Терапия-противокашлевая терапия: рациональный выбор

Видео: СЕМИНАР ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ г. КИЕВ 9,10.16,17 и 30 июля

Кашель - это хорошо всем известный, но весьма сложный по своемумеханизму рефлекс, направленный на восстановление проходимостидыхательных путей. Кашель - одно из самых частых проявлений заболеванийреспираторного тракта [6]. И в связи с этим его обычно рассматриваюткак явление, с которым может справиться любой не обладающий специальнымизнаниями человек (родители, родственник или знакомый), провизораптеки и, разумеется, врач. Такое мнение ошибочно и даже вредно,так как нередко на нем основывается неправильно избираемая противокашлеваятерапия.

Это особенно актуально в педиатрии, так как и сам детский организм,и заболевания в этом возрасте имеют свои особенности. Кроме того,не только механизмы, но и причины возникновения кашля у детеймогут существенно отличаться от таковых у взрослых [1, 4, 5].Поэтому использование принятых во взрослой терапевтической практикепрепаратов, особенно комбинированных противокашлевых препаратов,может не только не помочь кашляющему ребенку, но даже ухудшитьего состояние. К сожалению, даже врачи знают сравнительно небольшойспектр лекарственных средств и нередко не располагают полной информациейо механизмах их фармакологического действия. Рациональный выбори применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагаетзнание по крайней мере двух основных моментов: причин кашля иособенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детскомвозрасте и знание механизмов действия используемых противокашлевыхпрепаратов. Как отмечалось выше, главная функция кашля - это удалениесекрета из дыхательных путей для улучшения их проходимости и восстановлениямукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарногоклиренса).

Причин возникновения кашля у детей довольно много:

• Инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах дыхательныхпутей (острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты,синуситы, обострение тонзиллита, ларингиты)
• Инфекционно-воспалительный процесс в нижних отделах дыхательныхпутей (ларинготрахеиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии)
• Ирритативное воспаление слизистых респираторного тракта
• Аллергическое воспаление слизистых респираторного тракта
• Бронхоспазм
• Обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом,аспирированными инородными телами, жидкостями, эндогенными иэкзогенными образованиями и т.д.
• Отек легочной паренхимы
• Другие факторы

Чаще всего кашель является одним из симптомов инфекционного процесса.

Нарушение мукоцилиарного клиренса у детей также может быть обусловленонесколькими причинами. Это - гиперплазия слизистой бронхов подвлиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления- отекслизистой бронхиального дерева- повышенная секреция слизи- увеличениевязкости секрета- снижение образования сурфактанта- бронхоспазм-дискинезия бронхов, то есть уменьшение их калибра на выдохе болеечем на 25% по сравнению с калибром на вдохе- наконец, нарушениемукоцилиарного клиренса может быть вызвано сочетанием двух илиболее из этих факторов [1, 5].

Клинические проявления варьируют от сильного мучительного кашля,сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом,нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного для самогобольного постоянного покашливания, почти не оказывающего влиянияна его поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждаетсяв специальном противокашлевом лечении, но выяснение причины кашлянеобходимо.

Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он нарушаетсамочувствие и состояние больного. При этом всегда следует начинатьс устранения его причины.

Необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначениитак называемой противокашлевой терапии, возникает главным образомпри наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля.Особенность его в том, что он не приводит к эвакуации скопившегосяв дыхательных путях секрета и/или не освобождает рецепторы слизистойреспираторного тракта от раздражающего воздействия, например,при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении. Следуетеще раз подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, непродуктивныйкашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета,нарушением "скольжения" мокроты по бронхиальному дереву, недостаточнойактивностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол.Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаяхявляется разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и усилениетем самым эффективности кашля.

Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключаетсяпо сути в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивногово влажный, продуктивный. Это в конечном счете и приводит к егоисчезновению.

Лечение продуктивного кашля, заключающееся в подавлении кашлевогорефлекса, проводится у детей лишь в особых ситуациях: когда кашельочень интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается рвотой, нарушаетсон ребенка, или когда возникает высокая степень риска развитияаспирации (например, у детей с тяжелой патологией ЦНС).

Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечениянеобходимо: во-первых, установить диагноз заболевания, вызвавшегокашель у ребенка, во-вторых, оценить его продуктивность, давностьи интенсивность, степень влияния на состояние больного. На основаниианамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительныхлабораторных и инструментальных данных целесообразно оценить характербронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости,"подвижности", количество и т.д.) и наличие или отсутствие бронхоспазма.

Следовательно, в решении вопросов о необходимости и рациональномвыборе противокашлевого лечения для ребенка участие педиатра простонеобходимо. Более того, правильный выбор противокашлевой терапиивсегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратовс противокашлевым эффектом.

Среди них можно выделить:

• собственно противокашлевые средства (центрального и периферическогодействия);
• препараты с опосредованным противокашлевым эффектом (бронхорасширяющие,противовоспалительные, противоаллергические, противоотечныеи другие);
• комбинированные препараты.

Препараты противокашлевого действия принято делить на две основныегруппы: центрального действия и периферического (афферентные, эфферентныеи сочетанные). Среди последних выделяют препараты растительногои синтетического происхождения [2, 3, 6, 7].

Противокашлевые препараты центрального действия подавляютфункцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные сним другие нервные центры мозга. К ним относят препараты с наркотическимэффектом (кодеин, дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты,оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетаниис обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическимэффектом. Это глауцин гидрохлорид (глаувент), либексин, синекод,тусупрекс и другие. Сюда же относится бронхолитин - комбинированныйпротивокашлевый препарат, включающий глауцин гидрохлорид, эфедрин,эфирное масло шалфея и лимонную кислоту.

Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайнередко, в условиях стационара и по особым показаниям: в основномпри онкологических заболеваниях дыхательного тракта (опийные препараты,декстрометорфан) для подавления кашлевого рефлекса при проведениибронхографии, бронхоскопии и других хирургических вмешательствахна дыхательных путях.

Препараты ненаркотического действия используются более широко,но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показаниемк их назначению является настоятельная необходимость подавлениякашля. В педиатрии такая необходимость хоть и встречается, норедко. У детей раннего возраста она возникает при коклюше и вслучаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильноми жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда имеется реальнаяугроза аспирации.

Необходимо отметить, что у детей раннего возраста бронхоспазмтоже редкость. Обычно обструктивный синдром, и особенно выраженный,в этом возрасте обусловлен гиперплазией и инфекционно-воспалительнымотеком слизистой бронхов, нарушением моторики бронхиол, снижениемподвижности секрета из-за его повышенной вязкости и низкого уровнясурфактанта. Поэтому противокашлевые препараты центрального действияпросто не имеют точки приложения. Более того, подавляя кашлевойрефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от секрета,ухудшают аэродинамику респираторного тракта и процессы оксигенациилегких.

В старшем возрастном периоде эти препараты могут быть полезныв случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. Приэтом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитиками препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление.

Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действиятакже показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних(надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционногоили ирритативного воспаления. В этих случаях результат от их назначенияобычно усиливается при сочетании с препаратами периферическогодействия с обволакивающим эффектом. Отчасти примером такого комбинированноговоздействия может служить бронхолитин. Но его использование оправданолишь при отсутствии выраженных изменений слизистой нижних отделовбронхиального дерева, так как входящий в него эфедрин "подсушивает"слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета и усугубляетнарушение мукоцилиарного транспорта, а соответственно, усиливаетнепродуктивность кашля при наличии бронхита и пневмонии. Крометого, эфедрин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, нарушаетсон ребенка и способствует усилению непродуктивного кашля и одышки.

Противокашлевые средства периферического действия оказываютвлияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевогорефлекса, либо имеют сочетанный эффект. Препараты с афферентнымэффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистуюоболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляциюкашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкостьсекрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты сэфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшаяего "скольжение" по слизистой, уменьшают вязкость слизи или усиливаютэффективность и силу самого кашлевого механизма.

Видео: [немного науки №19] Как наши мысли делают нас несчастными

Одним из эффективных афферентных противокашлевых средств периферическогодействия является увлажнение слизистых. Это прежде всего использованиеаэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистойи снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного парасами по себе или с добавлением медикаментов (хлорид или бензоатнатрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, растительные экстракты,такие, как эвкалипт) - самый простой, доступный и распространенныйметод увлажнения. Наряду с этим может быть использовано обильноепитье (включая лечебные чаи, когда сочетаются эфферентный и афферентныймеханизмы действия), а в тяжелых случаях (в условиях стационара)- внутривенные инфузии жидкостей.

Обволакивающие средства также относятся к периферическим противокашлевымсредствам афферентного действия. Эти препараты в основном применяютсяпри кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних надгортанныхотделов респираторного тракта. Действие их основано на созданиизащитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычноони представляет собой таблетки для рассасывания во рту или сиропыи чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы,дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты. Местноанестезирующиесредства (бензокаин, циклаин, тетракаин) также являются средствамиафферентного действия, но используются только в условиях стационарапо показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевогорефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

Видео: РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

К препаратам эфферентного действия относятся отхаркивающие средства.Это растительные экстракты (алтей, анис, девятисил, багульник,душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка,сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), терпингидрат,йодиды.

Механизм действия этих средств основан на удалений бронхиальногосекрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости приувеличении объема. Большинство из отхаркивающих препаратов усиливаетсекрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистойбронхов. Некоторые, например, йодиды и ряд растительных препаратов(тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказывают такжепрямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяютсяв просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизии увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функциюбронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этимтермопсис, ипекакуана также усиливают деятельность рвотного идыхательного центров продолговатого мозга.

Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля,являются составляющими грудных сборов.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Составляющие: экстракты алтея, аниса, багульника, девятисила,душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, росянки, подорожника, солодки,сосновых почек, фиалки, тимьяна, термопсиса.

Лекарственные формы:

• отвары, настои, чаи
• таблетки (таблетки от кашля на основе термопсиса и гидрохлориданатрия, мукалтин на основе экстракта алтея, глицирам на основеаммониевой соли глицирризированной кислоты, выделенной из солодки,пастилки бронхикум)
• сиропы (бронхикум на основе меда, тимьяна, шиповника, корняпимпинеллы, первоцвета и гринделии, эвкабал на основе подорожникаи тимьяна)
• капли (бронхикум на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахои ментола, эвкабал на основе росянки и тимьяна).

Необходимо заметить, что растительное происхождение лекарственногосредства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особеннораннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительномуувеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс.Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтомуу детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использоватьих не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образованияателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодкаи душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и нерекомендуются при наличии у больного ребенка диареи.

Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применениийодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола).Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено,так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначенииих в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детскойпрактике. Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение -йодированный глицерол, но и эффект у него крайне незначительный).

Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентнымпериферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижаютбронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним относятсяпротеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеин(АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеии (флуимуцил), бромгексин (бисольван),амброксол (амброгексал, ласольван), дорназе (пульмозим) и др.[2, 3, 7-10]. Особенностью муколитиков является то, что, разжижаямокроту, они практически не увеличивают ее объем. Разжижающеедействие протеолитических ферментов основано на разрыве пептидныхсвязей молекул белков бронхиального секрета. Ацетилцистеин, карбоцистеини N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостностьдисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, темсамым разжижая ее. Бромгексин и амброксол обладают также способностьюстимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатическогофактора). Последний обеспечивает стабильность альвеолярных клетокв процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятныхфакторов, улучшает "скольжение" бронхолегочного секрета по эпителиюслизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улучшение ее скольженияоблегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ

Препараты (по механизму действия)	Основные показания к применению	Ограничения к назначению и противопоказания
Центрального действия (либексин, бронхолитин)	Сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болевым синдромом(сухой плеврит, коклюш и др.)	Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Продуктивныйкашель у детей с поражением ЦНС. Инфекция нижних отделов ДП.Отек легких. Инородные тела. Аспирация
Увлажняющие	Непродуктивный характер кашля	Сухой плеврит. Инородные тела ДП. Аспирация жидкостей. Отеклегких
Обволакивающие	Непродуктивный кашель при ОРИ, ангине, обострении тонзиллита,фарингите и т.д.	Нет
Местноанестезирующие	Проведение медицинских манипуляций на дыхательных путях	Все другие ситуации
Отхаркивающие	Заболевания верхних отделов дыхательных путей. Инфекционно-воспалительныезаболевания нижних отделов дыхательных путей у детей старше3 лет, кашель, ассоциированный с бронхоспазмом (в сочетаниис бронхолитиками и противовоспалительными препаратами)	Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Высокий рискразвития аспирации. Бронхорея любой этиологии. Отек легких
Муколитики	Кашель, обусловленный трудностью отхождения вязкой, густоймокроты из дыхательных путей	Бронхоспазм
Препараты на основе гвайфенезина (колдрекс-бронхо, туссин,робитуссин - микстура от кашля)	Те же	Возраст до 3 лет
Антигистаминные	Аллергический отек слизистой носо- и ротоглотки, бронхорея	Все другие ситуации
Комбинированные препараты (лорейн, гексапневмин)	Острая респираторная (респираторно-вирусная) инфекция свысокой температурой и кашлем, обусловленным раздражениемслизистой верхних отделов ДП, выраженным ринитом и т.д.	Непродуктивный кашель при инфекционных и неинфекцион ныхзаболеваниях нижних отделов ДП. Бронхоспазм. Отек легких.Инородные тела. Аспирация
Комбинированные препараты (трисолван, солутан)	Бронхоспазм	Все другие ситуации

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол могут быть широко использованыв педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижнихотделов дыхательных путей (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты,пневмонии и др.), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которыхповышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическимфактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтезасурфактанта обосновывает использование таких препаратов как амброксолв неонатологической практике и у детей первых недель жизни.

Но одним из недостатков ацетилцистеинов (АЦЦ, карбоцистеина ифлуимуцила) и, отчасти, бромгексина является их способность усиливатьбронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый периодбронхиальной астмы не показано.

Видео: Рациональные подходы к лечению ОРВИ

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол неплохо зарекомендовалисебя при хронических бронхитах, бронхоэктазах, муковисцидозе,других ферментопатиях, для которых характерно повышение вязкостии нередко гнойный или слизисто-гнойный характер мокроты. Но вданной ситуации такие муколитики как протеолитические ферментыи дорназе имеют преимущества, так как более эффективно разжижаютгнойную мокроту.

В настоящее время широко используется препарат гвайфенезин. Онвходит в такие средства, как колдрекс-бронхо, робитуссин - микстураот кашля, туссин (комбинированный препарат, включающий нарядус гвайфенезином карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоатнатрия, кукурузный сироп) и ряд других широко рекламируемых безрецептурныхпротивокашлевых средств. Доза гвайфенезина обычно составляет от100 до 200 мг на прием каждые 4 часа. Гвайфенезин может быть использовану детей старше 3 лет. По своему действию гвайфенезин занимаетпромежуточное положение между отхаркивающими и муколитическимипрепаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих действиегвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипаниямокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризациикислых мукополисахаридов слизи. Но способность увеличивать секрециюслизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающимипрепаратами. Побочных действий у гвайфенезина на отмечено, нои нет достоверных данных о его эффективности.

Использование в педиатрии препаратов с опосредованным противокашлевымдействием имеет весьма ограниченные показания. Например, антигистаминныепрепараты не рекомендуется применять при лечении кашля у детей,особенно раннего возраста, так как их "высушивающее" действиена слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемыйи без того вязким характером секрета. В силу тех же причин у детейне применяются противоотечные средства (деконгестанты), используемыепри остром рините и кашле у взрослых.

Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны, если кашель ассоциированс бронхоспазмом. Использование атропина вообще нежелательно каку детей, так и у взрослых - сгущает мокроту, делая ее более вязкойи трудно удалимой.

Хотелось бы особо остановиться на использовании комбинированныхпрепаратов от кашля. Эта группа лекарств, обычно отпускаемаябез рецепта или прописываемая врачами, содержит два и более компонентов.Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевой препаратцентрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант(бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Частоони также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающийкомпонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн).Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, проявленияхреспираторной вирусной (например, ринит) или бактериальном инфекции,но и назначать их следует по соответствующим показаниям (см. таблицу).Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны детямраннего возраста, особенно первых месяцев жизни.

Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности выписываемыхврачами, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозныесредства, например антигистаминные препараты и отхаркивающие (порошокЗвягинцевой и его варианты). Многие прописи содержат субоптимальныеили низкие концентрации препаратов, что снижает их эффективность.Но, разумеется, есть и вполне оправданные комбинации лекарственныхсредств.

Если основная жалоба - собственно кашель, всегда лучше использоватьодин препарат и в полной дозе, но такой, который действует наспецифический для данного больного компонент кашлевого рефлекса.Например, для облегчения кашля, связанного с явлениями остройинфекции верхних отделов дыхательных путей, показаны таблеткиили сиропы с обволакивающим периферическим действием или их сочетание(у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими препаратамицентрального действия типа либексина. При остром ларингите, трахеите,бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижениявязкой мокроты наиболее эффективно использование увлажнения дыхательныхпутей. Если оно неэффективно, в лечение добавляют отхаркивающиепрепараты и/или муколитики.

Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойнойили гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта(ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита,пневмония, муковисцидоз, дефицит альфа1-антитрипсина).

При кашле у больного с явлениями бронхоспазма целесообразно назначениенаряду с увлажнением и отхаркивающими препаратами бронхолитиков,противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но непоказаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитикитипа ацетилцистеина.

У детей раннего возраста, у детей с выраженным рвотным рефлексом,у детей с высоким риском аспирации, противопоказаны отхаркивающиепрепараты, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный икашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивногокашля, например при коклюше, наоборот, возможно использованиепротивокашлевых ненаркотических средств центрального действия.

Литература

1. Артамонов Р.Г. Состояние бронхов при затяжных и хроническихсегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф.дисс. канд. мед. наук, М., 1958.
2. Игнатьева Е.П., Макарова О.В., Поникав В.Е. Современные отхаркивающиесредства. В мире лекарств, N 1, 1998, с. 10-13.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина, 1993.
4. Рачинский С.В. и соавт. Бронхиты у детей. Л., Медицина, 1978,с. 211.
5. Таточенко В.К. и соавт. Острые заболевания органов дыханияу детей. М., Медицина, 1981, с. 206.
6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. М., 1997, т.1,с. 407-410.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 1999.
8. Аnmmon Н.P. Incrisde the glucose by ACC during hyperglicernArsne, 1992, 42, 642-645.
9. Bianchi М. el al. Ambroxol inhibits interleucin 1 and tumornecrosis factor production in human mononuclear cell. Agents andActions, vol. 31, 3/4.
10. Ziment I. Acetilcysteine: a drug with in interestin past enda future. Respiration, 1986, 50 suppl 1- 20-30.