Восстановительная медицина и реабилитация в гастроэнтерологии

Видео: Физические методы реабилитации в спорте и восстановительной медицине. Базовый уровень

Хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки продолжают оставаться одной из центральных проблем современной гастроэнтерологии.

Широкое, не проявляющее тенденции к снижению, распространение этих заболеваний, их хроническое рецидивирующее течение, сопровождающееся потерей трудоспособности больных, нередкие осложнения, угрожающие жизни больного, определяют актуальность проблемы восстановительного лечения этих заболеваний.

Хронический гастрит (ХГ) — это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании — атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и нередко — инкреторной функций желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, при котором возникают рецидивы язв желудка или двенадцатиперстной кишки.

В лечении больных хроническим гастритом и язвенной болезнью выделяют две задачи:
1. Лечение активной фазы заболевания (впервые диагностированного хронического гастрита или язвенной болезни или их обострения).
2. Предупреждение рецидива (профилактическое лечение).

Этапы медицинской реабилитации

Решение этих задач осуществляется непрерывно, последовательно, на трех этапах медицинской реабилитации.

Этапы медицинской реабилитации:
1. Госпитальный.
2. Амбулаторно-поликлинический.
3. Санаторный.

Госпитальный этап восстановительного лечения предусматривает начало реабилитационных мероприятий в условиях стационара.

Показаниями для госпитализации больных хроническим гастритом и язвенной болезнью служат: выраженное обострение хронического гастрита, сопровождающееся нарушением общего состояния больных, наличием эрозий на слизистой- впервые выявленная язвенная болезнь или обострение язвенной болезни.

Задачами восстановительного лечения на стационарном этапе являются:
• Эрадикация Helicobacter pylory (HP) при необходимости.
• Купирование болевого синдрома.
• Ускорение заживления слизистой оболочки.
• Улучшение крово- и лимфообращения в гастродуоденальной зоне.
• Нормализация секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.



На этапе стационара реабилитационные мероприятия включают в себя:
• Лечебный режим — нестрогий постельный на 7 дней с последующей заменой его на свободный;
• Диетотерапия.

По современным представлениям, противоязвенные диеты № 1а и № 16 показаны только при выраженных симптомах обострения. Они назначаются лишь на 2-3 дня, а затем больной переводится на диету № 1. При секреторной недостаточности назначается диета № 2.

Питание больных должно быть дробным, 5-6 кратным, должно содержать оптимальное количество белка (120-125 г в сутки). В последние годы подвергается сомнению необходимость назначения специального лечебного питания для больных ХГ и ЯБ, так как не доказано влияние диетотерапии на сроки заживления язв.

Кроме того, современные средства, подавляющие желудочную секрецию, позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулируемое приемом пищи.

•  Фармакотерапия. В структуре причин, приводящих к возникновению и развитию хронического гастрита и язвенной болезни, центральное место занимает Helicobacter pylori. Медикаментозная терапия хронического гастрита и язвенной болезни, ассоциированных с HP — один из наиболее важных компонентов лечения больных на госпитальном этапе.

Она предусматривает использование 2-х основных групп фармакологических препаратов: антисекреторные средства и средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию.



В последних рекомендациях международного консенсуса «Маастрихт-3» основное внимание уделяется анализу взаимоотношений между инфекцией Helicobacter pylori и такими заболеваниями, как функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, НПВП-гастропатия, а также современным подходам к диагностике инфекции и проведению эрадикационной терапии.

В соответствии с рекомендациями консенсуса «Маастрихт-3» обязательные показания к проведению эрадикации остались те же, что и в рекомендациях прежнего согласительного совещания.

Что же касается относительных показаний (функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и НПВП-гастропатия), то с учетом существовавших в литературе до последнего времени различных мнений по поводу целесообразности эрадикации при указанных заболеваниях участники консенсуса «Маастрихт—3» сочли необходимым расставить все точки над «i» в этих вопросах.

Согласно рекомендациям консесуса, наиболее важными положениями, определяющими тактику ведения в этих случаях являются следующие:
1. Н. pylori и функциональная диспепсия. Несмотря на не высокую по результатам метаанализа частоту исчезновения диспептических жалоб у пациентов с функциональной диспепсией после эрадикации Н. pylori, исследование наличия данной инфекции и проведение антигеликобактерного лечения у таких больных (стратегия "test and treat") признаны необходимыми, особенно в регионах с высокой инфицированностью населения Н.pylori.

2. Анализ взаимоотношений Н.pylori и ГЭРБ дозволил придти к заключению, что эта инфекция не является фактором, способствующим возникновению болезни. С другой стороны, нет убедительных подтверждений, что эрадикация провоцирует развитие или прогрессирование ГЭРБ.

Кроме того, устранение Н.pylori не влияет на эффективность антисекреторной терапии при данной патологии.

Длительное применение блокаторов протонного насоса у Н.pylori-положительных больных ГЭРБ способствует развитию атрофического гастрита. В свою очередь, эрадикация помогает снизить у таких пациентов риск развития атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка.

3. Н.pylori и НПВП-гастропатия. Оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что риск развития эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП у Н.pylori-положительных больных выше, чем у Н.pylori-отрицательных.

Эрадикация снижает риск развития язв и эрозий у больных, получающих НПВП, в связи с чем перед началом приема указанных препаратов необходимо исследование инфицированности Н. pylori и в случае ее подтверждения — проведение эрадикационной терапии.

Только эрадикации недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатии, поэтому больным с высоким риском ее возникновения показано назначение блокаторов протонового насоса.

4. Анализ возможных взаимоотношений между Н.pylori и не гастроэнтерологическими заболеваниями дает основание рекомендовать проведение эрадикационной терапии у больных с аутоиммунной тромбоцитопенией, а также у пациентов с железо-дефицитной анемией при отсутствии других причин ее развития.

Нет убедительных доказательств связи инфекции с другими заболеваниями, в частности с ишемической болезнью сердца. В ходе обсуждения основных положений консенсуса была вновь подчеркнута роль Н.pylori как очень важного фактора патогенеза рака желудка.

При этом, однако, была отмечена нецелесообразность эрадикации в масштабах всей инфицированной популяции (из-за отсутствия необходимости в ней у значительной части инфицированных лиц, высокой стоимости, роста устойчивости штаммов Н.pylori к антибиотикам) и обоснованность ограничения ее проведения в специально отобранных группах больных с повышенным риском.

Обобщая рекомендации консенсуса «Маастрихт-3», касающиеся современных подходов к диагностике инфекции Н.pylori, известный французский ученый, специализирующийся в этой области, F. Megraud приводит следующие установки:
1. Если больному не проводится гастродуоденоскопия, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Н. pylori в кале или серологический тест;

2. Если больному проводится гастродуоденоскопия, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест;

3. Недостатком серологического теста является то, что он не позволяет отличить текущую инфекию Н.pylori от перенесенной. Кроме того, его чувствительность у детей ниже, чем у взрослых. В то же время, к достоинствам серологического теста относятся его малоинвазивность, способность обнаружения Н.pylori у больных с низкой обсемененностью, возможность одномоментного обследования большого контингента больных, применения при кровоточащих гастродуоденальных язвах, низкая стоимость, отсутствие влияния предшествующей антисекреторной терапии на его результаты;

4. Для контроля эффективности эрадикации лучше всего применять дыхательный тест, в случае невозможности рекомендуется исследование антигена Н.pylori в кале;

5. Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена Н.pylori в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста;

6. Определение тех или иных штаммов Н.pylori не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения больных.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова