Реабилитация детей и подростков с бронхитами в условиях поликлиники. Рецидивирующий обструктивный бронхит

Рецидивирующий обструктивный бронхит – обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций.

В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.

Нередко повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи.

У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизодами обструкции).

В целом у 60-70% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, не имеющим признаков аллергии и низким уровнем ИгЕ, обструктивные эпизоды прекращаются в возрасте 3-4 лет, у остальных – в возрасте 4-5 лет. Напротив, у детей с признаками аллергии, нередко уже в возрасте 2-4 лет после 3-4 эпизодов диагноз бронхиальной астмы становится очевидным.

В группы риска по частому рецидивированию обструктивного бронхита и развитию бронхиальной астмы в последующей жизни входят дети, у которых присутствуют: кожные аллергические проявления на 1-ом году жизни- высокая (более 100 МЕ/мл) концентрация ИгЕ или положительные кожные пробы при аллергологическом тестировании- аллергические заболевания у родителей (в меньшей степени у других родственников)- три острых обструктивных эпизода и более, особенно возникающие без повышения температуры тела и имеющие приступообразный характер.

Дифференциальная диагностика. У детей с рецидивирующими бронхитами следует исключить в первую очередь бронхиальную астму. Все больные должны пройти аллергологическое обследование, определение концентрации ИгЕ. Рентгенография позволяет исключить органические изменения в легких (муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, пороки развития), которые также часто протекают с рецидивами бронхита, в том числе с обструктивным синдромом. Поскольку для этой группы заболеваний характерно сохранение физикальной симптоматики между обострениями, важен осмотр пациента в период «ремиссии». Необходимым также является (в зависимости от возраста пациента) проведение исследование ФВД с помощью компьютерной флоуметрии для выявления скрытого бронхоспазма.

Хронический бронхит (МКБ-10: J41 Простой и слизисто-гнойный- J42 Хронический бронхит неуточненный)

Хронический бронхит в детском возрасте является обычно проявлением других хронических неспецифических болезней легких, т.е. носит преимущественно вторичный характер.

Как самостоятельное заболевание хронический бронхит (представляющий собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями) диагностируется при исключении хронической пневмонии, легочной и смешанной форм муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии и других хронических заболеваний легких.

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение 3-х месяцев и более) при наличии 3–х обострений заболевания и более в год на протяжении 2-х последовательных лет при исключении других возможных причин. Хронический бронхит как первичное заболевание чаще наблюдают у взрослых.

Основные принципы терапии бронхитов у детей

Лечение острого (простого) бронхита и обостреняе рецидивирующего обычно проводится в домашних условиях. Рентгенография оправдана только при подозрении на пневмонию. При признаках вирусной инфекции необходимо назначить противовирусные средства (ремантадин, детям раннего возраста его особую форму в виде 0,2% сиропа – альгирем, арбидол, афлубин, гриппферон, анаферон детский и др.).

Системную антибактериальную терапию проводят только при микоплазменном и хламидийном бронхитах (используются макролиды по нижеприведенной схеме).

Назначение эритромицина вследствие нестабильности в кислой среде желудка и низкой биодоступности малоэффективно. Алгоритм применения макролидов у детей при хламидийно-микоплазменном инфицировании следующий: азитромицин – в 1-й день в дозе 10 мг/кг, со 2-го по 5 день – 5 мг/кг 1 раз в сутки. Необходимым условием является прием препарата за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Курс лечения – 5 – 7 дней- кларитромицин – 7,5-10 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 500 мг) в 2 приема в течение 10-14 дней- спирамицин – детям с массой тела более 20 кг – 1500000 ЕД на каждые 10 кг массы в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней- рокситромицин – 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема (максимальная суточная доза 300 мг) в течение 10-14 дней- джозамицин – 30-50 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема. Курс лечения 10-14 дней.

Следует подчеркнуть, что макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Отличительной особенностью макролидов является высокая способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, эффективное подавление размножения хламидий независимо от сроков начала лечения хламидиоза.

Эффект макролидов еще более усиливается при сочетанном их применении с иммуномодулирующими средствами (вифероном, лейкинфероном, амиксином, циклофероном, нуклеинатом натрия, иммуналом, тримуналом и др.). Противокашлевые средства центрального действия подавляют болезненный навязчивый сухой кашель в начальной фазе бронхита. Противокашлевые средства периферического действия показаны при сухом кашле, связанном с раздражением слизистой оболочки, обычно сопровождающим трахеит. Примером может служить Туссал (декстрометорфана гидробромид), который выпускается по 10 таблеток (15 мг) в упаковке. Детям с 6 до 12 лет назначают по 1 таблетке каждые 10–12 часов, старше 12 лет – по 2 таблетки каждые 6–8 часов.

Отхаркивающие средства призваны оказывать действие, стимулирующее кашель. Однако в контролируемых исследованиях эффективность этих средств не доказана. Муколитики способствуют разжижению мокроты и ее отхождению. Препаратом выбора является амброксол – муколитик с отхаркивающим эффектом. Примером препарата амброксола является Анавикс, который выпускается в виде сиропа для детей до 12 лет (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 15 мг/5мл) и сиропа для детей с 12 лет и взрослых (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 30 мг/5 мл). Детям до 2 лет жизни – по 2,5 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки, с 3 до 5 лет – по 2,5 мл сиропа 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет – по 5 мл сиропа 2–3 раза в сутки. Детям старше 12 лет и взрослым – 5–10 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки.

Ацетилцистеин оказывает наиболее мощное муколитическое действие (что может быть опасным при сниженном кашлевом рефлексе)- при острых бронхитах у детей ацетилцистеин не рекомендуется. Более мягко действует карбоцистеин, улучшающий мукоцилиарный клиренс.

Могут также использоваться препараты растительного происхождения. Примером является Бронхипрет, который оказывает комплексное действие: секретолитическое и отхаркивающее, бронхоспазмолитическое, противовоспалительное, легкое антибактериальное, легкое противовирусное. В зависимости от лекарственной формы Бронхипрета и возраста ребенка препарат дозируют следующим образом: 1. Сироп Бронхипрет назначают четыре раза в день. Детям грудного возраста дают 10 – 16 капель, детям от года до двух лет – 17 капель. Детям старше двух лет 17 капель + 3 капли на каждый дополнительный год жизни. 2. Капли Бронхипрет назначают 4 раза в сутки. Детям школьного возраста (6 – 11 лет) – по 25 капель, с 12 – 18 лет – по 28 капель, старше 12 лет – по 40 капель. 3. Драже Бронхипрет разрешено детям старше 12 лет. Он принимается по 1 драже 3 раза в день.

Уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов способствует новое противовоспалительное средство фенспирид (Эреспал). Особенность его действия: 1) ингибирование противовоспалительных медиаторов (простагландинов и лейкотриенов)- 2) препарат – антагонист Н1-гистаминовых рецепторов и &alpha-1-адренорецепторов- 3) эреспал ингибирует синтез фактора некроза опухоли . При патологии респираторного тракта Эреспал (фенспирид) проявляет свои следующие свойства: патогенетическое воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса независимо от этиологии, уменьшение отека слизистой оболочки респираторного тракта и гиперсекреции мокроты, противодействие бронхоконстрикции, улучшение отхождения мокроты, воздействие на кашель, улучшение мукоцилиарного клиренса. Режим дозирования Эреспала: взрослым – 2-3 табл. в день- детям – весом до 10 кг – 2-4 чайных ложки сиропа в день вместе с пищей, детям весом больше 10 кг – 2-4 столовых ложки сиропа в день перед едой. Курс лечения до 14 дней.

Обязательны при бронхитах обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) ориентировочно 100 мл/кг в сутки- массаж с дренажем грудной клетки.

Оценка эффективности терапии – нормализация температуры тела и самочувствия, уменьшения кашля и хрипов в легких.

При сохранении фебрильной лихорадки более 3 сут требуется решить вопрос о назначении системных антибиотиков.

Лечение обструктивных форм бронхитов. Госпитализация показана при резко выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью и при неэффективности начатой дома терапии. При вирусной этиологии процесса – антивирусные средства (см. выше). Бронхолитическая терапия (&beta--адреномиметик) через спейсер – сальбутамол, фенотерол (1-2 дозы), аэрозоль беродуала через небулайзер (дети до 6 лет – 50мкг/кг – 0,5 мл- старше 6 лет – 1,0 мл на прием). Оценка через 20-40 мин: эффект есть – поддерживающая терапия, эффекта нет – шаг 2. Шаг 2 – повторная доза -адреномиметика + ингаляция глюкокортикоида (будесонида 250-500-1000, 250-500-1000 мкг в зависимости от возраста). Оценка через 20-40 мин. Эффект есть – поддерживающая терапия, нет – шаг 3. Шаг 3 – введение глюкокортикоида внутримышечно – дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или преднизолон 3 -5 мг/кг. Поддерживающая терапия бета–2–агонистом или беродуалом в аэрозоле или через небулайзер и/или аминофиллином внутрь 4-5 мг/кг 3 раза в сутки.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

При появлении навязчивого кашля с вязкой мокротой добавляют муколитические средства.

У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии ингаляционные ГК – дозированные или через небулайзер назначают на период сохранения обструкции (обычно 2 нед).

При облитерирующем бронхиолите с самого начала назначают стероиды (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут), что способствует более быстрому устранению обструкции и позволяет уменьшить остаточные изменения.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.