Обследование беременных с подозрением на преждевременные роды. Ведение преждевременных родов.

Если у пациентки обнаруживаются симптомы угрожающих преждевременных родов, — она должна быть обследована немедленно. С помощью наружного электронного мониторинга плода можно определить частоту и продолжительность маточных сокращений. Интенсивность сокращений при данном способе контроля определяется плохо, но этот недостаток можно компенсировать трансабдоминальной пальпацией матки, проводимой опытным персоналом. Состояние шейки матки определяется или путем осмотра в зеркалах, или осторожным пальцевым исследованием. При последующих осмотрах оцениваются возможные изменения степени сглаженности и раскрытия шейки матки, что позволяет судить о степени угрозы самих преждевременных родов и эффективности проводимой терапии. Даже небольшие изменения имеют большое клиническое значение.
Целесообразно проведение исследования одним специалистом, что, к сожалению, не всегда возможно.

Поскольку инфекции мочевыделительной системы способствуют появлению маточных сокращений, следует регулярно производить общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Во время осмотра в зеркалах следует взять содержимое цервикального канала для посева и выявления стрептококков группы В, а при наличии соответствующих данных анамнеза и клинических признаков, — то и хламидий, и гонококков. В ряде случаев хламидийная инфекция способствует развитию преждевременных родов. Еще одним инфекционным фактором преждевременного ДРПО и последующих преждевременных родов является бактериальный вагиноз, для диагностики которого используется микроскопия нативных «сырых» мазков.

Ультразвуковое исследование позволяет определить гестационный возраст плода, оценить объем амниотической жидкости (спонтанный разрыв плодных оболочек и потеря околоплодной жидкости могут быть нераспознаны пациенткой и вызвать начало преждевременных родов), установить положение и предлежание плода и локализацию плаценты. Также могут быть выявлены врожденные аномалии плода. Предлежание плаценты и ее преждевременная отслойка также могут вызывать появление преждевременных маточных сокращений, поэтому следует контролировать возможность появления кровянистых выделений.

Так как наличие инфекции в амниотической полости (скрытое или проявляющееся клинически) может быть причиной преждевременных родов, можно выполнить амнио-центез. Присутствие в амниотической жидкости бактерий может стать причиной не только преждевременных родов, но и последующего послеродового воспаления, плохо поддающегося лечению. Присутствие лейкоцитов в амниотической жидкости также повышает риск развития воспаления. Если инфекция диагностирована или ее вероятность достаточно высока, — показано дородовое применение антибиотиков. Во время выполнения амниоцентеза следует брать дополнительное количество околоплодной жидкости для оценки степени зрелости легких плода и в зависимости от результата этого исследования корректировать дальнейшее ведение. При достаточной степени зрелости легких плода нет необходимости в проведении токолитической терапии, направленной на подавление маточных сокращений.

Ведение преждевременных родов.

Тактика ведения преждевременных родов ставит цель по возможности отсрочить момент рождения плода до достижения им достаточной зрелости. Данная тактика имеет два широких направления: а) диагностика и лечение состояний, вызывающих преждевременные роды и б) ведение самих преждевременных родов. К счастью, в 50 и более процентах случаев преждевременно начавшиеся схватки прекращаются спонтанно. С другой стороны — это осложняет оценку проводимой терапии. Во-первых, трудно определить — было ли это началом истинных преждевременных родов или же проявлением обычной, нормальной маточной активности. Во-вторых, неясно, прекратились ли преждевременные роды вследствие проведенной терапии, или это произошло бы спонтанно.

Видео: акушерство

Известно, что дегидратация повышает маточную возбудимость, поэтому лечение следует начинать с внутривенного введения жидкости. У значительного числа пациенток уже только это приводит к снижению маточной активности.

Для токолитической терапии используются различные фармакологические средства. К сожалению, нет четких доказательств того, что токолитики способны продлить беременность более, чем на несколько дней. Разные препараты действуют на разные специфические механизмы, определяющие маточную активность. Поэтому любое из средств может быть наиболее эффективно у разных пациенток.

Видео: Выскабливание после родов - риск образования спаек

Как правило, для лечения угрожающих преждевременных родов вначале применяют одно лекарственное средство, (обычно р-адреностимулятор или магния сульфат). При недостаточной эффективности начального лечения его дополняют или заменяют другими препаратами. Наиболее эффективно сочетание ритодрина или магния сульфата с индрометацином. Комбинация ритодрина и магния сульфата оказаласть ненамного эффективнее монотерапии одним из этих препаратов. Нифедипин не рекомендуется сочетать с другими токолитическими препаратами. Одновременное использование трех токолитических препаратов нежелательно из-за значительного повышения риска побочных эффектов. Как указано было ране, токолитические средства могут оказывать различные побочные эффекты, иногда очень серьезные и даже угрожающие жизни матери. Это обстоятельство должно приниматься во внимание при выборе метода лечения.

Принимая решение об интенсивности планируемого лечения, надо учитывать степень зрелости плода. В целом, активность проводимой терапии должна снижаться по мере увеличения гестационного возраста плода. Риск побочных эффектов препаратов имеет разное значение при разных сроках беременности: он может быть оправдан в сроке 26 недель, но совершенно исключен при 35 недельной беременности. В сроке 36 недель токолитическое лечение должно прекращаться. Особенности лечебной тактики могут быть различными в разных клиниках, что определяется имеющимся практическим опытом и степенью отработанности лечебных методик.

Видео: Истмико-цервикальная недостаточность при беременности (акушер-гинеколог Хорун В.Г.)

Противопоказания к токолитической терапии следующие: роды, приближающиеся к завершению, достаточная зрелость плода, аномалии плода, внутриутробная инфекция, значительное влагалищное кровотечение, состояния, при которых могут отмечаться выраженные побочные эффекты токолитических препаратов и различные акушерские осложнения, при которых отсрочка родоразрешения противопоказана.

В начале третьего триместра, т. е. сроке 28—32 недели, одновременно с токолитической терапией следует назначать кортикостероидные препараты (например, бетаметазон), для ускорения созревания легких плода. Это уменьшает частоту и выраженность респираторного дистресс-синдрома у плода. Положительный эффект гормонов снижается через 7 дней с момента окончания лечения, что требует ежедельного повторного приема стероидов. Кроме того у новорожденных, матери которых получали бетаметазон или другой глюкокортикоид, отмечалось уменьшение частоты таких осложнений, как внутримозговые кровоизлияния и некротические энтероколиты.

Источник: http://meduniver.com