаточности у матери.

Маловодие обычно сопровождает врожденные пороки системы мочевыделения и выраженную задержку роста плода (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Многоводие и маловодие предполагают, если размеры матки не соответствуют гестационному сроку, а также могут быть случайно выявлены при УЗИ.

Предшествующие родовые травмы. Большинство случаев церебрального паралича и отставания в развитии вызваны факторами, не связанными с родовой травмой.

Травмы, такие как повреждение плечевого сплетения, могут быть вызваны такими процедурами, как наложение щипцов или вакуум-экстракция, а также неправильными положениями плода. Ранее перенесенная дистония плечиков может быть фактором риска последующей дистонии. Следует изучить историю предшествующих родов на предмет потенциально предотвратимых рисков (например, макросомии, оперативных родов).