Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА)
представляет собой хроническое заболевание, основой которогоявляется воспалительный процесс в дыхательных путях с участиемразнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток,эозинофилов и Т-лимфоцитов.

Международный консенсус
(GSAM, 1993)

Современные представления о бронхиальной астме
Принципиально важное положение современного представления о БА -признание ведущим звеном патогенеза заболевания хроническогоперсистирующего воспалительного поражения дыхательных путей(оно диктует необходимость раннего выявления этих изменений и проведенияпротивовоспалительного лечения).
Своеобразие воспаления при БА заключается в сочетании иммунологическихи неиммунологических механизмов его возникновения.
По мнению большинства исследователей, наследственное предрасположение- основополагающий фактор формирования БА. Эту патологию следуетотносить к заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследованияс пороговым эффектом. Иными словами, множественные наследственныенарушения формируют заболевание под воздействием отрицательных факторовокружающей среды.
Мультифакторные заболевания характеризуются существованием клиническогополиморфизма симптоматики. При этом в популяции имеется определенноечисло клинически здоровых лиц с подпороговым уровнем нарушений.Это положение полностью согласуется с выдвинутой нами ранее концепциейо "биологических дефектах" как первом этапе формирования и развитияБА.
Значительное место в этиологии заболевания принадлежит внешнимфакторам:

атмосферным загрязнениям,
профессиональным агрессивным воздействиям,
повышенному контакту с аллергенами ("аллергенный быт"),
вирусным инфекциям,
курению (в том числе пассивному) и другим.

Существенное значение в формировании БА играют заболевания внелегочнойсферы: поражения верхних дыхательных путей (хронические риносинусопатии,полипоз) и кожных покровов (крапивница, экзема, атонический дерматит),имеющие некоторые общие с БА механизмы патогенеза. У значительнойчасти больных с этой патологией отмечается измененная чувствительностьи реактивность бронхов, часто среди родственников встречаются страдающиеБА.
Поражения внелегочной сферы в их изолированном варианте можно рассматриватькак этап предастмы.
В настоящее время сложным остается вопрос о причинах гетерогенностиБА на этапе уже сформировавшегося заболевания.

Течение и лечение БА
Характер течения БА и ее отдаленный прогноз в значительной мереопределяются возрастом, в котором возникло заболевание.
У подавляющего большинства детей с аллергической формой заболеванияоно протекает относительно легко. Однако, у детей, получающихпри БЛ постоянную гормональную терапию (при ее недостаточном объеме),возможно возникновение тяжелых форм БА, выраженных астматическихстатусов и даже летальные исходы.
Отдаленный прогноз БА, начавшейся в детском возрасте, благоприятен.Как правило, к пубертатному периоду дети "вырастают" из астмы.Тем не менее, у них сохраняется (иногда - бессимптомно) ряд нарушенийлегочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения виммунном статусе. В литературе имеются указания о неблагоприятномтечении БА, дебютировавшей в подростковом возрасте.
Характер развития и прогноз БА, дебютировавшей в зрелом и пожиломвозрасте, более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется,в первую очередь, его формой. Аллергическая БА протекаетлегче и более благоприятна в прогностическом отношении. "Пыльцевая"астма имеет более легкое течение, чем "пылевая". У заболевшихв пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенноу больных с "аспириновой" БА.
Как отмечено в Международном консенсусе, адекватность проводимоголечения является безусловно важным фактором, оказывающим влияниена течение БА и ее отдаленный прогноз. В настоящее время при леченииБА используется так называемый "ступенчатый" подход. Его цель- достижение максимального контроля симптомов заболевания путемподбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз,которые дают минимум побочных эффектов. Схематически этот подходможет быть изложен следующим образом:
1 СТУПЕНЬ - легкое эпизодическое течение. У больных, относящихсяк этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких,как правило, кратковременных, минимально выраженных астматическихсимптомов без существенных функциональных нарушений, возникающихобычно при определенных провоцирующих ситуациях.
Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявленияпровоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимыйи для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодическойастмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либодополнительных лечебных мероприятий.
При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могутбыть использованы бета₂-агонисты короткого действия,"по требованию". Эти же препараты или кромогликат натрияприменяются профилактически перед физической нагрузкой или контактомс аллергеном.
2 СТУПЕНЬ - легкое персистирующее течение. Астма характеризуетсялегкой, но более отчетливой, клинически и функционально выраженнойперсистирующей симптоматикой, которая требует активного лечениявоспаления в дыхательных путях. Для этой группы больных препаратамивыбора должны являться ингаляционные противовоспалительныесредства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаютсяна длительный срок и практически лишены существенных побочныхэффектов.
В настоящее время все большее место среди препаратов противовоспалительногодействия отводится блокаторам лейкотриеновых рецепторов (аколат).
Кратковременно возникающие ухудшения -приступы удушья или затруднениядыхания - купируются бета₂-агонистами короткогодействия, которые назначаются не чаще 3-4 раз в сутки. Повышениепотребности в бета₂-агонистах означает необходимостьусиления противовоспалительной терапии.
3 СТУПЕНЬ - течение средней тяжести. Астматические симптомывариабельны по частоте и тяжести: от относительно легких до значительновыраженных. Функциональные показатели весьма лабильны (ОФВ₁(объем форсированного выдоха за первую секунду) и ПОС_выд.(пиковая объемная скорость выдоха) составляют 60-80% от должныхвеличин, суточный разброс 20-30%).
Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной,с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсеналапротивоастматических средств.
Основная роль отводится противовоспалительным препаратам- в том числе и глюкокортикостероидам (ГКС), назначаемым, какправило, ежедневно, длительно, с последующим подбором индивидуальныхподдерживающих доз.
Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использованиебронходилатирующих препаратов (b₂-агонисты,метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированногодействия. Выбор зависит от эффективности препарата и его переносимости.
4 СТУПЕНЬ - тяжелое течение. Тяжелое течение БА характеризуетсянепрерывным рецидивированием симптомов болезни, приводящим к нарушениямфизической активности и, нередко, инвалидизации пациента. Учитываязначительную выраженность воспалительных изменений, ведущее местов терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКСв сочетании с минимальными, индивидуально подобраннымидозами системных ГКС, вводимых перорально.
Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижениепотребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумнымкомбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов,преимущественно пролонгированного действия.
В ряде случаев снизить дозу ГКС можно применяя их с недокромиломнатрия, который обладает высокой противовоспалительной активностью.
В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА при достижениии сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недельили месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапиидо уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания ("ступеньвниз").
Переход на "ступень вверх" (усиление медикаментозного лечения)необходим при невозможности контроля заболевания на предыдущейступени при условии правильного выполнения больным назначенийврача.
Согласно положениям Международного консенсуса, представленныерекомендации по медикаментозной терапии больных БА являются схемой,отражающей современные, наиболее общие и эффективные подходы кбазисному лечению подавляющего большинства пациентов.
Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средстви немедикаментозных методов осуществляется в соответствии с индивидуальнымипоказаниями и противопоказаниями.
Больные БА должны находиться на диспансерном учете у участковоговрача, который в случае необходимости консультирует их с пульмонологоми другими специалистами (аллергологом, дерматологом, риноотоларингологоми т. д.), решает вопросы трудоспособности, госпитализации, трудоустройства.
Регулярный обмен информацией между врачом, пациентом и его семьейпозволяет:

создать адекватные представления о характере заболевания,
помочь пациенту в выполнении индивидуального плана лечения,
научить его ориентироваться в изменениях своего состоянияи правильно на них реагировать.

Пациентов следует знакомить с доступной им популярной медицинскойлитературой, проводить обучение в системе "астма-школ" и "астма-клубов".