Боли в животе при хронических заболеваниях

Видео: Жить здорово! Постоянный понос. Причины и следствие. (19.04.2016)

Боль в области живота, диспепсия, изжога, расстройство пищеварения являются общими состояниями, которые часто проявляются в виде неспецифического абдоминального дискомфорта.

Эта боль может быть связана с приемом пищи, потерей веса, незначительными изменениями в привычном режиме дефекации, кровью в стуле, стрессом или другими психоэмоциональными состояниями.

Любая боль или дискомфорт в области живота оценивается по следующим критериям: продолжительность, интенсивность, локализация, тип, сопутствующие клинические проявления, например тошнота, рвота, запор, диарея, болезненность, лихорадка, тахикардия, вздутие- уровень активности пациентов с сильными болями, например беспокойство или невозможность лежать неподвижно.

Жалобы на изжогу или расстройство пищеварения - сложные диагностические проблемы, поскольку они часто являются неспецифическими:
- конкретизируйте жалобы и симптомы больного;
- проведите тщательное физикальное обследование с тем, чтобы выяснить, нужно ли направление к специалисту.

Периодические расстройства пищеварения (изжога, диспепсия) могут быть связаны с острой и жирной пищей, алкоголем, газированными напитками, употреблением кофе в больших количествах, чрезмерным курением, употреблением наркотиков, приемом НПВП (ибупрофен, аспирин).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика болей в животе включает в себя следующие заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, рак желудка, панкреатит, карцинома поджелудочной железы, заболевание желчного пузыря, глистная инвазия, злоупотребление слабительными средствами, опухоли тонкого и толстого кишечника.

При дифференциальной диагностике хронических болей в животе необходимо учитывать их локализацию, а также наличие или отсутствие диспепсии, кишечных расстройств, других сопутствующих симптомов.

Боли в верхней части живота обычно не связаны с нарушениями деятельности кишечника, но часто сопровождаются признаками желудочной диспепсии. Их наиболее частые причины - язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гастрит, дуоденит.

В диагностике этих болей врач должен помнить еще одно важное дифференциально-диагностическое правило - если больной жалуется на боли в эпигастральной области необходимо исключить патологию органов грудной клетки, не забывая при этом, что причина боли может зависеть от воспалительных, сосудистых, опухолевых, обменно-дистрофических, врожденных заболеваний. Исходя из изложенного, следует указать на наиболее частые причины возникновения болей в верхних отделах живота. Это стенокардия, инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, нижнедолевая пневмония, пневмоторакс.

В постановке диагноза всегда следует помнить о высокой тонкокишечной непроходимости, высоком и ретроцекальном расположении аппендикса. Не совсем типичные признаки могут наблюдаться при пиелонефрите, почечной колике. При определенных клинических проявлениях и данных анамнеза не следует забывать о возможности повреждения селезенки.

Боли в эпигастральной области могут быть проявлением заболеваний желудка (язвенная болезнь, гастрит, опухоль, функциональная диспепсия), пищевода (диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит), иногда желчных путей. Для язвенной болезни характерны боли и болезненность в точно определенной ограниченной зоне (больной указывает на это место), их периодичность (суточная и сезонная), четкая связь с приемом пищи.



Боли посередине или слева в эпигастральной области вскоре после еды наблюдаются при локализации язвы в желудке. Боли справа от средней линии, появляющиеся натощак, ночью и успокаивающиеся от приема пиши, соды, в сочетании с синдромом ацидизма (кислая отрыжка, изжога, рвота кислым содержимым), характерны для язвенной болезни 12-типерстной кишки.

Боли непериодичные, не очень сильные, с преобладанием диспепсических симптомов, диффузной болезненностю при пальпации, мало нарушенным общим состоянием дают основание предположить хронический гастрит или функциональную диспепсию.

Аналогичные боли в эпигастральной области, часто постоянные или длительные, тянущие, давящие, с ощущением переполнения желудка у лиц пожилого возраста, сопровождающиеся снижением аппетита, похуданием, весьма подозрительны для злокачественной опухоли желудка. Боли в верхней части эпигастральной области и изжога, появляющиеся или усиливающиеся в положении лежа и уменьшающиеся при вставании, характерны для рефлюкс-эзофагита.

В диагностике причины боли помогает тщательный расспрос больного, осмотр других органов и систем, обязательное проведение поверхностной пальпации и глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско.




Уточнить диагноз поможет также определение пальпатор-ных симптомов поражения органов пищеварения (рис. 24), например:
1) симптом Менделя - постукивание пальцами в зоне Шоффара - положительный при дуодените и обострении язвы двенадцатиперстной кишки;
2) симптом Мейо-Робсона - боль в левом реберно-позвоночном углу при панкреатите;
3) симптом Керте - мышечная резистентность и болезненность над пупком при панкреатите.

Иногда речь идет о болезненности только мечевидного отростка (ксифодиния, ксифалгия) не вполне ясного происхождения.

Для подтверждения или исключения указанных заболеваний основное значение имеют эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и/ или рентгенологическое исследование. Цитологическое исследование биоптатов важно для диагноза малигнизирующего процесса и разграничения гастрита и функциональной диспепсии. Все другие исследования менее важны.

Анализ желудочного сока имеет значение главным образом для диагноза синдрома Золлингера-Эллисона, при котором наблюдаются особенно высокая секреция и кислотность желудочного сока, обычно множественные язвенные дефекты и определяется гастринпродуцирующая опухоль поджелудочной железы. Анализ кала на скрытую кровь может быть положительным при раке, язвенной болезни и эрозивном гастрите.

Боли в правом подреберье чаше всего связаны с патологией желчных путей (камни, дискинезия, воспаление - холангит, холангиохолецистит, холецистит) или печени (гепатит, цирроз, абсцессы печени или поддиафрагмальные абсцессы, метастатические поражения печени, застойная гепатомегалия), реже-толстой кишки, правой почки, аппендикса, поджелудочной железы.

Помимо типичных приступов печеночной или желчной колики, при заболеваниях желчных путей могут наблюдаться несильные неприступообразные боли и не только в правом подреберье, но и в эпигастральной области, часто с иррадиацией в спину и под лопатку, а также диспепсические симптомы. Эти боли, в отличие от язвенной болезни, провоцируются обычно не просто едой, но приемом определенного вида пищи (жирной, газообразующей).

При этом характерны местные пальпаторно-перкуторные симптомы (рис. 25):
1) симптом Ортнера - постукивание ребром ладони по правой или левой реберным дугам;
2) симптом Керра (боль при пальпации в точке проекции желчного пузыря) и Мерфи (то же в момент вдоха);
3) симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом);
4) симптом Лепине (при постукивании пальцами в области желчного пузыря);
5) участки кожной гипералгезии в области правого подреберья.


Камни желчного пузыря чаще встречаются у гиперстеников, при ожирении, АГ. Для диагноза холецистита имеет значение наличие общевоспалительных симптомов: повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Из специальных дополнительных методов исследования в амбулаторной практике наибольшую ценность в качестве скринирующего теста имеет УЗИ, при проведении которого могут быть выявлены камни, утолщение стенки и деформация желчного пузыря.

Кроме того, возможно обнаружение изменений поджелудочной железы в виде ее увеличения, уплотнения, что важно для диагноза хронического холецистита или опухоли. При нечетких результатах показана холецисто- или холангиография. Отсутствие при этом органических изменений и признаков воспаления дает основание для диагноза гипер- или гипотонической дискинезии желчных путей, что является диагнозом исключения.

Следует учитывать, что выявленные изменения желчного пузыря не всегда и не обязательно являются причиной болей, так как могут протекать бессимптомно, что требует исключения других возможных заболеваний.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко