Клиническая картина и диагностика болезни крона

Клиническая картина

Болезнь Крона отличается не только большим морфологическим, но и клиническим разнообразием. Клинические проявления широко варьируют в зависимости от локализации и протяжённости поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы - боли в животе, диарея, кровотечение - обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болезни Крона рассматривают анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Боль в животе - классический симптом при болезни Крона - встречается у 85-90% больных. Характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причём она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а основные проявления болезни - ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутие и умеренные по интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты.

Диарею отмечают 90% больных. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз, а при энтероколитах от 3 до 10 раз в сутки. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Тяжёлая диарея развивается у больных с распространёнными поражениями, например, при еюноилеитах.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с изменениями кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при болезни Крона протекают вяло и медленно регенерируют. Обычно это широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отёчных, багрово-синюшных перианальных тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Общие симптомы при болезни Крона возникают из-за воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры относят к основным проявлениям болезни Крона, её регистрируют при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с гнойными процессами (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера.

Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при НЯК, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и болей в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания жёлчных солей в результате воспаления или резекции сегмента тонкой кишки приводит к нарушениям в пуле жёлчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в жёлчном пузыре. Жёлчные камни обнаруживают у 15-30% больных с локализацией процесса в тонкой кишке. Стеаторея способствует повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводит к образованию оксалатных конкрементов в почках. Их обнаруживают у 5-10% больных с болезнью Крона тонкой кишки.

Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления болезни Крона аналогичны таковым при НЯК. Обострение болезни Крона сопровождается развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10% больных при обострении болезни Крона в полости рта выявляют афтозные язвы.



Осложнения.
Кишечная непроходимость - патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отёк, спазм, а после и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению её просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Полная тонко- или толстокишечная непроходимость, как правило, не развивается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости часто наблюдают при болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области. Из-за этого возникает необходимость вносить болезнь Крона в дифференциально-диагностический ряд вместе с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулёзом при правосторонней локализации- раком и диверикулитом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и развития внутрикишечных и наружных свищей, подтверждённое рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. Чаще всего необходимы рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Перфорация в свободную брюшную полость более характерна для НЯК, чем для болезни Крона. Симптомы «острого живота» слабо выражены из-за гормональной терапии. Свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяют не всегда. Диагноз окончательно подтверждают при лапаротомии. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Кишечные кровотечения не характерны для болезни Крона, но иногда встречаются. Источник кровотечений в таких случаях - глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо её участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматривают как осложнение болезни Крона, обнаруживают у 1-2% больных. Обычно массивное кровотечение возникает при поражении толстой кишки, но описаны случаи повторных геморрагии из поражённых болезнью Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.



Токсическую дилатацию при болезни Крона наблюдают крайне редко. Как правило, её развитие провоцирует приём антидиарейных препаратов, ирригоскопия или колоноскопия, инфекция или она связана с поздней диагностикой заболевания.

Диагностика

Инструментальные методы

В большинстве случаев правильный диагноз удаётся установить лишь при эндоскопическом или рентгено-эндоскопическом исследовании, обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишки.

Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать колоноскопией, поскольку визуально в области сужения удаётся обнаружить афтозо-подобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о болезни Крона, и провести гистологическое исследование биоптата.

В ряде случаев единственно доступный метод диагностики - пассаж бария по кишечнику. Что касается диагностической лапаротомии при недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство - основная причина развития наружных кишечных свищей. Как свидетельствует опыт, подобной операции удаётся избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают прерывистый характер поражения кишечника, вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки, правостороннюю локализацию процесса в ободочной кишке, глубокие язвы-трещины, внутренние свищи, ретроперитонеальные абсцессы с образованием свищей и слепых синусов при вовлечении в процесс тонкой кишки.

Ведущий рентгенологический симптом болезни Крона - сужение поражённого участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка сужается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в лёгких случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают совсем. Контуры поражённого участка кишки чаще всего мелко- или крупнозубчатые и изредка ровные и чёткие. Иногда на контуре кишки есть характерные для болезни Крона остроконечные спикулоподобные выступы, которые представляют собой отражение поперечно расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений - «фиссур».

У некоторых больных последние могут пенетрировать через серозную оболочку и образовывать внутрибрюшные свищи. Иногда язвы при болезни Крона распространяются в глубину стенки кишки и как бы «подмывают» её внутренний слой. На рентгеновском изображении этот патологический процесс обусловливает своеобразную картину в виде «шляпок гвоздей», располагающихся правильными рядами по контурам кишки. Кроме сужения, наблюдают укорочение отдельных отрезков толстой кишки. При вовлечении в патологический процесс прямой кишки её размеры значительно уменьшаются, изгибы сглаживаются, ретроректальное пространство увеличивается. Характерным при болезни Крона считают чередование поражённых и нормальных фрагментов кишки.

Рентгенологические изменения слизистой оболочки при болезни Крона характеризуются крупно- или мелкоячеистой структурой внутренней поверхности кишки. На фоне перестроенного рельефа слизистой кишки могут быть видны различные по величине стойкие контрастные пятна - отражения язв и эрозий.

При двойном контрастировании более отчётливо определяют сужение поражённого участка кишки, неровность его контуров, псевдодивертикулярные выпячивания, ригидность стенок, резкую границу между поражёнными и нормальными тканями. Если кишка раздувается нерезко, то отчётливо виден пневморельеф её внутренней поверхности, который, как правило, имеет ячеистую или пористую структуру. Большие псевдополипозные разрастания на фоне воздуха дают картину пристеночно расположенных дополнительных теней, иногда в виде цепочки.

Эндоскопическая картина болезни Крона характеризуется афтоидными язвами на фоне неизменённой слизистой оболочки кишки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами- трещинами создаёт картину «булыжной мостовой».

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона приходится дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируют как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как отличить их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки трудно отличить от туберкулёза кишечника, поскольку он может протекать без поражения лёгких. Именно поэтому отсутствие лёгочного процесса не исключает туберкулёзную природу заболевания. Иногда злокачественную лимфому ошибочно принимают за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой кишки возникают только из-за гранулематозных изменений. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения. Лихорадка, боли в суставах и даже узловатая эритема могут доминировать в клинической картине воспалительного заболевания кишечника и вызывать подозрение на коллагеновые болезни. Болезнь Уиппла, характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, тоже нужно дифференцировать от болезни Крона. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то его можно принять за туберкулёз слепой и восходящей ободочной кишки, ишемическую стриктуру, рак и амёбиаз.

При продолжающемся массивном кровотечении, не купирующемся гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника геморрагии. При мелене требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальную диагностику с НЯК, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона с НЯК, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в половине случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса и тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев, которые бы однозначно указывали на НЯК или болезнь Крона.

Г.И. Воробьёв