Диспепсия: симптомы, лечение, причины, признаки

«Боль или дискомфорт в эпигастральной области на протяжении как минимум 12 нед за прошедшие 6 мес».

В большинстве случаев функциональная диспепсия характеризуется как интермиттирующая или возникает в виде рецидивов.

Диспепсия - это ощущение боли или дискомфорта в верхнем отделе живота- часто она носит рецидивирующий характер. Диспепсию описывают как нарушение переваривания в желудке, избыточное газообразование, чувство раннего насыщения, сосущую или жгучую боль.

Эпидемиология диспепсии

Общая распространенность синдрома диспепсии в популяции составляет 39%, если регистрировать пациентов со всеми типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и 23%, если этот фактор не учитывать.

С явлениями диспепсии к врачам Общей практики обращаются 5% населения. В год 1% населения приходит на прием к врачам общей практики, чтобы получить направление на ФЭГДС.

Причины диспепсии

Существует несколько наиболее частых причин диспепсии.

Во многих случаях при обследовании можно обнаружить патологические изменения (например, дуоденит, дисфункцию привратника, нарушения моторики, Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, дефицит лактазы, желчнокаменную болезнь), не соответствующие выраженности клинических проявлений (коррекция этих изменений не способствует облегчению диспепсии).

Неязвенная (функциональная) диспепсия диагностируется при наличии у пациента диспепсических проявлений и отсутствии патологических изменений по данным физикального исследования и эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

Симптомы и признаки при диспепсии

Перечисленные симптомы имеют особенно важное значение:

• острые приступы с появлением одышки, потливости, тахикардии;
• анорексия;
• тошнота, рвота;
• потеря массы тела;
• наличие крови в стуле;
• дисфагия, болезненное глотание (одинофагия);
• отсутствие эффекта от назначения блокаторов H₂-рецепторов или ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Интерпретация результатов. Некоторые данные обладают высокой информативностью.

Следует проявить настороженность, если у пациента отмечался одиночный эпизод появления диспепсических расстройств, в особенности в сочетании с одышкой, потливостью или тахикардией- в таких случаях вероятно наличие острой коронарной недостаточности. Хроническое течение с возникновением симптомов при физической нагрузке и их разрешением в покое характерно для стенокардии.

При заболеваниях ЖКТ клинические проявления обычно бывают хроническими. Нередко симптомы можно классифицировать как язвенноподобные, связанные с изменениями моторики и рефлюксоподобные. Такое деление помогает предположить заболевание того или иного типа. При язвенноподобной боли она локализуется в эпигастральной области, нередко возникает натощак и облегчается после приема пищи, аныцидов или Н₂-блокаторов. К симптомам, характерным для нарушений моторики относятся ощущение дискомфорта (более типично, чем ощущение боли), а также чувство раннего насыщения, переполнения эпигастральной области после еды, тошном, рвота, вздутие живота- клинические проявления усугубляются после приема пищи. Рефлюксоподобные симптомы включают изжогу и кислую отрыжку. Может наблюдаться перекрест симптомов различных типов.
Чередование запора и диареи в сочетании с диспепсическими симптомами дает основания заподозрить синдром раздраженного кишечника или чрезмерный прием безрецептурных слабительных либо антидиарейных средств.

Обследование. Если клинические проявления дают основания заподозрить острую ишемию миокарда, особенно при наличии факторов риска коронарной патологиии, пациент должен быть направлен в отделение интенсивной терапии, где необходимо в неотложном порядке провести диагностические исследования, в т.ч. ЭКГ.

При наличии симптомов неспецифического характера, регистрирующихся на протяжении длительного времени (хронических), следует провести рутинные исследования, в т.ч. общий анализ крови (для исключения анемии, вызванной кровопотерей из ЖКТ) и биохимический анализ крови. При выявлении отклонений необходимо наметить дополнительные обследования (например, методики визуализации, эндоскопию). Пациентам в возрасте > 45 лет (из-за повышенного риска развития рака), а также тем, у кого появились симптомы тревоги, следует проводить эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ. Пациентам в возрасте < 45 лет, у которых отсутствуют симптомы тревоги, ряд специалистов экспертного уровня рекомендует проводить эмпирическую терапию антисекреторными средствами в течение 2-4 нед и эндоскопию в случае неэффективности такого лечения. Другие рекомендуют проводить скрининг на инфекцию Н. pylori с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной С14, либо исследование кала. Однако следует предостеречь от неоправданной ссылки на инфекцию Н. pylori или другие выявленные изменения неспецифического характера как на причину имеющихся симптомов.

Если рефлюксоподобные симптомы сохраняются после эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ и 2-4-недельной пробной терапии ИПП, возникают показания к пищеводной манометрии и рН-метрии.

Когда проводить обследование и какие методы назначать

Обследование по поводу явлений диспепсии как синдрома всегда назначают при появлении настораживающих симптомов.

К ним относят следующие:

• любые признаки желудочно-кишечного кровотечения;
• прогрессирующее похудание, не связанное с борьбой с ожирением;
• дисфагия;
• стойкая рвота;
• железодефицитная анемия;
• пальпируемое объемное образование в эпигастральной области;
• подозрительные признаки при рентгенологическом исследовании с барием.

Нужно решить, нуждается ли больной в срочной консультации специалиста для более глубокого обследования. Если нет никакой почвы для опасений, то сначала назначают пробную терапию, а при отсутствии эффекта проводят дальнейшее обследование.

Важно выяснить, какими медикаментами пользуется больной, поскольку они могут быть причиной диспепсии, — блокаторы кальциевых каналов, нитраты, теофиллины, бисфосфонаты (особенно алендроновая кислота), глюкокортикоиды, НПВС.

В дифференциальной диагностике следует учесть возможность патологии сердца, билиарного тракта и поджелудочной железы.

Актуальны рекомендации по изменению образа жизни. Если больной нуждается в обследовании, предпочтительным методом следует признать ФЭГДС, поскольку она более чувствительна, чем рентгенологическое исследование. Наряду с этим ФЭГДС позволяет провести биопсию.

В отношении больных, отказывающихся от эндоскопии, альтернативный метод исследования — двойное контрастирование с барием.

Анамнез. Анамнез настоящего заболевания помогает прояснить тип клинических проявлений и уточнить, носят ли они острый, хронический или рецидивирующий характер. Кроме того, можно установить время, частоту рецидивов, имеются ли затруднения глотания, связь симптомов с приемом пищи или лекарств. Анализируют факторы, вызывающие нарастание симптоматики (в особенности физическую активность, определенные виды пищи, употребление алкоголя) или облегчающие ее (в особенности прием пищи или антацидов).

Оценка состояния различных систем позволяет выявить сопутствующие проявления со стороны ЖКТ, такие как снижение аппетита, тошнота, рвота, рвота с примесью крови, похудание, стул с примесью крови или мелена. Важно также обратить внимание на одышку и избыточное потоотделение.

Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет заболеваний ЖКТ, сердечно-сосудистой системы с уже установленными диагнозами, результатов предшествующих обследований и проведенных курсов лечения. Необходимо проанализировать, какие лекарства принимает пациент, употребляет ли он наркотики и алкоголь.

Физикальное исследование. При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие тахикардии или аритмии.

При общем осмотре следует отметить бледность кожи и слизистых, потливость, наличие кахексии, желтухи. Пальпация живота проводится с целью выявления болезненности, объемных образований, увеличения органов. Исследование per rectum проводится для выявления явной или скрытой примеси крови.

Рекомендации по изменению образа жизни при диспепсии: все ли реализуются?

В любом литературном источнике присутствует раздел с рекомендациями по изменению образа жизни, но практически ни в одном из источников нет подтверждения эффективности предлагаемых мер. Исключение составляет совет при ГЭРБ приподнимать головной конец постели (но не «подкладывать дополнительные подушки») с целью уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса во сне.

В числе других рекомендаций следующие:

• Избегать приема пищи менее чем за 4 ч до сна.
• Избегать употребления алкоголя и кофе, незадолго до сна.
• Не допускать ожирения. Это особенно важно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение диспепсии

Проводится лечение выявленных заболеваний. При неопределенном диагнозе следует продолжить наблюдение, объясняя тактику пациенту. Для устранения симптомов назначают ИПП, блокаторы Н₂-рецепторов или препараты цитопротекторов. При диспепсических симптомах, характерных для нарушений моторики, допустимо также пробное лечение прокинетиками (например, метоклопрамидом, эритромицином) в виде суспензии. Нет доказательств, что определенный класс лекарственных препаратов оказывает гарантированный эффект при соответствующем характере симптомов (например, рефлюксоподобных или характерных для нарушений моторики). Мизопростол и анти-холинергические средства не показали свою эффективность в лечении функциональной диспепсии. Могут быть эффективными средства, воздействующие на механизмы чувствительности (например, трициклические антидепрессанты).

Начальная терапия диспепсии

На начальном этапе лечение больного с диспепсическим синдромом включает следующие моменты:

• Эмпирическая терапия препаратами, нейтрализующими соляную кислоту (больные часто самостоятельно принимают антациды или алгинаты).
• Препараты выбора — ингибиторы протонной помпы, отличаются высокой эффективностью и безопасностью.

Обследование и лечение диспепсии

В отличие от варианта терапии, когда применяют только антациды, выявление HP и проведение соответствующего курса эрадикационной терапии не только улучшает результаты лечения, но и уменьшает потребность в эндоскопических исследованиях. Считают, что своевременная диагностика HP-ассоциированной патологии и лечение эффективнее, чем только подавление образования соляной кислоты (затраты в любом случае одинаковы, поскольку эрадикация HP предупреждает рецидивы пептической язвы в будущем и прогрессирование хронического атрофического гастрита). До дыхательной пробы на HP и анализа кала с определением антигена больной в течение 2 нед не должен принимать никаких ингибиторов Н⁺,К⁺-АТФазы.

Ведение больных с заболеваниями, в клинической картине которых синдром диспепсии играет ведущую роль

Ведение больных с язвенной болезнью

Хотя доказательство роли HP как причинного фактора 90% дуоденальных язв и 75% язв желудка привело к снижению частоты госпитализаций и хирургических вмешательств по поводу неосложненных язв, в очень незначительной степени изменилось количество поступлений в стационары по поводу язвенных кровотечений. В течение последних 30 лет общая летальность практически не меняется, оставаясь на уровне 6-8%. Отчасти это объясняют увеличением возраста больных и выходом на арену сопутствующей патологии.

Первоначальное установление диагноза и наблюдение за больным

Современные эндоскопические методы исследования позволяют поставить диагноз и провести биопсию, определить степень выраженности митотической активности в тканях, выявить инфекции с локализацией в верхних отделах ЖКТ, в том числе заселение слизистой оболочки HP:

• Что касается неосложненных дуоденальных язв, когда симптоматика проходит на фоне лечения, в повторном эндоскопическом исследовании нет необходимости.
• Всем больным с язвой желудка проводят контрольные ФЭГДС с интервалом в 6-8 нед. Цель заключается в том, чтобы убедиться в заживлении язвы. Если заживления не происходит, необходимы повторные биопсии для исключения рака.
• Если язва желудка не зажила после 6 мес лечения, многие специалисты рассматривают ситуацию как показание к оперативному лечению.

Helicobacter pylori и язвообразование

Все больные с язвенной болезнью в случае обнаружения у них Helicobacter pylori подлежат проведению эрадикационной терапии. Эрадикация HP при дуоденальных язвах повышает долю выздоровевших HP-позитивных больных по истечении 4-8 нед терапии до 74%. Одновременно сокращается количество рецидивов. Рецидивы дуоденальных язв после успешной эрадикации HP возникают редко, и они, как правило, становятся результатом повторного инфицирования.

Эрадикация не улучшает показатели выздоровления от язвы желудка, но уменьшает количество рецидивов язв.

Контрольного обследования после эрадикации HP может не потребоваться, но если его проводят, то результаты оказываются полезными. В случае стойкой симптоматики или рецидива клинических проявлений болезни эрадикацию необходимо подтвердить дыхательной пробой с мочевиной, меченной 13С. Положительный результат — повод назначить повторный курс эрадикационного лечения. В подобных случаях может возникнуть необходимость в том, чтобы с помощью биопсии и бактериального посева определить чувствительность возбудителя к антибиотикам, а также убедиться в правильном выполнении больным врачебных назначений. Серологическое обследование после терапии никакого существенного значения не имеет, поскольку титры антител в организме больного определяются долго. Если возможность провести дыхательную пробу отсутствует, останавливаются на повторном эндоскопическом исследовании с морфологическим исследованием + ПЦР-диагностика.

У больных с осложненной дуоденальной язвой надежность эрадикации HP требует четкого подтверждения: некоторые гастроэнтерологи, чтобы удостовериться в устранении возбудителя, настаивают на повторной ФЭГДС. Такой подход позволяет доказать эффективность лечения и провести биопсию.

Язва желудка

Язвенные поражения желудка в большинстве случаев (более 70%) HP-позитивны. Чтобы исключить злокачественный рост, при эндоскопическом исследовании всегда проводят биопсию. Есть данные о том, что цитологическое исследование повышает диагностическую ценность обследования.

Нестероидные противовоспалительные средства и язвообразование

Относительно общей популяции больных риск развития пептической язвы, обусловленной применением НПВС и приводящей к необходимости госпитализации, составляет приблизительно 1 случай на 100 человек в год. Если у пациента в анамнезе упомянута язвенная болезнь, вероятность язвообразования возрастает. В отношении больных, получающих НПВС по поводу болевого синдрома, связанного с поражениями опорно-двигательного аппарата, риск клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения повышается в 5 раз. В 2 раза он выше у тех, кто принимает малые дозы ацетилсалициловой кислоты в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний:

• При наличии пептической язвы НПВС, по возможности, отменяют.
• У больных, страдающих язвенной болезнью и получающих НПВС, эрадикация HP не повышает процент заживления по сравнению с ситуацией, когда проводят только антисекреторную терапию. Тем не менее, эрадикация HP уменьшает вероятность рецидива пептической язвы.
• У больных, использующих НПВС, если они никогда не страдали язвенной болезнью, эрадикация уменьшает количество впервые выявленных пептических язв.
• Лицам с указанием на язвенную болезнь в анамнезе, формирующим группу высокого риска, рекомендуют осуществлять гастропротекцию ингибиторами протонной помпы и блокаторами гистаминовых рецепторов ЦОГ-2-селективные НПВС считают менее ульцерогенными, хотя многие клиницисты предпочитают также комбинировать их с гастропротективными препаратами (ЦОГ— цикло-ксигеназа).
• Высокие дозы блокаторов Н2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы снижают частоту выявления поражений слизистой при эндоскопическом исследовании у больных, получающих НПВС.
• У лиц без пептических язв, нуждающихся в противовоспалительной терапии, язвообразование происходит реже, если используют ЦОГ-2-селективные НПВС. До конца не выяснено, улучшает ли это результаты лечения и служит ли мерой профилактики рецидивов у пациентов при наличии пептических язв.

Пептические язвы, не связанные с Helicobacter pylori и приемом нестероидных противовоспалительных средств

Важно учитывать следующие аспекты:

• Возможная ошибка с выявлением HP по той причине, что больной принимает ингибиторы протонной помпы или антибиотики.
• Прием больным ацетилсалициловой кислоты или других НПВС тайно или случайно.
• Язвы, обусловленные использованием других лекарственных препаратов: калия хлорида, бифосфонатов, иммуносупрессоров и недавно появившихся селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
• Ситуация с гиперсекрецией кислоты, как при синдроме Золлингера-Эллисона (СЗЭ), особенно если налицо сочетание диареи, множественных язв, похудания и гиперкальциемии.
• Болезнь Крона.
• Туберкулез.
• Злокачественные опухоли.
• ЦМВ-инфекция у лиц с иммунносупрессией.

Ведение больных с функциональной диспепсией

Группу с функциональной диспепсией образуют больные, у которых эндоскопически исключены язва (в том числе эрозивный дуоденит и эрозии в желудке, рассматриваемые как проявления язвенной болезни), злокачественные новообразования и эзофагит. Если больной в отсутствие эзофагита при эндоскопическом исследовании предъявляет жалобы на изжогу, другие неприятные ощущения, связанные с рефлюксом желудочного содержимого, говорят об «эндоскопически негативной рефлюксной болезни».

Пока нет ясности в вопросе о наиболее эффективном способе лечения больных этой категории. В современные рекомендации включено несколько пунктов. Если обнаружен Helicobacter pylori, проводят эрадикационную терапию.

Были проанализированы объединенные данные по 12 рандомизированным контролируемым исследованиям (2900 больных), в которых сравнивали эффективность эрадикации HP и результаты применения плацебо. Оценивали выраженность симптоматики у больных, страдавших неязвенной диспепсией. На терапию в контрольной группе ответили в среднем 36% больных- эрадикация увеличила этот показатель на 7%. Выгода от медикаментозного лечения — 1 больной из 14.

Если дискомфорт продолжает беспокоить пациента, можно назначить ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-рецепторов. Больной может принимать их «по требованию», в самых малых дозировках, способных обеспечить контроль симптоматики.

Прокинетики

Прокинетики особенно показаны больным с доминирующим нарушением моторной функции. В одной из работ с метаанализом данных по 14 испытаниям с участием 1000 больных удалось отметить преимущество прокинетиков, в сравнении с плацебо. Оценивали динамику диспепсии при длительном (от 2 до 8 нед) назначении препаратов. При интерпретации результатов возникает сомнение в их надежности в связи с гетерогенностью включенных в исследование больных (во многих испытаниях не обращали внимания на рефлюксную болезнь), а также применением во многих случаях цизаприда, который в Великобритании удален из списка представленных на рынке препаратов. Чтобы определить эффективность блокаторов допаминовых рецепторов (метоклопрамида и домперидона), нужны дальнейшие исследования.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori и эрадикация возбудителя.

Роль в отношении больных с функциональной диспепсией

В исходный набор диагностических методов HP могут входить серологическое исследование, выявление антигена в кале, дыхательный тест с мочевиной, меченной ¹³С, и ФЭГДС с биопсией. При контрольном обследовании следует пользоваться дыхательной пробой с мочевиной, меченной ¹³С.

Эрадикация оправдана в отношении больных, страдающих язвенной болезнью, Функциональной диспепсией, а также как компонент ведения больных с «диспепсией неясного генеза».

Рекомендации по лечению диспепсии

Рекомендации британского Национального института клинических рекомендаций (National Institute lor Clinical Excellence, NICE), опубликованные в 2004 г., рассчитаны в первую очередь на систему оказания первичной медицинской помощи и ориентированы в основном на устранение симптоматики.

При этом даже на примере больных, направляемых на эндоскопию, — в этой группе заведомо клиническая выраженность заболевания всегда больше, чем в общей массе обращений в системе первичной медицинской помощи, — корреляция между симптоматикой и эндоскопическим диагнозом очень низкая.

Тактика ведения больных, попадающих в стационары, зависит от диагноза. В рекомендациях 2004 г. подчеркнуто два ключевых аспекта:

• Если у больного обнаружены настораживающие симптомы, неотложная консультация гастроэнтеролога и эндоскописта показана, независимо от возраста обратившегося.
• Больные старше 55 лет с диспепсией в отсутствие «настораживающих симптомов» не всегда нуждаются в том, чтобы их направляли на ФЭГДС (в этом отличие от предыдущих рекомендаций). Эндоскопия может быть показана, если симптомы остаются, несмотря на эрадикацию HP и проведение курса терапии ингибиторами протонной помпы, а также в случаях, когда встает вопрос о риске рака желудка, или пациент выражает серьезную обеспокоенность возможностью наличия у него рака [речь идет о больных с язвой желудка, перенесших операцию на желудке, страдающих пернициозной анемией, принимающих НПВС].

Почему в рекомендациях NICE нет возрастного порога?

Следование прежним рекомендациям в отношении эндоскопии выявило, что рак у больных в возрасте до 55 лет без «настораживающих симптомов» — большая редкость. Согласно последним данным, возрастной порог в отсутствие «настораживающих симптомов» имеет очень малое прогностическое значение (рекомендации NICE).

Основные положения

• У пациента с острым вздутием живота возможно наличие ишемии миокарда.
• Эндоскопическое исследование показано пациентам в возрасте > 45 лет и при симптомах тревоги.
• Назначение эмпирической терапии антисекреторным препаратом обоснованно в возрасте < 45 лет при отсутствии симптомов тревоги- если после 2-4-недельного лечения ответа не наблюдается, необходимо дальнейшее обследование.