Роды при нарушении сократительной деятельности мышц матки

Интенсивность сокращений определяется по тоническому напряжению и возбудимости матки. Состояние, при котором повышается тонус матки, определяет ее готовность к родам. Однако это состояние может меняться под действием внешних факторов: от стрессовых ситуаций, травм и других воздействий. Оптимальный тонус при родах составляет 8—10 мм рт. ст, если он меньше этих значений, то матка находится в гипотонусе, т. е. мышечные сокращения матки недостаточны для рождения ребенка, если он выше, то матка находится в состоянии гипертонуса, что тоже не очень хорошо, так как роды могут из-за этого проходить очень стремительно и возможно появление травм у ребенка и разрывов половых органов у роженицы. При оценке интенсивности родовой деятельности определяют тоническое напряжение мышц матки, силу маточных сокращений, время схваток, длительность промежутков между ними, а также ритм и частоту. Нарушения маточных сокращений могут наблюдаться как на всей поверхности матки, так и на отдельных ее участках. Различают следующие нарушения: слабость мышечных напряжений на протяжении всех периодов родов, первичную и вторичную слабость при потугах, чрезмерно сильную родовую активность всех отделов матки и повышенный тонус мышц в области нижней части матки, при этом схватки носят судорожный характер. Слабость родовой деятельности у женщин, как правило, варьирует в пределах 5—10%. При этом возникающие схватки очень слабые и непродолжительные, с большими интервалами между сокращениями, что значительно замедляет раскрытие шейки матки и рождение ребенка. В большинстве случаев встречается первичная слабость родовой деятельности, которую можно определить при влагалищном обследовании и при постоянном наблюдении акушером с помощью компьютерной диагностики. При этом показания будут сниматься в течение нескольких часов, что затем позволит установить пониженный тонус мышц матки, малую частоту и интенсивность сокращений (1 схватка на протяжении 10 мин). Появление первичной родовой слабости регистрируется, как правило, еще на первом этапе родов в момент раскрытия шейки матки и наблюдается до полного завершения родов. Чаще всего возникновению слабости родовой деятельности содействуют нарушения в менструальном цикле, воспалительные заболевания внутренних половых органов, нервное перенапряжение, ранее перенесенные многочисленные роды и аборты, опухолевые процессы в матке. Наблюдается слабость родовой деятельности также при больших размерах плода, слишком большом или малом количестве околоплодной жидкости, недоразвитии или нарушениях во внутреннем строении половых органов и при первой беременности у женщин старше 30 лет. Процесс родов будет иметь затяжной характер, несмотря на преждевременное отхождение околоплодной жидкости. При этом наиболее частым осложнением является инфицирование родовых путей и возникновение кислородного голодания плода, а также маточные кровотечения. В течение родов частота схваток может незначительно возрастать, но сами они будут оставаться слабыми. При обследовании роженицы и выявлении слабости родовой деятельности проводят стимуляцию сокращений мышц матки с помощью лекарственных препаратов. Следует также помнить, что во время подготовительного периода родов могут также возникать болезненные регулярные схватки, которые не вызывают раскрытия шейки матки и появляются при повышенном мышечном тонусе матки. Отличить от них родовую слабость можно с помощью специальных приборов или просмотреть на мониторе. После того как шейка матки полностью раскрывается и плод стал продвигаться по родовым путям женщины, может возникнуть вторичная слабость при потугах. Ее появление может быть связано с теми же причинами, а также с переутомлением при интенсивных схватках в начале родов. Факторами риска для возникновения вторичной родовой слабости являются: большой объем предлежащей части плода, узкий таз, сужения родовых путей из-за наличия в них рубцов или опухолевых образований, преждевременное отхождение околоплодных вод, а также передозировка обезболивающих препаратов. Процесс родов при этом будет значительно замедляться, а интенсивность и частота мышечных сокращений матки постепенно уменьшаться вплоть до полного прекращения. Замедление течения родов может привести к кислородному голоданию плода, нарушению кровообращения в головном мозге, сдавлению мягких тканей плода, ущемлению органов мочевыделительной системы, части прямой кишки и влагалища, в результате чего в тканях органов нарушается кровообращение и перестает поступать необходимое количество кислорода, что способствует формированию свищей. В период рождения последа могут возникать маточные кровотечения. Слабость потуг может возникать при излишней массе тела, грыже в области живота, поражениях центральной нервной системы при инфекционных заболеваниях и травмах, дряблости мышц передней брюшной стенки после предыдущих родов, сильных болевых ощущениях, наполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Если во время родов появляется как первичная, так и вторичная слабость родовой деятельности, необходимо устранить ее причину. При частичном открытии шейки матки на 5—6 см проводится инструментальное вскрытие плодных оболочек. Если у роженицы до этого момента наблюдались интенсивные схватки с выраженными болевыми ощущениями и нет причин для быстрого завершения родов, то ей дают немного времени для отдыха и проводят управляемый наркоз под контролем анестезиолога. Сначала вводят 2%-ный раствор промедола или 2,5%-ный раствор пипольфена внутримышечно для снятия напряжения. Затем внутривенно вводят 20%-ный раствор оксибутирата натрия или 2,5%-ный раствор предиона, под их действием роженица погружается в состояние сна, при котором мышечные сокращения матки продолжаются. При определении родовой слабости в начале родов роженице разрешается ходить по предродовой комнате, посещать санузел, принимать душ. В это время ей категорически запрещен прием пищи и большое количество жидкости. Для поддержания кислородного насыщения плода роженице внутривенно вводят аскорбиновую кислоту, тиамин, глюкозу, глюконат кальция. Для повышения маточного тонуса и интенсивности схваток используют для внутримышечного введения препараты, содержащие женские половые гормоны (синестрол), или непосредственно делают инъекцию в ткани шейки матки. Также для повышения родовой деятельности часто используют внутривенное введение окситоцина. Возможно использование таблеток дезаминоокситоцина, которые помещают на слизистую оболочку щеки, после развития родовой активности ее извлекают, а ротовую полость полоскают водой. При полном растворении таблетки и отсутствии эффекта через 30 мин закладку лекарства можно повторить до четырех раз. В последнее время широко применяются препараты для внутривенного вливания динопрост и динопростон, в сочетании с 5%-ной глюкозой. Использование внутривенных капельных препаратов позволяет регулировать количество вводимого вещества и установить его оптимальную дозу для каждой роженицы. Наряду с растворами этих препаратов существуют их таблетированные формы. Положительный и достаточно быстрый эффект дает прием 1 —2 таблеток динопростона. Также таблетки можно закладывать непосредственно во влагалище около шейки матки. Совместное введение окситоцина и динопроста в 5%-ном растворе глюкозы усиливает их действие, обеспечивая тем самым максимальный эффект. Однако следует помнить, что излишнее количество мышечных стимуляторов в организме роженицы может привести к нарушениям в маточном кровообращении, судорожным схваткам. Если стимуляция с помощью лекарственных средств не обеспечивает необходимой маточной активности, то встает вопрос об оперативном вмешательстве. При появлении регулярных схваток и расширении просвета шейки матки на 4 см и более акушер проводит дополнительное обезболивание 2%-ным раствором промедола и спазмолитическими препаратами для снятия напряжения — 2%-ным раствором но-шпы в сочетаний с дополнительной подачей кислорода через маску. Затянувшийся период выхода плода из родовых путей помогают завершить с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстракции. В редких случаях возможно проведение акушером пальцевого расширения родовых путей или применение бинта Вербова, который представляет собой плотную ткань для сдавливания живота при потугах. В большинстве случаев проведение данных манипуляций дает положительный эффект. При невозможности проведения данных мероприятий или отсутствии положительного результата акушер прибегает к оперативному завершению родов. При повышенном тонусе мышц матки более 12 мм рт. ст., как правило, возникают сильные, повторяющиеся через каждые 2 мин и чаще схватки. Такие интенсивные маточные сокращения способствуют очень быстрому рождению ребенка, в большинстве случаев за 1—3 ч. Чаше всего чрезмерно активная родовая деятельность наблюдается у женщин с высокой нервной возбудимостью при нарушении уровня половых гормонов, при заболеваниях щитовидной железы, стрессовых ситуациях. Активная родовая деятельность возникает внезапно и характеризуется частыми болезненными схватками, которые в короткий промежуток времени полностью раскрывают шейку матки. У рожавших ранее женщин роды могут проходить столь стремительно, что можно не успеть добраться до родильного дома. После отхождения околоплодной жидкости наблюдаются сильные потуги, в ряде случаев ребенок может появиться на свет уже после второй интенсивной потуги, а послед — после третьей. Однако следует помнить, что такое быстрое рождение сопровождается нарушениями в кровообращении между роженицей и плодом, в результате чего уменьшается доступ кислорода к ребенку. Также при слишком быстром рождении головка плода не может изменять своего положения при проходе по родовым путям и в большинстве случаев сильно травмируется. Из-за сильного сдавления головки костями малого таза роженицы могут образоваться гематомы (подкожные скопления крови в результате разрыва сосудов) и произойти кровоизлияние в головной мозг, что несет непосредственную угрозу жизни ребенка. При быстром прохождении ребенка по родовому каналу может произойти разрыв шейки матки, влагалища и области промежности. Нарастающая в это время сила маточных сокращений способствует преждевременной отслойке плаценты и развитию маточного кровотечения. В большинстве случаев стремительные роды осложняются послеродовыми заболеваниями в связи с наличием травм. Определить чрезмерную мышечную активность можно при осмотре роженицы с помощью гинекологических зеркал, пальцевого обследования и регистрации схваток с помощью специальных устройств. При поступлении в родильное отделение роженицу укладывают на ту сторону, где не - прощупывается спинка плода, и дают наркоз через маску для снижения нервной возбудимости и мышечной активности. В настоящее время довольно часто используют внутривенное введение препаратов для снижения маточного тонуса — партусистен, ритодрин. Рождение ребенка проводят в положении роженицы лежа на боку, а после него очень тщательно наблюдают за состоянием женщины и осматривают для устранения разрывов, если такие имеются. При родах, наступивших вне лечебного учреждения, по прибытии в него женщине и ребенку вводят необходимые дозы противостолбнячной сыворотки, ребенка переводят в послеродовую палату, где проводят необходимые процедуры, а женщине обрабатывают половые органы антисептическим раствором и проводят ручное влагалищное обследование. Примерно у 15% рожениц встречается нарушение сократительной деятельности отдельных участков матки. Может наблюдаться в любой ее части, как сверху, так и снизу. Факторами, влияющими на появление данных отклонений, могут быть: врожденные нарушения в строении внутренних половых органов, повреждение нервных стволов, отвечающих за проведение нервного импульса от матки, воспалительные заболевания, опухолевые процессы. Все эти причины могут в разной степени влиять на сокращение отдельных участков мышц в матке и как уменьшать их активность, так и увеличивать. В результате различной интенсивности сокращений в матке могут появиться болезненность в области поясницы, преждевременное отхождение околоплодной жидкости, остановка раскрытия шейки матки, нарушение мочеиспускания и замедление течения родов, вплоть до их полной остановки. При обследовании акушер определит участки уплотнений, остановку в раскрытии шейки матки, подвижность предлежащей части плода. Такое состояние после родов опасно нарушением отслойки плаценты, в результате чего некоторая ее часть может задерживаться в матке и вызывать сильное кровотечение. Нарушения мышечной активности в разных участках матки можно заподозрить при затянувшихся родах, по данным компьютерной диагностики и изменениям в частоте и интенсивности схваток. При наличии у беременной женщины предрасполагаюших факторов проводят психологическую подготовку к родам, что снижает риск появления нарушений в сократительной деятельности матки. Во время родов роженице вводят успокаивающие и обезболивающие препараты, возможны подача наркоза или проведение электроанальгезии, которая нормализует родовую активность и ускорит процесс раскрытия маточного зева. При повышенной активности мышц нижнего отдела матки происходит ее частое сокращение в этом месте, что значительно замедляет раскрытие маточного зева. Сокращения максимально сильные внизу матки, а наверху, в дне матки, они минимальны и неспособны продвигать ребенка по родовым путям. Несмотря на наличие активной родовой деятельности, раскрытие шейки матки не наступает, лишь происходит ранний прорыв оболочек плода и отхождение околоплодной жидкости. В большинстве случаев после этого развивается вторичная родовая слабость, которая приводит к кислородному голоданию плода и отсутствию потуг. При таком состоянии акушер проводит необходимое обезболивание и стимуляцию гормональными препаратами. Исключаются стимуляции окситоцином и пальцевое расширение просвета матки. Также в редких случаях наблюдается повышенная активность всех мышц матки, при которой схватки носят судорожный характер. Такие схватки следуют друг за другом без промежутков расслаблений, приводя матку в состояние чрезмерного напряжения и сжатия. При этом схватки прекращаются, а матка остается в сжатом состоянии некоторое время, что неблагоприятно сказывается на состоянии плода. Также может произойти сжатие внутреннего маточного зева, что приведет к остановке родов. При пальцевом обследовании он определяется в виде плотного кольца в нижней части матки, которое не расслабляется в промежутках между схватками. Мышечные сокращения по мере нарастания вызывают сильные болевые ощущения не только в области поясницы, но и в самом животе. Чаще всего они сопровождаются частыми позывами к мочеиспусканию. Во время таких схваток сильно страдает плод, на пике схватки его сердцебиение, как правило, не прослушивается. Мероприятия акушера при спазме матки направлены на устранение причины. После снижения маточного тонуса родовая активность приходит в норму и возможно проведение родов через естественные родовые пути. После рождения ребенка в этом случае рекомендуется ручное отделение последа от стенок матки и тщательный осмотр ее полости, так как возможно появление разрывов. Течение родов при гипертонической болезни (повышенном артериальном давлении) в большинстве случаев может осложняться развитием маточного кровотечения и кровоизлиянием в головной мозг или сетчатку глазного яблока. Во время родов роженице должна быть максимально обеспечена психологическая поддержка, устранены лишние раздражители. Проводят соответствующее обезболивание в сочетании с препаратами, снижающими кровяное давление. В большинстве случаев используют эуфиллин, дибазол. При повышении артериального давления во время родов акушер старается как можно быстрее их завершить, иногда используя ручные методы для извлечения плода или акушерские щипцы. При угрозе кровоизлияния в головной мозг переходят к оперативному завершению родов. Роды, протекающие при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст., чаще всего осложняются слабостью родовой деятельности. Для ее устранения используют лекарственную стимуляцию. Роды у женщины с сахарным диабетом вызывают на сроке 37—38 недель беременности, так как из-за эндокринных нарушений размеры плода обычно большие и он страдает от кислородного голодания. Также часто встречается поражение почек у женщины при сахарном диабете и большом количестве околоплодной жидкости в полости матки, что приводит к слабости родовой деятельности. Во время родов женщине постоянно контролируют уровень сахара в крови и моче, а при необходимости вводят инсулин. В большинстве случаев при удовлетворительном состоянии роженицы и плода акушер проводит естественные роды. При появлении угрозы для жизни роженицы или плода выполняют кесарево сечение. При анемии (малокровии) во время родов необходимо более тщательно следить за состоянием плода, его сердцебиением, так как возможно кислородное голодание. Во время родов роженице постоянно подают кислород через маску. Важно помнить, что возможное послеродовое кровотечение может нанести существенный вред роженице. Для его профилактики вводят окситоцин, а после родов проводят заместительное вливание препаратов крови.
Наиболее часто возникающим осложнением во время родов является кровотечение. Причинами кровотечения могут быть сопутствующие заболевания крови роженицы: снижение количества тромбоцитов в крови, болезнь Виллебранда, снижение уровня гемоглобина, нарушения в процессе свертывания крови, а также заболевания печени, гестозы во второй половине беременности, излишние акушерские вмешательства, преждевременная отслойка плаценты, родовой травматизм. В большинстве случаев кровотечение возникает в период рождения плода и последа. Однако не исключается возможность его возникновения на ранних этапах родов. Естественная кровопотеря при родах через естественные родовые пути в среднем составляет 0,5% от веса роженицы. Потеря крови свыше 0,6% от массы тела и более представляет угрозу для здоровья женщины. Кровотечение, развивающееся в период рождения плода, чаше всего возникает из-за снижения маточного тонуса или его полного отсутствия, что бывает при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов, рубцах на матке, после абортов. Способствующими факторами для такого кровотечения являются крупный плод, большое количество околоплодной жидкости, недостаток половых гормонов, вырабатываемых в процессе родов, затянувшиеся роды. Кровотечение в зависимости от нарушений маточного тонуса может быть разной интенсивности. При полном его отсутствии кровотечение возникает внезапно, кровь вытекает в больших объемах, что приводит к быстрому нарастанию признаков шока: понижается артериальное давление, пульс становится слабым, кожные покровы становятся бледными, выступает холодный липкий пот. Такое кровотечение трудно устранить с помощью лекарственных средств, повышающих маточный тонус. В этом случае акушер проводит мероприятия, направленные на повышение давления и восполнение потерянной крови. При частичном кратковременном нарушении маточного тонуса кровотечение может возникать в промежутках расслабления матки. Кровь при этом истекает малыми порциями. Такой вариант маточного кровотечения не оказывает большого влияния на состояние роженицы и легко поддается воздействию лекарственных препаратов. В период рождения последа причинами кровотечения являются нарушения в процессе отслойки плаценты от стенок матки. Связано это с перенесенными воспалительными заболеваниями, абортами. Истечение крови отмечается при частичной отслойке плотно прикрепленной плаценты. При этом на стенках матки остаются сросшиеся с ней кусочки плаценты, а на освободившихся участках после отделившейся от них плотно прилегающей плаценты возникает кровотечение из-за травмирования слизистой оболочки матки. Также в редких случаях наблюдается полное сращение плаценты со стенками матки. При любом варианте плотного прикрепления плаценты акушер не обнаружит признаков ее нормального отделения. В случае появления кровотечения в период рождения последа акушер проводит тщательный осмотр внутренних половых органов с помощью гинекологических зеркал для исключения их травм (разрывов). При возникновении кровотечения, когда рождение последа затягивается, или при задержке небольших частей плаценты в полости матки акушер под анестезией проводит ручное удаление последа. В большинстве случаев возникающее в родах кровотечение легко поддается устранению с помощью лекарственных препаратов. Еще в 1986 г. Всесоюзным научным обществом акушеров-гинекологов была принята инструкция по мероприятиям, проводимым во время родов для профилактики кровотечения. Для этого во время прорезывания головки женщине вводят 0,02%-ный метилэргометрин в мышцу, а при затяжном течении последового периода внутривенно вводят окситоцин с 40%-ной глюкозой. При выявлении у беременной женщины заболеваний крови, которые могут привести к развитию кровотечения во время родов, ей необходимо провести предварительное лечение. С этой целью можно использовать лечение травами. Наиболее эффективны настойки крапивы и тысячелистника. Также с ними совмещают такие лекарственные препараты, как АТФ, окись магния и аскорбиновую кислоту. Во время родов вводится дицинон, токоферол ацетат, реополиглюкин и гепарин (под контролем показателей его уровня в крови). При значительной степени анемии во время родов вводят препараты железа и фолиевой кислоты. В раннем послеродовом периоде женщине максимально восполняют объем потерянной крови путем вливания специальных крове-замещающих препаратов. При разрыве кровеносных сосудов в матке акушер накладывает на них лигатурные швы. Самым современным методом остановки кровотечения во время родов является наложение на поврежденные сосуды специальной мази, которая со временем рассасывается, а нормальное кровообращение восстанавливается.