Роды с преждевременным отхождением околоплодных вод

В этом случае интенсивная родовая деятельность начинается примерно через 5—6 часов после отхождения вод. Если организм роженицы не успел в достаточной степени подготовиться, то раннее излитие околоплодной жидкости может привести к тяжелым осложнениям, таким как гипоксия плода, выпадение мелких частей тела при открытии шейки матки, воспалительные заболевания при наличии у женщины половых инфекций, а также повышается риск развития внутричерепных травм плода. Поведение акушера при родах с преждевременным отходом околоплодной жидкости во многом зависит от степени подготовленности организма женщины. Если шейка матки раскрыта недостаточно, а родовые схватки отсутствуют или слабо выражены, то роженице как можно быстрее внутривенно вводят эстрогены (препараты, содержащие женские половые гормоны), глюкозу, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, тиамин для улучшения кровообращения и увеличения доступа кислорода к плоду. Если родовые схватки не возникают на протяжении первых 6 ч после отхождения околоплодных вод, то проводят медикаментозную стимуляцию мышц матки. При отсутствии положительного эффекта от проведенных мероприятий и отсутствии родовой деятельности более чем через 10 ч после излитая вод, роженице вводят антибактериальные препараты для профилактики внутриутробного инфицирования плода. Однако такие случаи бывают очень редко и заканчиваются оперативным вмешательством. При появлении регулярной родовой деятельности акушер должен внимательно следить за состоянием плода, более часто регистрировать сердечную деятельность и при рождении головки плода сразу провести дополнительную подачу кислорода ребенку через специальную кислородную маску. Роды при позднем разрыве околоплодных оболочек обычно носят затяжной характер. Чаще всего возникают при небольшом количестве околоплодной жидкости, окружающей предлежащую часть плода, слишком прочной оболочке плода, что обусловлено генетическими факторами. При таких родах ребенок будет очень медленно продвигаться по родовым путям, схватки будут носить сильно выраженную болевую чувствительность, а также могут возникнуть кровянистые выделения из родовых путей. Самым опасным осложнением при позднем разрыве плодных оболочек является преждевременная отслойка плаценты и последующее развитие маточного кровотечения, а также при этом возникает угроза для жизни плода, так как при отслойке плаценты резко уменьшится доступ кислорода к плоду. Для определения состояния плодных оболочек акушер проводит ручное влагалищное обследование, а также использует специальные гинекологические зеркала. При слишком плотной и эластичной оболочке плодный пузырь будет выпирать из полоста матки. Для продолжения нормально протекающих родов акушер осторожно вскрывает плодный пузырь с помощью специального инструмента. После этого роды протекают достаточно быстро и завершаются успешным рождением ребенка. Роды при большом количестве околоплодной жидкости в большинстве случаев сопровождаются слабой родовой деятельностью, которая возникает из-за сильного натяжения мышц матки. В такой ситуации акушер постоянно наблюдает за степенью открытия шейки матки, а после увеличения ее просвета на 3—4 см осторожно сбоку вскрывает околоплодный пузырь. Также есть опасность получения осложнений, таких как гипоксия плода и преждевременная отслойка плаценты из-за быстрого отхода околоплодной жидкости. Если после этого сила родовой деятельности не возрастает, то производят ее стимуляцию при помощи лекарственных средств. Также роженице вводят препараты, предупреждающее развитие послеродового кровотечения (окситоцин). Роды при небольшом количестве околоплодной жидкости характеризуются затяжным течением. Возникающие при родах схватки носят ярко выраженную болевую чувствительность и незначительную сократительную активность, что значительно замедляет течение родов и приводит к развитию кровотечений и недостаточному доступу кислорода к плоду. В этом случае акушер-гинеколог проводит дополнительное обезболивание роженице, вскрывает плодный пузырь и вводит стимулирующие препараты для более быстрого течения родов.

Роды у женщины с Рубцовыми изменениями на половых органах часто сопровождаются осложнениями. При расположении рубцов или перегородок после предыдущих родов в области промежности может задерживаться прорезывание головки плода, так как из-за них снижается способность мышц к растяжению при рождении ребенка. Наличие таких изменений акушер может выявить при осмотре влагалища или пальцевом обследовании. При этом для продолжения нормальных родов потребуется рассечение перегородки или рубца. Если это произвести невозможно, например, при резком сужении влагалища, выполняют операцию кесарево сечение. Также из-за Рубцовых изменений или после повреждений нервных окончаний и мышц, расположенных в области шейки матки, после предыдущих родов может возникнуть ее спазм. При этом, проводя влагалищное обследование, акушер определяет, что шейка матки более плотная и неэластичная, а при ее максимальном раскрытии ширина маточного зева не превышает 4—6 см. При этом, как правило, наблюдается слабая родовая деятельность, сопровождающаяся более высокой болевой чувствительностью. В таком состоянии головка плода будет плотно удерживаться шейкой матки, что значительно затруднит и замедлит течение родов. В такой ситуации роженице вводят спазмолитические препараты (папаверин), а при отсутствии от них нужного эффекта акушер проводит пальцевое расширение шейки матки. В крайних случаях возможно выполнение небольшой операции по рассечению краев шейки матки. Для этого ткани рассекают в четырех местах в боковых направлениях на глубину до 2 см. После этого головка ребенка будет рождаться без затруднений, а после выхода последа на места разрезов накладывают швы. Возможно такое осложнение, как плотное соединение плодного пузыря с частью тканей наружного маточного зева. При этом акушер должен провести пальцевое или с помощью маточного зонда расширение маточного зева и отслойку плодных оболочек. При наличии опухолевых образований во влагалище и матке роды могут сопровождаться кровотечением, в большинстве случаев они имеют затяжной характер, несмотря на интенсивную родовую деятельность. Если .опухолевых узлов много и они большие, то их удаляют после родов. В случае родов при расположении опухолевых узлов наяичниках может произойти перекручивание ножки опухоли, что можно исправить лишь с помощью хирургического вмешательства.

При преждевременном разрыве плодных оболочек до начала родовой деятельности следует помнить о двух основных осложнениях:

Видео: МОИ РОДЫ В ИЗРАИЛЕ. Кесарево сечение и Кадры из госпиталя

• очень высока вероятность хориоамнионита, и, по крайней мере в некоторых случаях, причиной излития вод является внутриутробное инфицирование. В этих обстоятельствах необходимо принять решение о применении консервативной тактики. Наши возможности в плане диагностики хориоамнионита ограниченны, но тщательное наблюдение за температурой матери, определение количества лейкоцитов и специфичных маркеров, таких как С-реактивный белок, могут в этом помочь;
• ко второму осложнению относится начало родовой деятельности, несмотря на предпринимаемые меры по пролонгированию беременности. Если развивается родовая деятельность, использование токолитиков будет безуспешным и клинически неоправданным.

Диагностика

Подтекание околоплодных вод из влагалища может быть очевидным, но его вполне можно спутать с недержанием мочи. Осмотр в зеркалах подтвердит наличие околоплодных вод во влагалище, и это исследование необходимо дополнить различными тестами, наиболее простым и специфичным среди которых является феномен арборизации. При УЗИ можно выявить маловодие, но следует помнить, что оно может быть вызвано не только излитием или подтеканием вод. Напротив, оцениваемый как нормальный объем амниотической жидкости не исключает разрыва плодного пузыря.

Тактика ведения

В некоторых случаях оптимальным будет родоразрешение. Родовозбуждение проводят окситоцином, кроме тех ситуаций, когда необходимо кесарево сечение.

Главным показанием к родовозбуждению является убедительное доказательство наличия хориоамнионита, в этом случае также стоит провести соответствующую антибактериальную терапию. На сроке гестации меньше 34 нед. следует назначить кортикостероиды.

Если консервативная тактика в конкретном случае кажется целесообразной, необходимо осуществлять тщательное наблюдение за признаками инфекции. При этом важно понимать, особенно в случае излития вод в ранние сроки беременности, что существует высокий риск нарушения развития легких плода и деформации конечностей в связи с их сдавленней («фетальный краш-синдром»). Наша точка зрения такова, что начиная со срока гестации 35 нед. продолжение токолитической терапии не дает значительных преимуществ, поэтому следует начинать родовозбуждение.

Применение антибактериальных препаратов в терапии угрозы преждевременных родов и в целях улучшения их исходов оказалось неубедительным, но единственная клиническая ситуация, при которой были видны явные преимущества, — преждевременное излитие вод при недоношенной беременности.