Физиологичные роды. Приемы Леопольда.

В процессе дородового наблюдения беременную следует проинструктировать о правилах поведения в случае начала родов. Пациентка должна сразу же обращаться в родовспомогательное учреждение в любой из ниже перечисленных ситуаций: а) повторение схваток не реже, чем через 5 минут в течение часа- б) внезапное появление водянистых выделений из влагалища (что может быть результатом разрыва плодных оболочек)- в) появление значительных кровянистых выделений- г) значительное ослабление шевелений плода.

Во время первичного осмотра в родильном стационаре врач-акушер должен внимательно ознакомиться с данными дородового наблюдения.
Ему необходимо знать, как протекала беременность до настоящего момента, каков ее точный срок и каковы результаты предыдущих лабораторных исследований. Подробная беседа с пациенткой поможет определить характер схваток, возможность спонтанного разрыва плодного пузыря или кровотечения, признаки угрожающего состояния самой беременной или плода. Затем выполняется целенаправленное объективное обследование, в которое входят наружное и комбинированное акушерское исследование. Происходящие во время обследования схватки ощущаются и оцениваются специалистом на предмет их силы и частоты.

Сразу после окончания схваток следует выслушивать сердечные тоны плода, чтобы уловить возможную брадикардию.
Для наружного акушерского обследования рекомендуется использовать приемы Леопольда. Это приемы пальпации плода через переднюю брюшную стенку, которые позволяют определить положение, предлежание и позицию плода. Положение плода характеризует взаимоотношение продольных осей туловища плода и туловища матери. В 99% случаев плод располагается продольно, т. е. направления осей совпадают. В остальных случаях имеет место поперечное (чаще) или косое (оси находятся под углом 45°) положение. Косое положение с началом родовой деятельности переходит либо в продольное, либо в поперечное.

Предлежание — это характеристика наиболее низко расположенной части плода, которая будет первой продвигаться по родовому каналу. При продольном положении предлежащей частью может быть головка (как правило) или ягодицы плода. Являясь предлежащей частью, головка находится в согнутом положении, с прижатым к груди подбородком. При этом самой низкой точкой головки будет затылок или макушка. Позиция отражает отношение плода к сторонам материнского таза. Головка плода может в той или иной степени быть отклоненной к крестцу или к лону, что будет обозначаться, соответственно, как передний или задний асинклитизм.

Четыре приема Леопольда состоят в следующем:
1-й прием Леопольда. Определение части плода, находящейся в дне матки. При продольном положении это может быть либо головка, либо тазовый конец плода. Ягодицы имеют более крупные размеры и менее четкие контуры, головка более круглая и плотная- она баллотирует, в то время как тазовая часть смещается вместе с туловищем плода.

2-й прием Леопольда. Определение положения мелких частей плода путем пальпации боковых поверностей матки. Одна рука акушера лежит неподвижно, фиксируя плод, а другая пальпирует либо плотную протяженную поверхность спинки, либо мелкие подвижные части (ножки и ручки).

3-й прием Леопольда. Определение степени опущения предлежащей части. Производят смещение предлежащей части из стороны в сторону — головка смещается независимо от туловища (баллотирует)- ягодицы смещаются вместе с туловищем. Затрудненное смещение предлежащей части свидетельствует о ее фиксации во входе в малый таз.

Видео: Приемы Леопольда-Левицкого

4-й прием Леопольда. Определение краниального выступа головки. При выполнении этого приема врач располагается лицом в сторону ног роженицы. Определяется достигаемость нижнего полюса головки. Пока краниальный выступ легко прощупывается, — нижний полюс головки находится выше нулевой позиции.

Видео техники приемов Леопольда

Пальпируя матку во время наружного акушерского обследования, врач ощущает ее сокращения и оценивает их силу. В момент истинной родовой схватки стенка матки становится настолько плотной, что почти не поддается пальцам даже при значительном усилии. Напротив, при схватках Брекстон—Гикса матка кажется достаточно эластичной.

Влагалищное исследование проводится в асептических условиях. При наличии значительных кровянистых выделений оно должно выполняться с особой осторожностью, поскольку источником кровотечения может быть предлежащая плацента. Если есть сомнения, произошел разрыв плодных оболочек или нет, — перед пальцевым исследованием шейку матки следует осмотреть в зеркалах в стерильных условиях. Осмотр в зеркалах также помогает уточнить источник кровотечения.

При пальцевом влагалищном исследовании определяется степень укорочения шейки матки, которая выражается в процентах. Например, если шейка укорочена наполовину от своей первоначальной длины в 2 см, то степень укорочения равна 50%- если сглажена полностью — 100%. Одновременно оценивается консистенция (плотная или мягкая) шейки матки. Несглаженная, но мягкая шейка скорее начнет изменяться под действием схваток, чем плотная. До того, как произошло полное сглаживание шейки, можно оценить ее положение относительно стенок влагалища, т. е. переднее, заднее или срединное. При переднем положении шейки ее созревание обычно происходит быстрее, чем при заднем. Еще одной характеристикой состояния шейки матки является ее раскрытие, которое определяется пальпаторно и выражается в сантиметрах.

Степень вставления предлежащей части плода в малый таз оценивают по ее отношению к линии, соединяющей седалищные ости. Как только предлежащая часть достигает этой линии, говорят о степени вставления «0». Если предлежающая часть находится на 1 см выше седалищных остей -— говорят о степени вставления «—1», если на 2 см ниже — «+2». Клиническое значение степени вставления «0» заключается в том, что головка своим наибольшим (бипариетальным) размером вошла в малый таз.

Если обнаруживается, что у пациентки нет активных родов (раскрытие шейки менее 3—4 см) и отсутствуют отягощающие факторы (акушерские и экстрагенитальные), беременную можно отпустить домой до начала истинных родов. Иногда при первичном осмотре врач-акушер не может однозначно оценить ситуацию. В таких случаях можно повторить осмотр через час. Если факт начала родов установлен точно, роженица помещается в специализированный родильный блок и начинается активное наблюдение за развитием родовой деятельности.

Источник: http://meduniver.com