Терапия-функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии ii

Проблеме функциональных заболеваний желудочно-кишечноготракта (ЖКТ) посвящено значительное число отечественных и зарубежныхисследований. Тем не менее до недавнего времени отсутствовал единыйподход, который бы позволил определить унифицированные пути ее решения.Имеются значительные различия во мнениях относительно не толькопатогенеза, лечения, но и терминологии [1]. Преодолению этой ситуациибыла посвящена работа Согласительной комиссии международных экспертов(Рим, 1999). Согласно ее рекомендациям, предложена следующая классификацияфункциональных гастродуоденальных расстройств:

• функциональная диспепсия, подразделяемая на язвенноподобную,дискинетическую и неспецифическую;

• аэрофагия;

• функциональная рвота.

Функциональная диспепсия

Согласно определению Римского комитета(1999), под диспепсией понимают боль или дискомфорт в эпигастрии.Боль в правом или левом подреберьях не относится к синдрому диспепсии.Дискомфортом называется неприятное ощущение, нерасцениваемое самим пациентом как боль, однако имеющее множествооттенков (ощущение переполнения в эпигастрии, раннее насыщение,тошнота) и являющееся следствием моторной дисфункции верхнегоотдела ЖКТ. Боль или дискомфорт могут быть перемежающимися илипостоянными по своей интенсивности, а также не иметь отчетливойсвязи с приемом пищи.

Изжога исключена из категории функциональной диспепсии. Результатысуточной мониторной pH-метрии пищевода убедительно свидетельствуют,что длительная изжога является специфичным симптомом гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако ее иногда бывает трудно отличитьот жгучих болей в эпигастрии. К тому же, возможно их сочетание.

Большинство больных не в состоянии указать точную дату появлениясимптоматики- некоторые обращаются к врачу спустя месяцы или дажегоды с момента начала заболевания. Отсюда попытки установить временныеинтервалы функциональной диспепсии (например, 4 или 12 нед) врядли имеют практическую ценность.

В каждом конкретном случае диспепсии необходимо установить еепричину. Таковой могут быть органическое заболевание (пептическаяязва, ГЭРБ) или функциональное расстройство. В зависимости отэтиологии пациентов с диспепсией делят на 3 категории:

1. С установленной причиной (ГЭРБ с эзофагитомили без него, пептическая язва, заболевания панкреатобилиарнойсистемы, злокачественные новообразования, ятрогении).

2. С установленным микробным агентом или конкретнымпатофизиологическим механизмом, но неопределенными клиническимипроявлениями (H. pylori-ассоциированный гастрит, дуоденит, камнижелчного пузыря, расстройства моторики желудка и двенадцатиперстнойкишки).

3. Без установленной причины. Сюда относятсяслучаи диспепсии без определенной морфологической или биохимическойпричины возникновения симптоматики, т.е. случаи функциональнойдиспепсии [2]. Термин “неязвенная диспепсия” не рекомендуетсяэкспертами Согласительной комиссии на том основании, что некоторыепациенты с функциональной диспепсией имеют язвенноподобную симптоматику,а пептическая язва не является у них единственной болезнью исключения.

Таким образом, функциональная диспепсия является диагнозомисключения. Существует правило, по которому диспепсиясчитается органической до тех пор, пока не доказано обратное.Диспепсия расценивается как функциональная при условии соответствияследующим критериям: 1) наличие постоянной или перемежающейсядиспепсии в течение минимум 12 нед в году- 2) отсутствие органическихзаболеваний ЖКТ со сходной симптоматикой- 3) диспепсия не уменьшаетсяпосле дефекации и не связана с изменением частоты и характерастула (отсутствие признаков синдрома раздраженной кишки).

Пациентам с документированными указаниями на наличие в прошломпептической язвы диагноз функциональной диспепсии вообще не ставится.В то же время лица, прошедшие курс эрадикационной терапии по поводуязвенной болезни и инфекции H. pylori, часто имеют остаточнуюсимптоматику, которую можно расценивать как функциональную диспепсию[3].

Видео: Возможности рентгенографии в гастроэнтерологии

Функциональная диспепсия делится на подгруппы в зависимостиот специфики симптомов. Относительно числа таких подгрупп и ихсодержания не существует единой точки зрения. Эпидемиологические,патофизиологические и клинические исследования за последние 5лет показали, что разделение диспепсии на подгруппы на основаниисовокупности симптомов лишено практической ценности. У женщинчувство переполнения в эпигастрии после еды и рвота связаны сзамедлением эвакуации из желудка, а совокупная симптоматика –нет. Целесообразнее характеризовать диспепсию по отдельному преобладающемусимптому, выделенному самим пациентом. Эффективность терапии ингибиторамипротонного насоса различается по подгруппам, основанным на преобладающемсимптоме (лица с эпигастралгиями без дискомфорта лучше поддаютсялечению омепразолом) [4]. В соответствии с Римскими критериями(1999), четкие характеристики имеют лишь язвенноподобнаяи дискинетическая диспепсии: 1) эпигастральная боль(язвенноподобная диспепсия)- 2) неприятное, неболезненное ощущение(дискомфорт) в эпигастрии, нередко сочетающееся с чувством переполненияили распирания, ранним насыщением, тошнотой (дискинетическая диспепсия).

В группу функциональной диспепсии входит также неспецифическийее вариант с симптоматикой, не отвечающей критериям язвенноподобнойи дискинетической диспепсии.

Дифференциальная диагностика

ГЭРБ. Пациенты, у которых изжога (жгучая загрудиннаяболь) является преобладающим симптомом, исключены из группы диспепсиисогласно определению, поскольку все они страдают ГЭРБ. Однакопациенты с функциональной диспепсией очень часто имеют сопутствующуюизжогу в качестве дополнительного симптома, “подчиненного” эпигастральнойболи или дискомфорту. При этом изжога столь незначительна и нечаста,что может быть отнесена к категории условной нормы. У небольшойчасти таких больных при проведении суточной мониторной pH-метриипищевода все же удается обнаружить патологический гастроэзофокальныйрефлекс. Их включение в группу функциональной диспепсии следуетпризнать ошибочным [5].

Синдром раздраженной кишки (СРК). Большинствопациентов с функциональной диспепсией не имеют выраженных кишечныхсимптомов, а диспепсия при СРК является отдельным синдромом. Возможныситуации одновременного сосуществования функциональной диспепсиии СРК у одного и того же больного: в эпигастрии одновременно имеютсяразновидности боли (дискомфорта), одна из которых связана с кишечнойсимптоматикой, а другая – нет. Иногда эпигастральная боль и дискомфортмогут быть вызваны синдромом раздраженной кишки. Поэтому, еслиэпигастралгия или дискомфорт уменьшаются после дефекации и(или)связаны с иной кишечной симптоматикой, по определению ставитсядиагноз СРК.

У пациентов с длительной и стойкой симптоматикой необходимоисключить депрессию, включая скрытую (соматическую), а также пищевуюнепереносимость.

Видео: Функциональные заболевания кишечника (часть 2)

Наиболее эффективной диагностической методикой при диспепсиипо праву считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).ЭГДС является методикой выбора в первую очередь для пациентов,у которых симптоматика впервые возникла в зрелом возрасте, особенноесли она сопровождается потерей массы тела, рвотой, дисфагией,кровотечением. Все более широкое распространение приобретает выявлениеH. pylori, что целесообразно в плане назначения современного лечения.Ультрасонография не рекомендуется в качестве обязательной методики,поскольку у большинства пациентов отсутствуют клинические, биохимическиеи, соответственно, ультразвуковые признаки заболеваний панкреатобилиарнойсистемы. Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки показанопри подозрении на механическую обструкцию. Исследование эвакуаторнойфункции желудка (сцинтиграфия) при диспепсии в настоящее времяимеет второстепенное значение, поскольку прокинетики малоэффективныименно у больных с функциональной диспепсией в сочетании с замедлениемэвакуации из желудка. Данное исследование показано лишь при стойкой,органической диспепсии (кишечная непроходимость, сахарный диабет,болезни соединительной ткани, ятрогении). Гастродуоденальная манометрияи электрогастрография позволяют диагностировать нервно-мышечныедисфункции.

Лечение

Перед началом фармакотерапии необходимо проведениеследующих мероприятий: 1) информационное воздействие на больного(разъяснительные беседы, нормализация образа жизни)- 2) рекомендациипо диете (снижение количества потребляемой пищи с ограничениемжиров, кофе, алкоголя, отказ от курения- при раннем насыщениии вздутии живота после еды весьма ощутимую пользу приносит приемпищи малыми порциями до 6 раз в день).

При полном отсутствии эффекта показано медикаментозное лечение.

Обилие терапевтических схем, предложенных для лечения функциональнойдиспепсии, наглядно иллюстрирует недостаточное знание ее патогенезаи, вследствие этого, сомнительную эффективность. Результативностьмедикаментозного лечения и результативность плацебо ненамногоотличаются друг от друга: от 20 до 60% лиц с функциональной диспепсиейимеют положительный ответ на плацебо. Антисекреторные препараты(пролонгированные антациды, антагонисты H₂-рецепторови ингибиторы протонного насоса) предпочтительны при язвенноподобномварианте, однако они эффективны лишь в 20% случаев [6]. Прокинетикиназначают лицам с дискинетической диспепсией. Клиническая ценностьэритромицина – антибиотика из группы макролидов с прокинетическимисвойствами – ограничена обилием побочных эффектов и тахифилаксией.Висцеральные анальгетики (федотозин), спазмолитики (тримебутин),противорвотные средства (ондансетрон, гранисетрон), антидепрессантыи эрадикация H. pylori при функциональной диспепсии недостаточноэффективны.

Обычно проводятся прерывистые курсы лечения (2–4 нед). Лишьв отдельных случаях с упорной симптоматикой требуется непрерывнаятерапия.

Видео: Санаторий Белорусочка - стоунтерапия, Санатории Беларуси

Аэрофагия

Аэрофагия – ощущение распирания вэпигастрии, возникающее вследствие чрезмерного заглатывания воздухаи уменьшающееся после отрыжки воздухом. Аэрофагия есть бессознательныйакт, не обязательно связанный с приемом пищи и трактуемый некоторымиавторами как вредная привычка.

Диагностические критерии

Как минимум на протяжении 12 нед в году отмечаются: 1) объективноверифицируемое заглатывание воздуха- 2) мучительная, повторяющаясяотрыжка воздухом.

Диагноз аэрофагии не может считаться твердо установленным безобъективного (например, посредством рентгеноконтрастного исследованияжелудка) обнаружения факта чрезмерного заглатывания воздуха. Таккак отрыжка иногда наблюдается в норме, особо следует подчеркнуть,что диагностически важным этот симптом считается лишь в том случае,если он сопровождается выраженными неприятными ощущениями. Чувствораспирания в эпигастрии и другие составляющие дискомфорта у лицс аэрофагией могут значительно уменьшаться после отрыжки воздухом.Вздутие живота (метеоризм) является по преимуществу признакомкишечного (например, СРК), а не гастродуоденального заболевания.Поэтому вряд ли обосновано требование, чтобы отрыжка воздухомприводила к уменьшению вздутия живота.

Диагноз аэрофагии в подавляющем большинстве случаев основанна данных анамнеза и факте объективной верификации чрезмерногозаглатывания воздуха. В типичных случаях никакого обследованияне требуется. Однако необходимо исключить психическое заболевание,особенно депрессивный синдром.

Лечение

Лечебные мероприятия обычно начинают с информационноговоздействия на больного: успокоительные беседы и разъяснение сутизаболевания, элементы психоанализа, методики снятия напряжения.Весьма полезными могут оказаться и диетические рекомендации (отказот леденцов, жевательной резинки и газированных напитков, медленныйприем пищи маленькими глотками). При их неэффективности показаныанксиолитики (транквилизаторы) и антиэметики с легким нейролептическимэффектом (этаперазин, тиэтилперазин) [7].

Функциональная рвота

Рвоту следует отличать от руминации(пищеводной рвоты), при которой без предшествующей тошноты наблюдаетсярегургитация непереваренной пищей во время или сразу же послееды [8]. Согласно рекомендациям Согласительной комиссии (Рим,1999), признаками функциональной рвоты являются следующие [9]:на протяжении 12 нед в году отмечаются многократные приступы рвотыв течение 3 дней в неделю при отсутствии: 1) руминации, гастроэнтерологическихи психических заболеваний- 2) произвольно вызванной и медикаментознойрвоты- 3) заболеваний центральной нервной системы и метаболическихрасстройств.

Термин “психогенная рвота” не является общепринятым. Функциональнаярвота – редкая ситуация в клинической практике. Ее следует дифференцироватьот рвоты у больных с функциональной диспепсией. Круг дифференциальнойдиагностики весьма велик. В первую очередь следует исключить медикаментозныйгенез. Второе по частоте место занимают механическая обструкцияразличных отделов ЖКТ и заболевания центральной нервной системы.

Инструментальное обследование начинают с ЭГДС и рентгенографиитонкой кишки. По показаниям проводятся компьютерная томографияи УЗИ. Осуществляют биохимический анализ крови, включая электролиты.При отсутствии патологических результатов исследуют моторную функциюЖКТ (например, эвакуация из желудка, электрогастрография, манометрия),что позволяет исключить нервно-мышечную дисфункцию. Исследованиеавтономной (вегетативной) нервной системы дает возможность оценитьвозбудимость ЦНС, а магниторезонансная томография мозга – выявитьобъемные его новообразования.

Лечение

Больные с функциональной рвотой нуждаются в психотерапии.Из противорвотных средств предпочтительнее антиэметики с легкимнейролептическим свойством, однако и они имеют переменный эффект.Иногда хорошие результаты приносит назначение высоких доз антидепрессантов.Лишь в отдельных случаях требуются оценка и коррекция пищевогостатуса [10].

Литература

1. Chiba N, Bernard L, O’Brien BJ, et al. A Canadian physiciansurvey of dyspepsia management. Can J Gastroenterol 1998- 12:83-90.

2. Talley NJ, Silverstein M, Agreus L, et al. Technical review.Evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998- 114: 582-95.

3. Koch KL. Dyspepsia of unknown origin. Pathophysiology, diagnosisand treatment. Dig Dis 1997- 15: 316-29.

Видео: Народное лечение синдрома раздраженного кишечника!

4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current Europеanconcepts in the management of Helicobacter Pylori infection -the Maastricht Concensus Report. The Europian Helicobacter pyloriStudy Group [EHPSG]. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997- 9: 1–2.

5. Tack J, Piessevaux H, Coulie B, et al. Role of impaired gastricaccomodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology1998- 115: 1586–7.

6. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms ingastro-esophageal reflux disease. Lancet 1990- 335: 205–8.

7. Finney JS, Kinnersley N, Hughes M, et al. Meta-analysis ofantisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia.J Clin Gastroenterol 1998- 26: 312–20.

8. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functionalgastroduodenal disorders. Gut 1999- 45: 1137–42.

9. Malcolm A, Thumshirn MB, Camilleri M, et al. Rumination syndrome.Mayo Clin Proc 1997- 126: 646–52.

10. Clouse RE, Richter JE, Heading RC, et al. In: Drossman DA,Corazziari E, Talley NY, et al. Eds. Rome II: The functional gastrointestinaldisorders. 2nd edn. McLean VA: Degnon Associates, 2000.