Терапия-лечение неязвенной диспепсии

Видео: Корова не встаёт после родов. ЛЕЧЕНИЕ

Термином “диспепсия”, происходящимот греческих слов dys (плохой) и pepsis (пищеварение), обозначаютсимптомы, связанные с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечноготракта: боли и дискомфорт в верхних отделах живота, тяжесть ивздутие живота после еды, тошнота, рвота. Диспепсия может бытьэпизодической или постоянной и, как правило, усиливается послееды. Диспепсические симптомы встречаются у 26% населения в СШАи у 41% - в Великобритании- при этом за медицинской помощью обращаютсялишь 20-25% больных.
Дифференциальная диагностика диспепсииСреди органических причин диспепсических симптомов (40%случаев) чаще всего встречаются язвы желудка и 12-перстной кишки,желудочно-пищеводный рефлюкс и рак желудка. У 50% пациентов причинадиспепсии остается невыясненной - это и есть неязвенная (она жефункциональная, эссенциальная) диспепсия. К сожалению, анамнези физикальное обследование не позволяют надежно отличить органическуюдиспепсию от неязвенной.Диагностика неязвенной диспепсии
Предложены следующие критерии диагностики неязвенной диспепсии(Рим, 1991): 1. хронические или рецидивирующие боли (или дискомфорт)в верхних отделах живота на протяжении не менее одного месяца,при условии, что данные симптомы проявляют себя более 25% времени-и 2. отсутствие клинических, биохимических, эндоскопических иультразвуковых признаков органических заболеваний, которыми можнобыло бы объяснить возникновение подобных симптомов. К сожалению,исходя из представленных критериев не всегда возможно отдифференцироватьнеязвенную диспепсию от синдрома раздраженной толстой кишки.
Предложено былотакже деление неязвенной диспепсии на подтипы: язвенно-подобную,рефлюкс-подобную, дисмоторную и неспецифическую диспепсию. Рефлюкс-подобнаядиспепсия характеризуется наряду с диспепсическими симптомамиизжогой, отрыжкой и срыгиванием при отсутствии эндоскопическихпризнаков эзофагита. Для язвенно-подобной диспепсии ведущим симптомомявляются боли в эпигастрии. Тошнота, рвота, тяжесть и вздутиев животе после еды характерныдля дисмоторной диспепсии. Полезность такой классификации, однако,ставится под сомнение.
ПатогенезДля объяснения патогенеза неязвенной диспепсии был предложенцелый ряд гипотез. Согласно “кислотной” гипотезе, симптомы диспепсииобусловлены гиперсекрецией желудочной соляной кислоты или повышеннойк ней чувствительностью. “Дискинетическая” гипотеза предполагает,что причиной симптомов являются нарушения перистальтики верхнегоотдела ЖКТ. По психиатрической гипотезе, симптомы диспепсииявляются следствием соматизации тревожно-депрессивных расстройств.Гипотеза “усиленной висцеральной перцепции” указывает, что диспепсическиежалобы являются следствием чрезмерной реакции ЖКТ на физическиестимулы, такие как давление, растяжение и температура. Наконец,гипотеза “непереносимости пищи” предполагает, что некоторые видыпродуктов приводят к диспепсии, вызывая секреторную, моторнуюили аллергическую реакции.
Хотя термин “неязвенная диспепсия” предполагает идиопатическийфункциональный характер расстройств, идентифицирован ряд заболеванийЖКТ, являющихся ее возможными причинами (таблица).

Видео: Лечение омфалита у бычка. Treatment omphalitis

Возможные причины неязвеннойдиспепсииРасстройства, не связанные с перистальтикой
Гастрит
Гиперсекреция соляной кислоты
Инфекция Helicobacterpylori
Желчный (кишечно-желудочный) рефлюкс
Вирусная инфекция
Дуоденит
Нарушения переваривания и абсорбции углеводов
Лактозы
Сорбитола
Фруктозы
Маннитола
Паразитозы тонкогокишечника
Giardia lamblia
Strongyloides stercoralis
Хронический панкреатит
Психиатрические заболевания
Повышенная перцепциявисцеральной боли

Расстройства перистальтики
Неэрозивный эзофагеальный рефлюкс
Идиопатическийгастропарез
Дискинезия тонкойкишки
Дискинезия желчногопузыря и желчных путей

Лечение
По лечению неязвенной диспепсии существуют обширные и частопротиворечивые данные. Наиболее широко изучалась эффективностьантисекреторных агентов, прокинетиков и эрадикации H.pylory. Несколько проведенных мета-анализов позволили сформулироватьобщие положения, касающиеся лечения неязвенной диспепсии.
Препараты, снижающие кислотность желудочного сокаШирокие исследованияпо снижению кислотности желудочного сока в лечении неязвеннойдиспепсии выявили невысокую эффективность антацидов и антагонистовгистаминовых Н2-рецепторов. В 14 из 24 исследований, например,было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшениесамочувствия у 35-80% пациентов по сравнению с 30-60% лиц, получающихплацебо. Согласно результатам двух исследований эффективностиомепразола (ингибитора протоновой помпы) при лечении пациентовс неязвенной диспепсией, только у 50% из них отмечался благоприятныйэффект, при приеме плацебо положительный результат наблюдалсяв 25% случаев. В целом уменьшение диспепсических симптомов прилечении вышеназванными препаратами оказалось в сравнении с плацебодовольно умеренным.ПрокинетикиПрокинетики оказались более эффективны, чем плацебо, в16 из 21 исследований (метоклопрамид - в 2 из 2 исследований,цизаприд - в 7 из 12 и домперидон - в 7 из 7 исследований). Вцелом в снижении диспепсии прокинетики оказались на 40-45% эффективнеепо сравнению с плацебо. Сравнение препаратов, снижающих кислотность,и прокинетиков выявило несколько большую эффективность последнихв лечении неязвенной диспепсии.Лечение инфекции H. pyloryЭрадикация H. pylori, согласно результатам 8 из 16 исследований, оказывалаблагоприятное влияние на симптомы пациентов с неязвенной диспепсией.Согласно заключению Национального института здравоохранения США(1994), лечение хеликобактерной инфекции у пациентов с неязвеннойдиспепсией не требуется. Однако многие исследователи настаиваютна пересмотре этой директивы по нескольким причинам. Во-первых,в ряде работ показано, что частота хеликобактерной инфекции вышесреди пациентов с неязвенной диспепсией, чем у здоровых лиц. Во-вторых,инфицирование H. pylory может вызвать диспепсические симптомы. В-третьих, многиепациенты с диспепсическими симптомами имеют антральный гастрит,который может прогрессировать в язвенную болезнь, и прогрессированиеэто можно предотвратить эрадикацией H. pylory.В-четвертых, хеликобактерная инфекция может быть связана с развитиемрака желудка. В целом эрадикация H. pyloryвполне оправдана, даже если и неэффективна при диспепсии, вызваннойязвенной болезнью.Психотропные средстваПсихотропные средства, применяемые для лечения неязвеннойдиспепсии, включают антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторови обратного захвата серотонина, анксиолитики. В настоящее времянет результатов контролируемых исследований, посвященных применениюэтих препаратов при неязвенной диспепсии. Следует ожидать, чтоэффект таких средств будет близок к благоприятному влиянию ихна пациентов, страдающих некардиальными торакалгиями или синдромомраздраженной толстой кишки. Использования анксиолитиков, такихкак бензодиазепины, следует избегать ввиду возможности развитияпривыкания.Антиноцицептивные средстваДля подавленияболи или ее восприятия используются низкие дозы трициклическихантидепрессантов, агонисты k-опиоидных рецепторов (например, федотозин),блокаторы серотониновых рецепторов (например, ондансетрон и гранисетрон)и аналоги соматостатина (например, октреотид). В последнее времявисцеральной ноцицепции придается большое значение, посколькунедавно проведенные исследования обнаружили повышение висцеральнойчувствительности при неязвенной диспепсии. Оценка пациентов. Эволюция заболеванияРоль эндоскопииПроводить, и если проводить, то когда, эндоскопию у пациентовс диспепсическими симптомами - спорные вопросы. Поскольку в 40%случаев диспепсия имеет органическое происхождение, многие исследователирекомендуют подвергать эндоскопическому и ультразвуковому обследованиювсех пациентов, имеющих диспепсию. Однако так как диспепсическиесимптомы очень распространены среди населения (у 25% и более),а эндоскопия - довольно дорогое исследование, целесообразно проводитьего не во всех случаях. Например, показана ЭГДС при веском подозрениина язвенную болезнь или рак желудка у мнительных больных. (Многиепациенты страдают канцерофобией. Эндоскопия позволяет исключитьрак желудка, что само по себе может оказать терапевтический эффект).Эпидемиологические исследования пациентов с хронической диспепсиейпоказали, что в первую очередь эндоскопию следует проводить пожилымпациентам (старше 55 лет), особенно тем, у которых симптомы возниклинедавно или изменили характер. Лицам моложе 55 лет эндоскопияне обязательна, так как вероятность рака желудка у них низка.ЭмпирическаятерапияЕсли отсутствуютпризнаки серьезных органических заболеваний или их не было обнаруженопри стандартном диагностическом обследовании, оправдано назначениеэмпирической терапии. Важно подчеркнуть, что наличие у больногохеликобактерной инфекции оказывает влияние на выбор лечения.
У молодых пациентов без признаков органических заболеванийжелудка для выявления хеликобактерной инфекции используют либосерологический тест на IgG антитела к H. pylori, либо дыхательный уреазный тест. Пациенты с отрицательнымирезультатами таких исследований вряд ли имеют серьезные органическиегастродуоденальные заболевания. Пациентам с положительными результатамитестов следует назначить противохеликобактерные средства. Еслипри этом диспепсические симптомы проходят, дальнейших исследованийне требуется. К сожалению, эмпирическая терапия хеликобактернойинфекции не всегда дает результаты и к тому же способствует развитиюу H. pylori антибиотикорезистентности.
У пациентов, не имеющих хеликобактерной инфекции или имеющихее, но не отреагировавших на лечение противохелико-бактернымисредствами, следует начать лечение антагонистами Н2-гистаминовыхрецепторов и прокинетиками. Если эффекта нет, показаны эндоскопияи другие исследования для выбора дальнейшей тактики лечения.
В целом классификация неязвенной диспепсии на подтипы можетбыть полезной в выборе препаратов для ее лечения. Прокинетикибудут наиболее эффективны при рефлюкс-подобной и дисмоторной диспепсии-препараты, снижающие кислотность желудочного сока, такие как антагонистыгистаминовых Н2-рецепторов - при язвенно-подобной и рефлюкс-подобнойдиспепсии. Лечение ингибиторами протоновой помпы иногда используетсядля исключения желудочно-пищеводного рефлюкса у больных диспепсией.Пациентов, имеющих наряду с диспепсическими психоневрологическиесимптомы, необходимо направить для оценки и лечения к психиатруили психологу.