Терапия-Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(ГЭРБ) обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, причинойразвития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимогожелудка в пищевод. ГЭРБ (наряду с эзофагоспазмом, функциональнойдиспепсией, дискинезиями двенадцатиперстной кишки, желчевыводящихпутей, синдромом раздраженного кишечника) входит в группу заболеваний,основным патогенетическим механизмом развития которых является нарушениемоторики желудочно-кишечного тракта.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет6,0 (что регистрируется при пищеводной рН-метрии). О наличии рефлюксасвидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН> 7,0 (щелочной, или желчный рефлюкс).

Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление,его регистрируют и у здоровых людей, преимущественно в дневноевремя после или между приемами пищи и значительно реже в ночноевремя (в горизонтальном положении). При физиологическом рефлюксевремя, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0, составляетне более 5% общего времени пищеводной рН-метрии. Некоторые авторынесколько по-иному формулируют критерии нормальных показателейэтого исследования, в частности, допускают наличие в физиологическихусловиях не более двух эпизодов рефлюкса в течение суток, с продолжительностьюкаждого не более 5 мин.

Патогенез

В развитии ГЭРБ участвует комплекспатологических факторов:

• снижение непосредственно функции антирефлюксного барьера (снижениедавления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодовего спонтанного расслабления);

• снижение клиренса пищевода (химического – вследствие уменьшенияпродукции нейтрализующих биологических жидкостей – слюны и бикарбонатовслизи- механического – вследствие снижения перистальтической активностии тонуса грудного отдела пищевода);

• агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, особеннопри гиперсекреции соляной кислоты- щелочные жидкости – желчь,панкреатический сок);

• снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональнойи структурной целостности, кровоснабжения).

К наиболее важным естественным антирефлюксным механизмам, которыеспособствуют поддержанию оптимального отношения внутрипищеводногодавления к внутрижелудочному на уровне выше 1 (“состоятельностикардии”), относятся давление в нижнем пищеводном сфинктере и анатомическаяконфигурация (длина) брюшного отдела пищевода. Кроме гладкомышечногонижнего пищеводного сфинктера в формировании “запирательного”антирефлюксного барьера участвуют ножки пищеводного отверстиядиафрагмы и угол Гиса.

Выделяют несостоятельность антирефлюксных механизмов первичногои вторичного характера.

Первичный обусловлен снижением давления в нижнем пищеводномсфинктере в результате наличия врожденного дефекта гладкомышечныхклеток или идиопатического нарушения иннервации сфинктера.

Вторичный – разнообразными причинами, в частности, такими каккурение, злоупотребление алкоголем, кофе, приемом препаратов,обладающих способностью снижать тонус гладкой мускулатуры (нитраты,антагонисты кальция, теофиллин, опиаты, бензодиазепины), беременностью,склеродермией, висцеральной полинейропатией, деструктуризациейкардиального жома.

Видео: Как лечить и вылечить гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Частичная или полная деструктуризация кардиального жома – приобретенноесостояние, чаще является следствием развития грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы (при этом ножки диафрагмы не участвуют в антирефлюксноммеханизме, сглаживается угол Гиса), миотомией нижнего пищеводногосфинктера или пневмокардиодилатацией (при лечении ахалазии кардии).

Заброс желудочно-кишечного содержимого в пищевод поддерживаетсярядом факторов: увеличением объема желудочного содержимого (врезультате гиперсекреции, приема больших количеств пищи, гастростаза),горизонтальным и наклонным положением тела, повышением внутрибрюшинногодавления (избыточная масса тела, беременность, асцит и пр.).

Клиническая картина

Выраженность клинических проявленийи тяжесть течения ГЭРБ зависит от качеств рефлюктата, частотыи продолжительности рефлюксов.

При тщательных, целенаправленных опросах симптомы ГЭРБвыявляются у 20–40% жителей развитых стран (по некоторымданным, почти у половины взрослого населения). По распространенностиэто заболевание можно сравнить с функциональной (неязвенной) диспепсией.Наиболее характерными клиническими признаками являются изжога,отрыжка, срыгивание, нередко – боли в грудной клетке, требующиедифференцирования со стенокардитическими. Эзофагиты на фоне ГЭРБмогут сопровождаться одинофагией (болезненностью при глотании).Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно– 30%, ежемесячно – 50% взрослого населения.

Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ – рефлюкс-эзофагит – представляетсобой воспалительные и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочкидистального отдела пищевода, выявляемые при эзофагоскопии. Явлениярефлюкс-эзофагита обнаруживается у 6–12% всех пациентов, которымпроводится эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечноготракта. Это составляет примерно 50% всех пациентов с клиническимисимптомами ГЭРБ.

При наличии клинической симптоматики отсутствие видимых измененийслизистой пищевода при эзофагоскопии при не исключает наличияГЭРБ.

Прогноз пациента, страдающего ГЭРБ, определяется, в основном,ее осложениями. Они наблюдаются у 10–15% больных. При тяжеломтечении рефлюкс-эзофагита возможно развитие пептических язв истриктур пищевода, пищеводных кровотечений, перфорации. Эзофагитв ряде случаев сопровождается структурной перестройкой эпителияслизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии)с исходом в так называемый пищевод Баррета, который является фономдля развития аденокарциномы.

Пищевод Баррета, по разным данным, отмечается у 8–20% взрослыхи 7–13% детей с клинически манифестным течением ГЭРБ. Существуютдоказательства его патогенетической связи с ГЭРБ, полученные вэксперименте и при клинических исследованиях. Так, у пациентовс пищеводом Баррета, как правило, обнаруживается значительноеснижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и перистальтическойактивности пищевода. Повреждение сквамозного эпителия пищеводасоляной кислотой, пепсином, а также дуоденальным содержимым предрасполагаетк формированию метаплазии.

Курируя больного, длительно страдающего рефлюкс-эзофагитом,необходимо проводить тщательный анализ жалоб для своевременноговыявления дисфагии – свидетельства развития стриктуры или опухолипищевода.

В последние годы в клинической картине ГЭРБ стали выделять ее“внепищеводные проявления”. Показано, что желудочно-пищеводныйрефлюкс играет значительную, а иногда и определяющую роль в патогенезерецидивирующих пневмоний, хронического бронхита, бронхообструктивногосиндрома, пароксизмального ночного апноэ, рефлюксного ларингитаи фарингита, поражения зубов. ГЭРБ может привести к возникновениюэкстрасистолии и нарушениям проводимости. Внепищеводные проявлениямогут иметь место и при эндоскопически негативном течении.

Диагностика

Наиболее старым из методов обследованияявляется рентгенологическое исследование, которое имеет ограниченноеприменение. Рентгеноскопия важна при диагностикегрыжи пищеводного отверстия диафрагмы – весьма частой причиныразвития недостаточности кардии.

Эзофагоскопия позволяет диагностировать эндоскопическипозитивные формы ГЭРБ (эзофагиты). Тест Берштейна,заключающийся в введении 0,1 н раствора HCl в пищевод, полезенв диагностике эндоскопически негативных форм (введение кислотысопровождается появлением клинической симптоматики).

Высокоинформативным специальным тестом, применяемымв диагностике ГЭРБ, является 24-часовая рН-метрия пищевода.Эта методика позволяет не только установить факт наличия патологическогорефлюкса, но и оценить его характер (кислый, щелочной), продолжительностьэпизодов, проанализировать их связь с различными факторами и субъективнымиощущениями, рекомендовать индивидуальный режим приема лекарственныхпрепаратов.

Эзофаготонокимография позволяет определить тонусв различных отделах пищевода, давление в нижнем пищеводном сфинктере.

Лечение

Лечение, назначаемое при ГЭРБ, должнобыть направленным на: уменьшение выраженности рефлюкса, снижениеповреждающих свойств рефлюктата, повышение пищеводного клиренса,защиту слизистой оболочки пищевода. Больным рекомендуют общиемеры по устранению патологического заброса желудочного содержимогов пищевод (приподнять головной конец кровати- не ложитьсясразу после еды- ограничить потребление жирной пищи- бросить курить-уменьшить потребление алкоголя и пр.). При неэффективности подобныхмероприятий назначают антациды. При эрозивно-язвенныхэзофагитах предписывают прием антисекреторных препаратов (Н₂-блокаторов, ингибиторов протонной помпы).

Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводномсфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление(благодаря восстановлению желудочной аккомодации к приему пищи,улучшению опорожнения желудка за счет нормализации антрально-дуоденальнойкоординации, устранению дуодено-гастрального рефлюкса). Такимобразом, назначение препаратов этого класса при ГЭРБ патогенетическиобосновано.

Без применения прокинетиков попытки лечения гастроэзофагеальногорефлюкса и эзофагита, развившихся на фоне системной склеродермиис поражением пищевода, сахарного диабета, осложнившегося висцеральнойполинейропатией. Прокинетики, безусловно, показаныдля терапии ГЭРБ, сопровождающейся внепищеводными проявлениями.

Лекарственные средства этого ряда достигают эффекта либо посредствомстимуляции холинорецепторов (ингибиторы холинэстеразы), стимуляциисеротониновых рецепторов, либо за счет блокады дофаминовых рецепторов(метоклопрамид, домперидон). Холиномиметики и ингибиторы холинэстеразыназначают редко вследствие наличия у них системных побочных эффектов.Исследуются в экспериментах прокинетики из других групп: антагонистыхолецистокинина, агонисты k-рецепторов и другие, однако они внастоящее время не находят клинического применения.

Метоклопрамид (Церукал) в течение многих лет положительнозарекомендовал себя в практике лечения заболеваний пищеварительнойсистемы, сопровождающихся расстройствами моторики. Он являетсяблокатором центральных и периферических дофаминовых рецепторов,и такое “дублированное” действие обеспечивает достаточномощный прокинетический потенциал. В частности, препаратповышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительнуюспособность желудка, улучшает координированность сокращений антральногоотдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает возникновениедуоденогастрального рефлюкса. Все эти эффекты способствуют снижениювнутрижелудочного давления, уменьшению частоты и объема рефлюксов.

После приема внутрь действие метоклопрамида наступает быстро:максимальная концентрация в плазме крови отмечается уже спустя1 ч. Высокая биологическая доступность препарата (80%) и небольшойпериод полувыведения (в течение 24 ч через почки выводится 80%активного вещества) определяют его оптимальные фармакокинетическиепараметры.

Метоклопрамид (Церукал) хорошо переносится пациентами, развивающиесяпобочные действия обычно лишь умеренно выражены и носят обратимыйхарактер. Препарат доступен по цене большинству больных.

При терапии ГЭРБ метоклопрамид обычно назначают внутрь: взрослыми подросткам старше 14 лет по 10–15 мг 3–4 раза в сутки (средняяпродолжительность курса лечения – 4–6 нед, в отдельных случаях– до 6 мес). Препарат следует принимать за 30 мин до приема пищи.Для детей в возрасте до 14 лет рекомендуемая однократная дозасоставляет 0,1 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела. При пониженнойфункции почек дозу препарата корригируют.

Литература

1. Гастроэнтерология (справочник). Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И.Рапопорта М.: Русский врач, 1998- 96.

2. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении гастроэнтерологическихзаболеваний. Клин. фармакол. тер., 1996- 5 (1): 94–6.

3. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностикии лечения гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. Клиническаямедицина, 1998- 76(5): 15–9.

4. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С.,Охлобыстин А.В. Роль 24-часового мониторирования внутрипищеводногорН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективностилечения. Клин. мед., 1999- 77(7): 39–42.

5. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996-276: 983–8.

6. Tytgat GNJ, Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update onthe pathophysiology and management of gastro-oesophageal refluxdisease: the role of prokinetic therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol1996- 8: 603–11.

7. Schindibeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, et al. Empirictherapy for gastroesophageal reflux disease E Arch Intern Med1995- 155: 1808–12.

7. Freston J., Malagelada J., Petersen H. et al. Critical issuesin the management of gastroesophageal reflux disease. Eur. J.Gastroenterol. Hepatol. 1995- 7: 557–86.

Метоклопрамид –

Церукал (торговое название)

(ASTA Medica)