Педиатрия-гемолитические анемии у детей.

URL

Из болезней крови гемолитические анемии составляют 5%, а среди анемическихсостояний 11%.
Гемолитические анемии - группы разных болезней с точки зрения своейприроды, но объединенных единым симптомом - гемолизом эритроцитов.
Физиология эритроцита. Эритроцит живет в среднем 120 дней, и заэто время он проделывает путь по кровеносному руслу около 180 км,и 160 тыс. оксигенаций, то есть эритроцит несет колоссальную функциональнуюнагрузку, а значит характеризуется мощным метаболизмом.
Функциональная активность эритроцита определяется следующим факторами:
1. Сохранностью структуры эритроцита ("композиция эритроцита")
2. Сохранностью формы эритроцита (двояковогнутый диск)
3. Сохранность процессов обеспечивающих метаболизм гемоглобина (являетсясоставной частью эритроцита).
Важнейшим показателем, фактором обеспечивающим активную функциональнуюполноценность является биохимическая активность, биохимические процессы- гликолиз, который обеспечивает синтез АТФ (макроэргов) которыйраспадаясь обеспечивает энергией эритроцит.
Глутатионовый щит. Из структуры эритроцита выделен уникальный белоктрипептид - глутатион. Именно он участвует во всех основных процессахжизнедеятельности эритроцита обеспечивая сохранность его структурыучаствует в обеспечении нормального метаболизма гемоглобина.
Важнейшим компонентом обеспечивающим сохранность формы, структурыэритроцита является липопротеиды мембраны эритроцита. В определенноймере участвуют в процессах эндо и экзоцитоза.
Огромное значение в обеспечении полноценности мембран эритроцитовпридается ее белковым структурам. Важную роль играет способностьэритроцита к деформируемости, то есть способность не застреватьпри входе в микрокапилляры и при выходе из синусов селезенки. Деформируемостьзависит от:
Внутренних факторов:
· внутриэритроцитарная вязкость, которая обеспечивается оптимальнойконцентрацией гемоглобина который заполняет среднюю часть эритроцита
· внутриэритроцитарное онкотическое давление, которое должно бытьуравнено с онкотическим давлением плазмы крови. Если онкотическоедавление снаружи выше, то элементы плазмы устремляется во внутрьэритроцита и он лопается. Внутриэритроцитарное онкотическое давлениезависит от содержания в эритроците катионов калия и магния. В своюочередь оптимальное содержание калия и магния зависит от соответствующихмеханизмов транспорта - белков, а их содержание и активность зависитот состояния мембраны эритроцита. Состояние мембраны эритроцитаопределяется вязкоэластичными свойствами, которые определяются гармоничнымсоотношением в мембране фосфолипидов, белковых компонентов. То естькак бы все мембранные факторы завязаны друг на друге. Если нарушаетсякакие-то элементы генетической программы эритроцита - контроль синтезамембраны эритроцита, синтеза транспортных белков - то будет страдатькомпозиция внутренних факторов и эритроцит будет погибать.
Внешние факторы (факторы, которые находятся вне эритроцита):
· онкотическое давление плазмы крови
· транспортные белки, которые обеспечивают перенос гемоглобина
· механизмы обеспечивающие метаболизм гемоглобина (преимущественнопеченочные факторы)
· иммунные факторы
· витамины
Нарушения этих факторов встречаются, например, при ожоговой болезни.
· К внешним факторам можно отнести паразитарные факторы (малярия)

Итак, сочетание внешних и внутренних факторов обеспечивает активностьэритроцита.

Видео: Как кормить ребенка в возрасте 6 месяцев. Советы родителям - Союз педиатров России

Рабочий вариант классификации гемолитических анемий у детей.

1 группа - наследственно-обусловленные анемии:
· Анемии связанные с нарушением структуры мембраны эритроцита:болезнь Минковского-Шоффара, пикноцитоз, овалоцитоз.
· Анемии связанные с дефицитом или дефектом ферментных системэритроцита: дефицит глюкозо-6-фосфатидегидрогеназы, пируваткиназы,глутатионзависимых ферментов.
· Анемии связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина:таласемия (малая и большая), гемоглобинозы (серповидноклеточнаяанемия), метгемоглобинемия.
2 группа - приобретенные анемии:
· Иммунные: гемолитическая болезнь новорожденных, аутоиммунныегемолитические анемии
· Неиммунные анемии: паразитарная, ожоговая.

Наследственно обусловленные гемолитические анемии связанные сдефектом структуры мембраны эритроцита.
Болезнь Минковского - Шоффара (наследственный микросфероцитоз).Тип наследования - аутосомно-доминантный, то есть если одни изродителей носитель значит у ребенка буде болезнь. Однако каждыйчетвертый случай ненаследуемый, по-видимому, в основе этого типалежит некая мутация развившаяся под действием тератогенных факторов,возникает спонтанно). Главный признак этого заболевания - повышениесодержания микросфероцитом, которая является предгемолитической.Выделен целый ряд факторов генетически обусловленных, которыеприводят к ускорению жизни эритроцита:
· эритроцит имеет дефект липидов мембраны, который приводит кнекоторому сокращению мембраны, что обеспечивает нарушение егоформы
· аномальный транспортный белок, которые обеспечивается переноскалия и магния, а значит эритроцит страдает от неоптимальногоонкотического давления
· нарушается формирование нормальных контрактильных фибрилл эритроцита
· в силу непонятных причин оказывается что интенсивность метаболизмамикросфероцита чрезвычайно велика (значительно выше чем у здорового)
· доказано более высокое содержание в эритроците гемоглобина,(а он обеспечивает внутриэритроцитарную вязкость) то есть внутриэритроцитарнаявязкость повышается.
Все это объясняет природу гемолиза, как следствие развитие гипоксии,гипербилирубинемии, анемии.
Заболевание протекает по типу чередования обострений и ремиссий.Обострение называется кризом. К кризу предрасполагают:
· переохлаждение
· перегревание
· психическая травма
· интеркурентные инфекции
· вакцинация
· обострение хронической инфекции
Клинические проявления наследственного микросфероцитоза.
Ухудшение общего состояния: слабость, головная боль, повышеннаяутомляемость при физической нагрузке, сердцебиение. Иногда болив животе, жидкий стул. Но главные симптомы:
желтуха (лимонно-желтого цвета), спленомегалия, у части детейможет быть увеличение печени. При объективном осмотре кроме желтухи,спленомегалии можно отметить приглушенность тонов, систолическийшум, расширение границ относительной сердечной тупости.
Желтуха гемолитического генеза и в отличие от механической и паренхиматознойне характеризуется появлением обесцвеченного кала и мочи цветапива.
Диагноз подтверждается лабораторными данными: в клиническом анализекрови: уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но содержаниегемоглобина в эритроците не изменяется, поэтому цветной показательили в норме или повышен, что отличает эту анемию от гемолитической.
Увеличение содержание микросфероцитов до 20-30%. Нередко для дифференциальнойдиагностики используется кривая Прайс-Джонса (кривая отражающаяналичие эритроцитов различного диаметра) по которой идет сдвигк микросфероцитам. В периферической крови появляются незрелыеклетки эритроидного ряда, увеличивается количество ретикулоцитовдо 50 промилле (в норме 12). Одной из характерных особенностейэтой анемии является снижение осмотической минимальной резистентности,а максимальная резистентность остается нормальной.
Этой болезни все возрасты покорны: даже в периоде новорожденности.Первый симптомы, который должен вызвать подозрение у новорожденныхдетей это затянувшаяся во времени желтуха (кстати, при желтухеесть риск возникновения ядерной желтухи - поражение подкорковыхядер ЦНС). Чаще кризы развиваются в возрасте 3-5 лет, так какв этом возрасте становится больше провоцирующих факторов.
Дифференциальный диагноз анемии Минковского-Шоффара в периоденоворожденности:
· гемолитическая болезнь новорожденных
· врожденный гепатит
· атрезия желчных ходов
· внутриутробная инфекция (при внутриутробной инфекции чаще всегопоражается печень)
В грудном возрасте:
· вирусный гепатит
· лейкоз
· гемосидероз
ЛЕЧЕНИЕ
· симптоматическое (витамины и т.п.)
· при выраженной анемии - гемотрансфузии, переливание эритроцитарноймассы
· спленэктомия. Эта операция считается методом выбора, позволяющимрезко оборвать в перспективе появление криза. Так как гемолизразвивается в связи с тем что эритроциты застревают в синусахселезенки.

ОВАЛОЦИТОЗ. При овалоцитозе в периферической крови выявляютсяэритроциты овальной формы. Это благоприятная форма болезни. Можетбыть три формы болезни:
· без гемолиза
· с компенсированным гемолизом (гемолиз есть, но клинические онне проявляется)
· в 10-11% случаев овалоцитоз протекает по типу гемолитическойанемии.
Тактика абсолютно такая же, как при микросфероцитозе: при тяжелойанемии - гемотрансфузия, спленэктомия.

Видео: В-12 дефицитная анемия. Анемия причины. Анемия гемолитическая

Наследственно-обусловленные анемии связанные с дефектом или дефицитомферментных систем эритроцита.
Главные представитель этой группы анемий - гемолитическая анемия,связанная с недостатком фермента - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы(Г6ФДГ). Установлено что дефицит этого фермента отражается насинтезе АТФ, состояние тиолового щита, метаболизма, глутатиона.Тип наследования частично аутосомно-доминантный и частично сцепленныйс полом. Заболевание также протекает по типу ремиссий и кризов.Причины кризов: значительное место придается химическим факторами в частности лекарствам. Описаны кризы у больных принимавшихнестероидные противовоспалительные средства, некоторые антибиотики,витаминные препараты, сульфаниламиды и др. Провоцирующим факторомможет быть инфекция, переохлаждение.
Фавизм - вариант этой патологии, у нас встречается редко (в основномв юго-восточной Азии). Криз провоцируется приемом в пищу бобов.
Клинически заболевание может обнаруживаться в любом возрасте.У новорожденных высок риск развития ядерной желтухи. Течение имеетхронический характер. Во время криза желтуха, которая сочетаетсяс обесцвеченным стулом, с выделением темной мочи. Общая симптоматика:сердцебиение, вялость, снижение аппетита.
Лабораторная диагностика:
· снижение количества эритроцитов, гемоглобина
· нормальный цветной показатель
· высокий ретикулоцитоз (до 100 промилле)
Решающим методом диагностики является исследование активностиГ6ФДГ в эритроците.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Убрать препарат который спровоцировал криз
2. Инфузионная терапия
3. Гемотрансфузия
4. Спленэктомия в данном случае не применяется

Группа анемий связанных с дефицитом ферментом обеспечивающих обменглутатиона: глутатионпероксидаза, редуктаза, синтетаза. Описаныварианты недостатка одного или нескольких ферментом. Клиника см.выше. Факторы вызывающие криз:
1. Прием медикаментов
2. Физическая нагрузка
3. и др.
У части людей возникает спонтанный гемолиз. Существуют методыдля определения активности этих ферментов. Лечение - гемотрансфузия,спленэктомия.

Анемии обусловленные наследственным дефектом метаболизма гемоглобина.
У человека выделено 7 вариантом гемоглобина. Гемоглобин состоитиз 2-х параллельных пар альфа и бета цепей. В случае точечныхмутаций смысл дефекта гемоглобина заключается в нарушении последовательностиразмещения аминокислотных остатков в бета-цепи.
В случае мутации в области регуляторных локусов будет более грубойнарушение: не синтезируется вообще какая-либо цепь или сокращаетсядлина цепи.
Таким образом, в обоих случаях нарушается гармоничная структурагемоглобина, во втором случае возникает крайне тяжелый вариант- талласемия.
Гемоглобиноз возникает при точечных мутациях. Например: серповидноклеточнаяанемия (S-клеточная анемия) - наследственное заболевание. Кризывызываются теми же факторами. Под влиянием этих факторов идетсрыв компенсации и еще в большей степени усилвается внутриэритрцитарнаявязкость обусловленная порочным гемоглобином (образует веретенообразныеформы которые распирают клетки нарушая форму и этим самым создаютситуацию приводящую к гемолизу).
КЛИНИКА: клиника серповидно-клеточной анемии напоминает клиникулюбой другой гемолитической анемии: желтуха, гепатоспленомегалия,в связи с тем, что эритроцит изменяет форму он теряет способностьзастревать, поэтому возникает гематурия, параличи и парезы, рвота,понос, выраженные боли.
В клиническом анализе крови обнаруживают ретикулоцитоз до 200промилле, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, иногда лихорадочныесостояния. Часть детей проявляет жалобы вне криза на утомляемость,снижение аппетита.

Видео: Профилактические обследования детей от 1 года до совершеннолетия. Союз педиатров России

Метгемоглобинемия. Среди причин выделяют идиопатические (развиваютсяпод влиянием непонятных причин, но чаще считается что это связаносо злоупотреблением в питании пищей богатой нитратами и нитритами.Нитриты и нитраты усугубляют переход метгемоглобина в гемоглобини как следствие в крови увеличивается содержание метгемоглобина(более 1-2%), а метгемоглобин прочно связывает кислород и в тканяхне диссоциирует что и вызывает гипоксию тканей. Наследственныеформы метгемоглобинемия обусловленны недостатком восстанавливающихсистем. При таких формах уже в периоде новорожденности наблюдаетсявыраженный цианоз, сердечная и дыхательная недостаточность, гепатомегалия.
Лечение:
· метиленовый синий с глюкозой (хромосмон)
· витамин С длительно (во время криза и длительно во время ремиссии)
· оксигенотерапия на высоте криза