Терапия-современные представления о функциональной (неязвенной) диспепсии

В ряду различных заболеваний, связанных с нарушениемдвигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), важное местозанимает функциональная диспепсия (ФД), значащаяся в Международнойклассификации болезней 10-го пересмотра под шифром КЗ0.

В современной классификации функциональных желудочно-кишечныхрасстройств, предложенной в результате консенсуса 60 ведущих гастроэнтерологовмира, ФД отнесена к разделу гастродуоденальных заболеваний (категорияВ) [4, 11].

В соответствии с определением, предложенным J.N. Talley (1991),неязвенная диспепсия представляет собой симптомокомплекс, включающийболи или ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть ичувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение,вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие сиптомы,при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявитьу больного какое-либо органическое заболевание. В настоящее времяв данное определение внесены некоторые уточнения. Так, те случаизаболевания, в которых ведущим симптомом является изжога, рассматриваютсясейчас в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ),эндоскопически позитивной или негативной.

Эпидемиология

Проведенные исследования показали, что частотадиспепсических жалоб среди населения развитых стран составляет30–40%. По данным N.Y. Talley (1999), каждый четвертый человекпредъявляет жалобы на те или иные диспепсические расстройства[13]. В 40% случаев гастроэнтерологические консультации проводятсяпо поводу диспепсии, из них слизистой 60% диагностируются различныеварианты ФД. Аналогичные данные приводят и другие авторы [9].

Важно отметить, что в зарубежной литературе под термином ФДрассматриваются такие заболевния, как хронический гастрит, хроническийдуоденит и гастродуоденит без эрозивного поражения в оболочкежелудка и двенадцатиперстной кишки. Связано это с тем, что несуществует корреляции между выраженностью воспалительного процессав слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки и диспепсическимисимптомами. Хронический гастрит (ХГ) выявляется у 80% лиц старше40 лет, тогда как диспепсия – лишь у 30–40%. Это означает, чтоу каждого второго больного хроническим гастритом вообще отсутствуюткакие-либо клинические симптомы. ХГ – это морфологический диагноз.В настоящее время этот диагноз за рубежом используют в основном,когда хотят, например, показать связь гистологических измененийслизистой оболочки с Helicobacter pylori, проследитьдальнейшие пути их прогрессирования (развитие атрофии, метаплазииили дисплазии).

Классификация

В настоящее время различают 3 варианта ФД.Выделявшийся прежде 4-й вариант ФД (рефлюксоподобный) в настоящеевремя обоснованно отнесен к эндоскопически негативной ГЭРБ. КлассификацияФД базируется на оценке ведущего клинического симптома. Если вклинической картине преобладает боль, то говорят о язвенно-подобномварианте. При язвенноподобном варианте ФД боли локализуются вподложечной области, носят “голодный” характер, возникают натощаки ночью, стихают после приема пищи, антацидных и антисекреторныхпрепаратов. Преобладание ощущения дискомфорта в верхней частиживота обозначают как дискинетический вариант. При этом под дискомфортомпонимают чувство переполнения, распирания в эпигастрии, быстроенасыщение, тошноту, снижение аппетита. Симптомы ФД нередко усиливаютсяпосле еды, но могут возникать и независимо от приема пищи. Еслисимптомы диспепсии не укладываются полностью ни в язвенноподобный,ни в дискинетический варианты, то говорят о неспецифическом варианте.

Этиология и патогенез

Определенное значение в механизмах возникновениядиспепсических расстройств при язвенноподобном варианте ФД играетгиперсекреция соляной кислоты, что подтверждается эффективностьюприменения у таких больных антисекреторных препаратов (ингибиторовпротонной помпы и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина).Однако у большинства пациентов с ФД, в том числе и с язвенноподобнымвариантом, не выявляется гиперсекреции соляной кислоты. Возможно,что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекрецияHCl, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистойоболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительностьее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.

Диспепсические расстройства могут быть вызваны нервно-психическимистрессами (потеря работы, развод и др.). Не выявлено определеннойсвязи между потреблением спиртных напитков, чая и кофе, приемомнестероидных противовоспалительных препаратов, курением и возникновениемдиспепсических расстройств у пациентов с хроническим гастритоми ФД.

В последние годы активно изучается роль хеликобактерной инфекции(Н.pylori) при ФД [1, 3, 6, 12]. Около 50% пациентов с ФД оказываютсяН.pylori-позитивными. Известно, что инфицирование H.pylori приводитк развитию хронического хеликобактерного гастрита, сопровождающегосяу некоторых пациентов нарушением функции водителя ритма желудка,недостаточной фундальной релаксацией, расширением антральногоотдела желудка с ослаблением его постпрандиальной моторики. Вконечном итоге это ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функциижелудка с развитием гастропареза.

В ингибирующем действии H.pylori на моторику желудка участвуютцитокины (IL-1b, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли-a (TNF-a).С учетом данных обстоятельств антихеликобактерная терапия можетприводить к нормализации желудочной моторики. Однако полное устранениедиспепсических жалоб отмечается только у 20–25% пациентов с ФД.

Определенную роль в возникновении диспепсических расстройств,особенно у пациентов с неспецифическим вариантом диспепсии играетснижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (нарушениеафферентного звена), что имеет место у 50–70% пациентов [5, 8,10].

Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб у больныхс ФД имеют нарушения моторики верхних отделов ЖКТ, которые, поданным R.W. McCallum, встречаются у 75% пациентов [2]. Как показалJ.R.Malagelada, частота нарушений гастродуоденальной моторикипрактически одинакова при дискинетическом и язвенно-подобном вариантах.

Как известно, при поступлении пищевого комка в желудок происходитрецептивная релаксация его проксимального отдела. В дальнейшемначинается адаптивная релаксация дна и тела желудка, которая необходимадля приема (аккомодации) относительно больших объемов пищи безувеличения напряжения желудочной стенки. За счет перистальтикидна желудка (с частотой 0,3–1 сокращение в минуту) содержимоефундального отдела продвигается в дистальную часть желудка дляперемешивания, измельчения и эвакуации пищи. Пищевые фрагментыэвакуируются из желудка, когда размер их в диаметре достигает1 мм или менее. В обеспечении нормальной эвакуаторной функциижелудка важное значение имеет антродуоденальная координация –синхронизация перистальтики антрального отдела желудка с открытиемпилорического сфинктера.

К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у пациентовс ФД, относятся: гастропарез (ослабление моторно-эвакуаторнойфункции желудка), нарушение антродуоденальной координации, ослаблениепостпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределенияпищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка- нарушеннаяаккомодация пищи в дне желудка), нарушения циклической активностижелудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии (тахигастрия,брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс.Интермиттирующий характер желудочных дисритмий может обусловливатьрецидивирующее течение симптомов диспепсии.

Верификация диагноза и дифференциальная диагностика

Установление диагноза ФД возможно толькометодом исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной.В зависимости от конкретной ситуации это могут быть такие заболевания,как язвенная болезнь и эрозивные поражения слизистой оболочкижелудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, заболевания желчногопузыря (прежде всего желчнокаменная болезнь), хронический панкреатит,опухоли желудка и поджелудочной железы и др. Поэтому, помимо общеклиническихи биохимических анализов проводятся фиброгастродуоденоскопия,рентгенологическое исследование, ультрасонография, а по специальнымпоказаниям компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовоемониторирование внутрипищеводного рН. С целью исследования двигательнойфункции желудка применяются электрогастрография, сцинтиграфияжелудка с радиоактивными изотопами технеция и индия- Н₂-дыхательныетесты. Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистойоболочки желудка используется желудочный баростат-тест.

ФД очень часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженнойтолстой кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделахживота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносыили их чередование). Эти два заболевания часто сочетаются другс другом, так как имеют общие патогенетические механизмы, связанныес нарушениями двигательной функции ЖКТ (эфферентное звено) и сосниженным порогом восприятия (афферентное звено).

В соответствии с Римскими II диагностическими критериями [4,11] для ФД характерны 3 патогномоничных признака: 1) постояннаяили рецедивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиесяв верхней части живота по средней линии), продолжительность которойсоставляет не менее 12 нед за последние 12 мес- 2) отсутствиедоказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательнымсбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделовЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости- 3)отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекациейили связана с изменением частоты или формы стула (последние отличительныеособенности характерны для синдрома раздраженного кишечника).

Лечение

Лечение пациентов с ФД должно быть комплексными включать в себя нормализацию образа жизни, диетические рекомендациии медикаментозную терапию. Нормализация образа жизни подразумеваетотказ от вредных привычек, устранение по возможности стрессовыхфакторов (отрицательных эмоций, нервных перегрузок, физическогоперенапряжения и др.). Некоторым больным показана консультацияпсихотерапевта. Возможно применение психотропных препаратов, вчастности седативных средств (диазепам и др.) и трициклическихантидепрессантов (малые дозы амитриптилина), проведение рациональнойпсихотерапии (особенно у пациентов с неспецифическим вариантомФД).

Определенное значение в лечении пациентов с ФД имеет диетическоепитание, которое должно быть дробным (5–6 раз в день), небольшимипорциями, со сниженным содержанием жира, так как жир стимулируетвыделение холецистокинина, замедляющего моторно-эвакуаторную функциюжелудка.

Медикаментозная терапия

При язвенно-подобном варианте диспепсии назначаютантацидные препараты, хотя, как показали некоторые исследования,эффективность их применения при ФД не превышает таковую при использованииплацебо. Более эффективны ингибиторы протонной помпы. Их применениепри язвенно-подобном варианте ФД (причем нередко в минимальныхдозах) приводит к быстрому стиханию клинических проявлений.

При наличии H.pylori возможно проведение эрадикационной антихеликобактернойтерапии по одной из принятых схем тройной терапии или квадротерапии,рекомендованных Маастритским соглашением и Российской гастроэнтерологическойассоциацией, ФД отнесена к относительным показаниям для эрадикацииH.pylori.

Учитывая, что 75% пациентов с ФД имеют нарушения двигательнойфункции верхних отделов ЖКТ, важную роль в лечении таких больныхдолжны играть препараты, нормализующие гастродуоденальную моторику(прокинетики). Ведущее место среди прокинетиков занимают в настоящеевремя блокаторы допаминовых рецепторов. Препараты этой группыулучшают двигательную функцию главным образом проксимальных отделовЖКТ, усиливая моторику пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки, улучшая гастродуоденальную координацию. Длительное применениеметоклопрамида невозможно вследствие развития побочных эффектову 30–40% пациентов (гиперпролактинемия, импотенция, гинекомастия,напряжение грудных желез, галакторея, аменорея). У 10% пациентов,принимающих метоклопрамид, возникают побочные эффекты со стороныЦНС: заторможенность, сонливость, расстройства сознания, возбуждение,неусидчивость, вялость, утомляемость, депрессия. Примерно у 1%пациентов наблюдаются экстрапирамидные реакции.

При ФД показано применение периферического блокатора допаминовыхрецепторов домперидона (Мотилиума). Данный препаратпрактически не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтомупочти лишен побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду. Домперидонможет быть применен при различных заболеваниях, требующих усилениядвигательной функции верхних отделов ЖКТ. В исследованиях, проведенныхдвойным слепым методом, показана высокая эффективность домперидонапри ФД, диабетическом гастропарезе, ГЭРБ. Применение домперидонапри ФД приводит к улучшению качества жизни пациентов, часто существеннонарушенного у этих больных. Домперидон обладает еще более выраженнымпротиворвотным эффектом, чем метоклопрамид, поэтому особенно эффективенпри заболеваниях, ведущим симптомом которых является тошнота.Практический опыт применения домперидона показывает, что при правильноподобранных дозах симптомы ФД при дискинетическом варианте могутбыть устранены у 88%, а при язвенноподобном варианте – у 81% пациентов.

Оптимизация прокинетической терапии включает в себя следующиеположения:

1. Выбор прокинетического препарата зависит от преимущественнойточки приложения его действия. Поэтому препаратом выбора при ФДявляется домперидон, который действует преимущественно на моторикужелудка.

2. При отсутствии или недостаточности эффекта доза прокинетикаможет быть удвоена (при применении домперидона повышена с 40 до80 мг в сутки). Большинство прокинетиков требует четырехкратногоприема (3 раза за 15–30 мин до приема пищи, последний раз передсном). Это дает возможность поддержать необходимую концентрациюпрепарата и сохранить его прокинетическое действие в течение 24ч.

При назначении препарата учитывается его безопасность. С этихпозиций применение домперидона (Мотилиума) являетсяболее предпочтительным, чем использование метоклопрамида.

Термин “диспепсия” состоит из двух греческих слов – dys (плохой)и peptein (переваривать) и может быть переведен как нарушенноепереваривание. Возможно именно поэтому у практических врачей сложилосьошибочное мнение об эффективности ферментных препаратов при данномзаболевании. Однако для назначения указанных лекарственных средствпри ФД нет никаких оснований, поскольку внешнесекреторная недостаточностьподжелудочной железы, проявляющаяся диареей и стеатореей, у такихпациентов отсутствует.

Высокая частота диспепсических расстройств среди населения,обусловливает повышенный интерес ведущих гастроэнтерологов мирак этой проблеме. Предлагаются алгоритмы обследования и леченияпациентов с синдромом диспепсии, которые порой существенно различаютсямежду собой. Так, R.W.McCallum [14] полагает, что в повседневнойпрактике у пациентов до 50 лет с синдромом диспепсии, не имеющих“симптомов тревоги” (похудание, дисфагия, одинофагия, рвота скровью, лихорадка, анемия, ускорение СОЭ, наличие в анамнезе ракажелудка у родственников), лечение может быть назначено без предварительногоэндоскопического обследования (рекомендация представляется спорной,если учесть, что диагноз ФД ставится методом исключения). Эмпирическаятерапия при этом основана на конкретных симптомах. При язвенно-подобномварианте проводится тестирование на наличие Н.pylori, после чегоH.pylori-положительным пациентам назначают антихеликобактернуютерапию. При дискинетическом варианте ФД применяются протинетики.В ближайшем будущем, как полагает R.W.McCallum, алгоритм ведениябольных с диспепсией изменится. Все пациенты с диспепсическимисимптомами будут тестироваться на наличие H.pylory, причем H.pylori-отрицательныебольные или пациенты, не отвечающие на эрадикацию, будут получатьэмпирическую терапию, основу которой составят прокинетики. Эндоскопическоеисследование верхних отделов ЖКТ, ультрасонография и электрогастрографиябудут и проводиться лишь при неэффективности лечения. При необходимостибудут назначаться психотропные препараты (амитриптилин). Возможностиприменения эмпирической терапии у пациентов до 45 лет с симптомамидиспепсии (без симптомов тревоги) придерживается и J.J. Misiewicz[9]. Иное мнение у J.R. Malagelada [7], который полагает, чтопри наличии синдрома диспепсии необходимо исключить органическиезаболевания (проведя для этого ФГДС, УЗИ), а затем в зависимостиот варианта диспепсии выбрать соответствующее лечение.

Таким образом, несмотря на значительные успехи в изучении функциональныхзаболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, целый ряд вопросовостается нерешенным и нуждается в дальнейшем исследовании.

Классификация функциональных желудочно-кишечныхзаболеваний

А. Заболевания пищевода

А1. Ком за грудиной

А2. Руминационный синдром

А3. Функциональная боль в грудной клетке предположительно эзофагеальногопроисхождения

А4. Функциональная изжога

А5. Функциональная дисфагия

А6. Неспецифические функциональные расстройства пищевода

В. Гастродуоденальные заболевания

В1. Функциональная диспепсия

В1а. Язвенноподобный вариант ФД

В1b. Дискинетический вариант ФД

В1с. Неспецифический вариант ФД

В2. Аэрофагия

В3. Функциональная рвота

С. Кишечные заболевания

С1. Синдром раздраженной толстой кишки

С2. Функциональное вздутие живота

С3. Функциональный запор

С4. Функциональная диарея

С5. Неопределенное функциональное кишечное расстройство

D. Функциональная абдоминальная боль

D1. Функциональный абдоминальный болевой синдром

D2. Неопределенная функциональная абдоминальная боль

Е. Билиарные расстройства

Е1. Дисфункция желчного пузыря

Е2. Дисфункция сфинктера Одди

F. Аноректальные расстройства

F1. Функциональное каловое недержание

F2. Функциональная аноректальная боль

F2a. Синдром Levator ani

F2b. Прокталгия

F3. Диссинергия тазового дна

G. Функциональные детские расстройства

G1. Рвота

G1a. Регургитация

G1b. Руминационный синдром

G1c. Синдром циклической рвоты

G2. Абдоминальная боль

G2a. ФД

G2b. СРК

G2c. Функциональная абдоминальная боль

G2d. Абдоминальная мигрень

G2e. Аэрофагия

G3. Функциональная диарея

G4. Расстройства дефекации

G4a. Дишезия

G4b. Функциональный запор

G4c. Функциональная задержка стула

G4d. Каловое недержание

Литература

1. Blum A.L. et al., Lack of effectof treatment Helicobacter pylori infection in parients with nonulcerdyspepsia. New Engl J Med 1998- 339: 1975.

2. McCallum R.W. The duspepsia algorithm. // Pract.Gastroenterol.1998- 22 (6): 26–38.

3. McColl K. et al., Symptomatic benefit from eradicating Helicobacterpylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. New EnglJ Med 1998- 338: 1869.

4. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders andthe Rome II process. // Gut 1999- 45 (Suppl. 2): II1–II5 (September).

5. Fisher R.S. Altered visceral perception is responsible forFunctional (Nonulcer) Dyspepsia. // Pract. Gastroenterol. 1999-23 (5): 57–61.

6. Lam S.K. The role of Helicobacter pylori on functional dyspepsia.// Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress.Abstracts.– Madrid, 1999- 42–3.

7. Malagelada J-R. Upper GI management issues for gastroenterologists.// Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress.Abstracts. – Madrid. 1999- 38–9.

8. Mertz H. et al., Symptoms and visceral perception in severefunctional and organic dyspepsia. Gut 1998- 42: 814.

9. Misiewicz J.J. What is “functional dyspepsia”? // Novel Developmentsin Gastroenterology. Postgraduate Course 1999 of the EuropeanAssotiation of Gastroenterology and Endoscopy (EAGE). – Warshaw(Poland). – Saturday. September 11, 1999- 39–49.

10. Parkman H.P. Alterations in visceral perception representthe primary pathophysiology in functional bowel disorders. //Pract. Gastroenterol. 1999- 23 (5): 38–51.

11. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functionalgastroduodenal disorders. // Gut 1999- 45 (Suppl. 2): II37–II42(September).

12. Talley N.J. How should Helicobacter pylori positive dyspepticpatients be managed? // Gut 1999- 45 (Suppl. 1): 128–131 (July).

13. Talley N.J. Dyspepsia: Upper Abdominal Pain. // Pract. Gastroenterol.1999- 23 (1): 15–6.

Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международнойрабочей группы по совершенствованию диагностических критериевфункциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римскиекритерии II, 1999) синдром диспепсии определяется как ощущениеболи или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение),локализованное в подложечной области ближе к серединной линии.

В зависимости от причин, вызывающих появление диспепсическихжалоб, выделяют органическую и функциональную (неязвенную)диспепсию. О неязвенной диспепсии говорят в тех случаях, когдапри обследовании больного не удается выявить таких заболеваний,как язвенная болезнь, опухоли желудка, желчнокаменная болезньи др. Больные хроническим неэрозивным гастритом также включаютсяв группу неязвенной диспепсии. Возникновение симптомов неязвеннойдиспепсии обусловлено нарушениями моторики верхних отделов желудочно-кишечноготракта.

В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют язвенноподобныйвариант (преобладают боли), дискинетический вариант (преобладаюттяжесть и переполнение в эпигастрии, раннее насыщение) и неспецифическийвариант неязвенной диспепсии (отсутствие преобладающего симптома).

Алгоритм обследования больных с синдромом диспепсии

Синдром диспепсии

(оследование: эндоскопия, УЗИ, анализы крови)

язвенная болезнь

ГЭРБ

функциональная диспепсия

Нр⁺

Нр^-

эрозивный

неэрозивный

дискинетический вариант

язвенноподобный вариант

неспецифический вариант

АС+Э

АС

АС+К (М)

К (М)

М

АС+АН+Э

М+АН

АС – антисекреторные препараты

Э – эрадикация Нр

М – домперидон

К – координакс

АН – антациты

При язвенной болезни и язвенноподобном варианте функциональнойдиспепсии домперидон также может назначаться как дополнительныйпрепарат при наличии нарушений гастродуоденальной моторики.

Информационное сообщение о круглом столе

“Современный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии”(симпозиум фирмы Janssen-Cilag)

01.11.99 г. в рамках 5-й Российской гастроэнтерологической неделипод председательством акад. РАМН В.Т.Ивашкина состоялся круглыйстол, посвященный вопросам диагностики и лечения синдрома диспепсии.В ходе этого круглого стола выступили проф. М.А.Осадчук (Саратов),проф. Е.С.Рысс (Санкт-Петербург), проф. А.В.Калинин (Москва),проф. П.Я.Григорьев (Москва), проф. Ю.В.Васильев (Москва), проф.С.А.Курилович (Новосибирск), проф. Е.И.Ткаченко (Санкт-Петербург),проф. А.А.Шептулин (Москва), проф. О.Н.Минушкин (Москва).

Выступившие в обсуждении участники круглого стола отметили актуальностьданной проблемы, обусловленную широкой распространенностью синдромадиспепсии в популяции, недостаточной изученностью механизмов возникновениядиспепсических жалоб и подчеркнули необходимость принятия и доведениядо практических врачей-терапевтов и гастроэнтерологов – основныхположений, касающихся обследования и лечения больных с синдромомдиспепсии.

В ходе круглого стола был обсужден и одобрен алгоритм по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии, разработанныйРоссийской группой по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечноготракта.

Домперидон ;
Мотилиум (торговое название)
(JANSSEN-CILAG)