Гемолитические анемии

URL

Гемолитические анемии - группа патологических состояний,связанных с усиленным разрушением эритроцитов. Все гемолитическиесостояния характеризуются увеличением содержания в крови продуктовраспада эритроцитов: билирубина или свободного гемоглобина, илипоявлением гемосидерина в моче. Важный признак - значительное нарастаниев крови процента "новорожденных" эритроцитов - ретикулоцитов засчёт повышения продукции клеток красной крови. В костном мозге приданном виде малокровия значительно увеличивается число клеток т.н."красного ряда" - предшественников эритроцитов.

Наследственный микросфероцитоз. Причины возникновения и механизмыразвития. Болезнь наследуется по доминантному типу. В основе гемолиза(разрушения эритроцитов) лежит дефект мембраны эритроцитов, чтоприводит к повышению её проницаемости и способствует проникновениювнутрь клетки ионов натрия и накоплению воды. Эритроциты приобретаютсферическую форму (в норме они выглядят как двояковогнутый диск),повреждаясь при прохождении через узкие пространства синусов селезёнки.Повреждённые эритроциты захватываются макрофагами и разрушаютсяв них (внутриклеточный гемолиз). Гемоглобин лизированных эритроцитовпревращается в билирубин, что ведёт к непрямой гипербилирубинемии,желтухе.

Клиническая картина и диагностика. Первые симптомыболезни могут появиться в любом возрасте, хотя на самом деле онаначинается с рождения. Длительно, с раннего детства, существующийгемолиз сопровождается увеличением объёма костного мозга, что всвою очередь приводит к нарушению костеобразования. Отмечается деформациячелюстей с неправильным расположением зубов, высокое нёбо, выступающийлоб, некоторое уменьшение размеров глазных яблок и т.п. Кроме этихпризнаков для больных характерны: желтуха, увеличение печени, селезёнки,анемия, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Следуетотметить присущие данной патологии "приступы" гемолиза, когда вселезёнке разрушаются особенно много эритроцитов - гемолитическиекризы, во время которых наступает резкое ухудшение самочувствияпациентов. Когда малокровие разовьётся в полную силу, появляютсяхарактерная бледность кожных покровов и видимых слизистых на фонежелтухи, тошнота, головокружение, быстрая утомляемость и др.
Картина крови: микросфероцитоз эритроцитов- появление клеток-предшественников- ретикулоцитов- нормохромная анемия различной степени выраженности.В период гемолитического криза возможно повышение числа лейкоцитов.Очень резко возникают т.н. арегенераторные кризы, когда повышенныйгемолиз в течение нескольких дней не сопровождается выработкой костныммозгом новых эритроцитов. Клетки-предшественники исчезают из крови,быстро нарастает анемия, уровень билирубина падает.

Диагноз складывается из характерной клинической картины,обследования родителей (у одного из них обязательно обнаруживаютсяте же признаки), изучения картины крови.

Лечение. Радикальный метод - удаление селезёнки (спленэктомия),показанная при выраженном гемолизе, анемии, желчнокаменной болезни,трофических язвах голеней. У детей эту операцию желательно выполнятьв возрасте старше 7-8 лет, однако выраженная анемия, тяжёлые гемолитическиекризы являются прямым показанием к оперативному вмешательству влюбом возрасте. После удаления селезёнки практически у всех больныхнаступает полное клиническое выздоровление, хотя картина крови неизменяется. Если к моменту спленэктомии в желчном пузыре уже имеютсякамни, то его удаляют вместе с селезёнкой. При арегенераторных кризахнеобходимо переливание эритроцитарной массы, иногда назначаетсяпреднизолон.

Наследственный овалоцитоз (эллиптоцитоз) - доминантно наследуемаяаномалия эритроцитов, иногда осложняющаяся повышенным гемолизом.У большинства носителей аномалии внешних признаков повышенного гемолизанет. Клиника при гемолизе такая же, как при микросфероцитозе. Диагнозустанавливают на основании овалоцитоза большинства эритроцитов ипризнаков внутриклеточного гемолиза (желтуха, ретикулоцитоз, увеличениеселезёнки)



Лечение. При выраженном гемолизе - удаление селезёнки.

Наследственный стоматоцитоз - доминантно наследуемая аномалияформы эритроцитов, иногда осложняющаяся внутриклеточным гемолизом.Сама по себе аномалия протекает бессимптомно.

Причины возникновения и механизмы развития гемолитического синдромааналогичны таковому при наследственном сфероцитозе.



Клиническая картина гемолитического синдрома характеризуетсяжелтухой, ретикулоцитозом, увеличением селезёнки. Специфическаяособенность эритроцитов при этом заболевании: две своеобразные клетки,соединяющиеся по краям линии в области центрального просветленияэритроцита. Это придаёт эритроцитам форму рта, отсюда и названиеаномалии.

Лечение. При выраженном гемолитическом синдроме -спленэктомия.

Гемолитические анемии обусловленные дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы(Г-6-ФДГ). Болезнь распространена в ряде стран Азии и Африки,в Азербайджане. Спорадически - повсеместно.

Причины возникновения и механизмы развития. Ген, регулирующийсинтез Г-6-ФДГ, располагается в Х-хромосоме. Нарушения в структуреэтого гена ведут к дефициту фермента. Патология встречается преимущественноу мужчин. Генетические нарушения широко варьируют. Поэтому в однихслучаях активность фермента слегка ниже нормальной, в других - почтиотсутствует. Причины и механизмы повышенного гемолиза при дефицитеГ-6-ФДГ не совсем ясны. Нарушение химических процессов в эритроцитеведёт к окислению гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина,повышенному разрушению таких эритроцитов в селезёнке.

Клиника. Патологические процессы, связанные с недостаткомфермента весьма разнообразны. Клинически они проявляются гемолитическимикризами в ответ на приём некоторых лекарств, употребление в пищуконских бобов. Но возможен и хронический процесс, обостряющийсяпод влиянием тех же провоцирующих факторов. Провокаторами гемолизаявляются хинин, акрихин, примахин, сульфаниламиды, противодиабетическиесредства, нитрофураны, производные 8-оксихинолона (нитроксолин идр.), налидиксовая кислота (невиграмон), изониазид (тубазид), фтивазид,ПАСК, антипирин, фенацетин, амидопирин, аспирин, викасол.

Гемолитический криз при дефиците Г-6-ФДГ характеризуется появлениемтёмной мочи (гемосидерин и свободный гемоглобин в моче), небольшойжелтухой на 2-3 день приёма медикамента, спровоцировавшего гемолиз.Дальнейший приём этого лекарства ведёт к тяжёлому внутрисосудистомугемолизу с повышением температуры тела, болью в костях конечностей,в тяжёлых случаях - падению артериального давления, анемическойкомой. В крови пациентов обнаруживается повышение числа нейтрофильныхлейкоцитов, выраженная анемия, высокий ретикулоцитоз. Моча тёмно-бурогоцвета. Уровень билирубина умеренно повышен. Отмена препарата-провокатораведёт к стиханию гемолиза. Иногда наблюдается временное прекращениегемолиза, несмотря на продолжение приёма провоцирующего препаратав связи с выходом в кровь повышенно стойких молодых форм эритроцитов.Тяжёлый гемолитический криз может вызвать острый некроз почек сразвитием тяжёлой почечной недостаточности.
Особой формой болезни является тяжёлый гемолитический криз у новорожденных,картина которого соответствует резус-конфликту.

Фавизм - развитие острого гемолитического состояния у некоторыхлиц с дефицитом фермента Г-6-ФДГ в ответ на употребление в пищуконских бобов или попаданием в лёгкие пыльцы этого растения. Картинагемолитического криза соответствует таковой при приёме лекарств,но развивается раньше - уже через несколько часов после употреблениябобов появляется тяжёлый гемолиз с развитием почечной недостаточности.Гемолиз, спровоцированный цветочной пыльцой этих бобов, возникаетчерез несколько минут после контакта с ней, протекает легко.
Наряду с гемолитическими кризами при дефиците Г-6-ФДГ возможен постоянныйгемолиз с небольшой желтухой, умеренной анемией, повышением в кровипроцента клеток-предшественников эритроцитов, увеличением размеровселезёнки. Воздействие описанных выше провоцирующих факторов, вт.ч. инфекции, усиливает гемолиз. Достоверный диагноз может бытьпоставлен только лишь при использовании методов, определяющих активностьГ-6-ФДГ в эритроцитах.

Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитическийкриз. Назначается рибофлавин внутрь, эревит в/м. При тяжёлом гемолитическомкризе для предупреждения почечной недостаточности в/в медленно вводятраствор бикарбоната натрия, мочегонные (лазикс) для усиления диуреза.При развитии анурии (отсутствие мочи) используют плазмаферез (очищениеплазмы крови), при необходимости - гемодиализ (искусственная почка).Тяжёлая анемия с начальными признаками анемической комы может бытьоснованием для переливания эритроцитов.

Профилактика. Необходимо, чтобы каждый носитель дефекта(кроме впервые выявленных) был снабжён списком противопоказанныхему лекарственных препаратов и осведомлён об опасности употребленияв пищу конских бобов. Профилактические прививки данной категориилиц проводятся лишь по строгим эпидемическим показаниям.