Терапия-кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечноготракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечениярасполагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотеченияиз нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными илимассивными) или скрытыми (оккультными).Этиология

Основные причины кровотечений изнижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьироватьв зависимости от возраста) представлены следующим образом:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);

• опухоли и полипы толстой кишки;

• опухоли тонкой кишки;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• инфекционные колиты;

• ишемические поражения кишечника;

• радиационный колит;

• туберкулез кишечника;

• геморрой и анальные трещины;

• инородные тела и травмы кишечника;

• аортокишечные свищи;

• гельминтозы.

Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкойи толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиноймассивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типаангиодиспластических поражений кишечника.

Ангиодисплазии I типа выявляются “главным образом”у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженныхсосудов обычно не превышают 5 мм, что затрудняет их диагностикудаже при лапаратомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистыхизменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.

Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденныйхарактер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкойкишке, имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями Iтипа и обычно хорошо видны на операции.

К ангиодисплазиям III типа, обозначаемым обычнокак синдром Вебера - Ослера - Рандю, относятся телеангиоэктазии,которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ и сочетаться стелеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки,а также кожных покровов. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантномутипу, и его признаки у родственников больного часто удается выявитьпри сборе семейного анамнеза.

Дивертикулез кишечника как причина массивных кишечныхкровотечений обнаруживается в 17% случаев. При этом, несмотряна более частую локализацию дивертикулов в левой половине толстойкишки, источником кровотечения служат преимущественно дивертикулыправой половины. Кровотечения чаще возникают при наличии дивертикулита,но могут наблюдаться и при отсутствии воспаления, развиваясь вследствиетравматизации кровеносных сосудов. У большинства больных с дивертикуламикишечника кровотечения возникают однократно, однако у 20 - 25%пациентов отмечаются повторные геморрагии.

Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редкихслучаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикулаподвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественныеопухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивныхкишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженныхили скрытых кровотечений.

Кровотечения могут встречаться при воспалительных заболеванияхкишечника (неспецифическом язвенном колите или болезниКрона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозномколите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.

Другими причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут бытьострые ишемические поражения кишечника, возникающиев результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий(при атеросклерозе, васкулитах, травме живота)- радиационный колит,развивающийся у больных, получавших курсы лучевой терапии по поводузлокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинногопространства (включая опухоли гинекологической и урологическойсфер)- анальные трещины- инородные тела в кишечнике и кишечныекамни, вызывающие образование пролежней и изъязвлений стенки кишки-гельминтозы (например, анкилостомидоз)- в редких случаях - амилоидози сифилис кишечника.

Профузное кишечное кровотечение может развиться в результатеразрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстнойили тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказываетсяпоздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте.Иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во времябега на марафонские дистанции.

У 5 - 10% больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающихв стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотряна проведение комплексного инструментального обследования.

Клиническая картина

Во многих случаях явные кровотечениябывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами(например, падением артериального давления). Иногда больные сообщаюто периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь притщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения.Под ними понимают такие случаи кровотечений, при которых наблюдаютсягиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизацииуровня гематокрита (на 30%) требуется переливание не менее 2 дозкрови.

Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейсякрови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появлениенеизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило,которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь,тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно,алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связаннымс поражением сигмовидной кишки, тогда как темно-красная кровь(цвета “бургундского вина”) указывает обычно на локализацию источникакровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. В тоже время кровотечения, обусловленные поражением тонкой кишки,могут в ряде случаев манифестироваться в виде мелены, тогда кактипичная гематохезия может, наоборот, сопровождать кровотеченияиз верхних отделов ЖКТ (табл. 1).

При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области(геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетнойбумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешанас калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневуюокраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнееректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более илименее равномерно перемешана с калом, так что идентифицироватьего нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.

Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения,свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительныхзаболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой илитолстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиесязатем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывоманевризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в областипрямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся посленее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода.Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться придивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикулаМеккеля (табл. 2).

Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы,сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка,боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниямтолстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диареячасто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника.Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы,первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита)характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагическихвысыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита,изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говоритьо наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна- Геноха). При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенныйстул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениямилучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признакисиндрома мальабсорбции).

Видео: Очищение Организма от Шлаков и Токсинов: Очистка Кишечника,Печени-Набор Здоровье ЖКТ (В.Антилевский)

Диагностика

К диагностическим методам, применяемымдля установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ,относятся:

• пальцевое ректальное исследование;

• исследование кала на скрытую кровь;

• аноскопия;

• ректороманоскопия;

• колоноскопия;

• ангиография;

• сцинтиграфия;

• компьютерная томография и ЯМР.

Установление возможного источника кровотечения из нижних отделовЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания(например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии поповоду рака простаты или женских половых органов, обнаружениеотягощенной наследственности в отношении колоректального ракаили наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидозвстречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах,тоннелях, на плантациях.

В ряде случаев ценные диагностические данные можно получитьпри общем обследовании больного. Так, обнаружениетелеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствоватьо наличии таких же телеангиэктазий на слизистой оболочке кишечника.Выявление синдрома портальной гипертензии у больного с циррозомпечени способно объяснить причины упорных геморроидальных кровотеченийи т.д.

При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишкипричины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины,злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установленыуже при ректальном пальцевом исследовании, а такжепри аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важноиметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключаетналичия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности,злокачественной опухоли).

Более чем у 70% больных источник кишечного кровотечения удаетсяобнаружить при эндоскопическом исследовании толстойкишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия) (рис. 1-2).Современная эндоскопическая техника позволяет детально осмотретьне только толстую кишку, но и различные отделы тонкой кишки надостаточно протяженном участке. Так, при неспецифическом язвенномколите в процессе эндоскопического исследования удается выявитьгиперемию, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкую ранимость,точечные кровоизлияния, а в более выраженных стадиях заболевания- язвы с гнойным экссудатом и псевдополипы. Афтозные язвы, изменяющиерельеф слизистой кишечника по типу “булыжной мостовой”, и кишечныефистулы при болезни Крона отмечаются реже, чем при неспецифическомязвенном колите, сопровождающемся кишечными кровотечениями. Диагнозподтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживаютсяхарактерные абсцессы крипт (при неспецифическом язвенном колите)и эпителиоидно-клеточные гранулемы (при болезни Крона).

У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследованиивыявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника,подслизистые геморрагии, поверхностные язвы. При этом в 85% случаевизменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочнойкишки и дистальнее его.

Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картинаязв и псевдополипов. Специфическая природа изменений подтверждаетсяпри обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимоми эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангхансапри гистологическом исследовании. Радиационный колит характеризуетсягранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки, появлениемкровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.

При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическоеисследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегосякровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхнихотделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносныесосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.).

Если при использовании эндоскопических методов источник кишечногокровотечения установить не удается, применяются селективнаяангиография и сцинтиграфия.

Видео: ч 2 М Федоренко О людях с большими животами

При ангиографии с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечныхартерий можно обнаружить выход контрастного вещества из кровеносныхсосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Метод оказываетсяполезным в диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезоми ангиодисплазией, и дает положительные результаты в 40 - 85%случаях, если объем кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин.

Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатомтехнеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными 111In, позволяетвыявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает0,05 - 0,1 мл в 1 мин. Сцинтиграфия считается более чувствительнымметодом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, ик тому же относится к неинвазивным методам. Вместе с тем сцинтиграфиятребует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождаетсянакоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что можетмаскировать экстравазаты данной области и, таким образом, затруднятьинтерпретацию результатов исследования.

Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия,в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственноисточник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний,способных быть его причиной (например, опухолей).

По показаниям могут использоваться и другие методы исследования:ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбриональногоантигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальныесерологические исследования. В диагностике аортокишечных фистулможет оказаться полезным применение компьютерной томографии илимагнитной резонансной томографии.

Если перечисленные диагностические методы не позволяют обнаружитьпричину кровотечения, то при его продолжении и прогрессированиианемии ставится вопрос о проведении диагностической лапаротомии.При диагностической лапаротомии также далеко не всегда удаетсявыявить источник кровотечения, однако ее эффективность можно повыситьпри интраоперационном проведении эндоскопического исследованиякишечника.

Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаруженииположительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявленияскрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговыхисследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректальногорака.

Лечение

В 80% случаев острые кишечные кровотеченияостанавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотеченияхпроводят консервативную терапию, характер которой определяетсязаболеванием, послужившим причиной их развития.

В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловленыдивертикулезом, их остановка в 70% случаев достигается с помощьюинфузии вазопрессина во время проведения ангиографии.При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированнойинфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечениенередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудовдля остановки кровотечения применяют также чрескатетернуюэмболизацию (например, правой толстокишечной артерии).У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановитьне удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч,сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 дозкрови, проводят хирургическое лечение (операциягемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректальногоанастомоза) (табл.3).

Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистойоболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции(монополярной) или лазерной коагуляции.

При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениямикишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровотокс помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций.При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводитсяоперация резекции пораженного участка.

При кишечных кровотечениях, причиной развития которых являетсягеморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлоридакальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонныи эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащемгеморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечениес помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например,этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальномкровотечении применяют хирургические способы лечения (операциюперевязки узлов или их иссечение).

Обязательным является проведение базисной терапии основногозаболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

Литература

1. Jensen DM Current management of severe lower gastrointestinalbleeding. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, Oehler G Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart-New York, 1995.

3. Rosen AM, Fleischer DE Lower gastrointestmal bleeding updateddiagnosis and management.Geriatrics 989.44, 49-60.

4. Sharma R, Gorbein M Angiodysplasia and lower gastrointestmalbleeding in elderly patients. Arch Intern Med 1995,155, 807-812

5. Waye JD Diagnosis and treatment ol lower intestinal bleeding.Current topics in gastroenterology and hepatology (EdGNJTytgat,M van Blankenstein) Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Приложения к статье