Кашель: лечение, причины, симптомы, признаки

Кашель - резкий выдох, позволяющий очистить дыхательные пути. Выделяют рефлекторный и произвольный виды кашля.

Кашель занимает 5-е место среди причин, которые вынуждают пациентов обратиться за медицинской помощью.

Причины кашля

Возможные причины кашля зависят оттого, является ли он острым (<3 нед) или хроническим.

Острый кашель - причины:

ОРВИ (в т.ч. острый бронхит).
Постназальный затек.
Обострение ХОБЛ.
Пневмония.

Хронический кашель - причины:

Хронический бронхит.
Постназальный затек.
Гиперреактивность после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции (постинфекционный кашель).
Гастроэзофагеальный рефлюкс.

У пациентов с хроническим кашлем может появиться вторичный рефлекс или психогенный компонент. Длительный кашель может привести к повреждению слизистой оболочки бронхов, которое усиливает кашель.

Причины острого кашля:

Причина	Симптомы	Диагностический алгоритм
ОРВИ (в т.ч. острый бронхит)	Ринорея. Гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа. Боль в [орле. Недомогание	Клиническое обследование
Пневмония (вирусная, бактериальная, аспирационная, редко-грибковая)	Лихорадка. Продуктивный кашель. Одышка. Плевритическая боль. Бронхиальное дыхание или эгофония	Посев (плевральный выпот, кровь, промывные воды бронхов) у тяжелых пациентов и пациентов с внутрибольничной пневмонией
Постназальный затек(аллергический, вирусный или бактериальный)	Головная боль. Боль в горле. Тошнота. Зернистость задней стенки глотки. Бледность и отечность слизистой оболочки носовой полости	Клиническое обследование. В некоторых случаях эффективно эмпирическое назначение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов. В сомнительных случаях - КТ придаточных пазух носа
Обострение ХОБЛ	Диагноз ХОБЛ. Ослабленное дыхание. Хрипы. Одышка. Дыхание через сжатые губы. Участие дополнительных мышц в акте дыхания. Опора рук на ноги или на стол	Рентгенография органов грудной клетки
Инородное тело	Внезапное начало у ребенка при отсутствии ОРВИ ил и системных симптомов	Рентгенография органов грудной клетки. Бронхоскопия
Тромбоэмболия легочной артерии	Плевритическая боль. Одышка. Тахикардия	КТ-ангиография. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Сердечная недостаточность	Одышка. Мелкопузырчатые влажные хрипы. Экстрасистолический шум. Периферические отеки	Рентгенография органов грудной клетки. Мозговой натрийуретический пептид

Причины хронического кашля:

Причина	Симптомы	Диагностический алгоритм
Хронический бронхит (у курильщиков)	Продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 мес в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика. Желание прочистить горло. Одышка	Рентгенография органов грудной клетки. Исследование функции легких
Постназальный отек (чаще всего - аллергический)	Головная боль. Боль в горле. Зернистость задней стенки глотки. Бледность и отечность слизистой оболочки носовой ПОЛОСТИ	Клиническое обследование. В некоторых случаях эффективно эмпирическое назначение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов. Аллергологические пробы
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Чувство жжения в груди или в животе, которое усиливается при употреблении определенной пищи, при выполнении определенных действий или в определенном положении. Кислый привкус, особенно после пробуждения. Дисфония. Хронический кашель по ночам или по утрам	Клиническое обследование. Эффективно эмпирическое назначение блокаторов Н2-гистами-новых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. В сомнительных случаях - суточная рН-метрия пищевода
Бронхиальная астма (кашлевая форма)	Кашель при воздействии провоцирующих факторов (аллергенов, холодного воздуха, физической нагрузки). Хрипы и одышка	Исследование функции легких. Провокационная проба с метахолином. Эффективно эмпирическое назначение бронхолитиков
Гиперреактивность дыхательных путей после инфекции	Сухой, непродуктивный кашель в течение нескольких недель или месяцев после ОРВИ	Рентгенография органов грудной клетки
Ингибиторы АПФ	Сухой постоянный кашель, возникающий в течение нескольких дней или месяцев после начала приема ингибиторов АПФ	Эффективна отмена ингибиторов АПФ
Коклюш	Повторные приступы, состоящие из 5 и более последовательных мощных кашлевых движений во время одного выдоха, сменяющихся быстрым и глубоким вдохом или позывом на рвоту	Культура возбудителя в мазках из носа и глотки
Аспирация	Влажный кашель после еды или питья	Рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях - модифицированная фарингография с барием. Бронхоскопия
Опухоль	Атипичные симптомы. Лимфаденопатия	Рентгенография органов грудной клетки. При положительном результате - КТ и бронхоскопия с биопсией
Туберкулез или грибковые инфекции	Атипичные симптомы. Контакте инфекционными больными. Иммунная недостаточность	Рентгенография органов грудной клетки. Кожные пробы- при положительном результате - посев мокроты и окраска на кислотоустойчивые бактерии и грибы. В некоторых случаях - КТ органов грудной клетки

Обследование при кашле

Анамнез. История настоящего заболевания включает продолжительность и характеристики кашля. Также необходимо выяснить, какие факторы провоцируют кашель (холодный воздух, сильные запахи) и когда он возникает.

Другие симптомы могут указать на причину кашля, например ринорея и боль в горле (ОРВИ, постназальный затек)- лихорадка, озноб, плевритическая боль (пневмония)- ночная потливость и снижение массы тела (опухоль, туберкулез)- изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс)- нарушение глотания или поперхивание при приеме пищи или употреблении напитков (аспирация).

Анамнез жизни включает перенесенные респираторные инфекции (в течение предыдущих 1-2 мес)- аллергические реакции, бронхиальную астму, ХОБЛ, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь- факторы риска туберкулеза и ВИЧ-инфекции- курение. У пациентов с хроническим кашлем следует узнать о возможной роли раздражающих веществ или аллергенов, а также о поездке или проживании в регионах, эндемичных по грибковым заболеваниям.

Объективное обследование. При объективном обследовании обращают внимание на присутствие тахипноэ и лихорадки.

Также необходимо учитывать симптомы дыхательной недостаточности и хронического заболевания (например, кахексия, вялость).

При осмотре полости носа следует обратить внимание на цвет и вязкость слизи, при осмотре горла - на наличие выделений. Осмотр ушей проводится на предмет исключения причин рефлекторного кашля.

Также проводится пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.

Пациентам, которые жалуются на кашель, выполняют полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы. Обращают внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука.

Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:

Одышка.
Кровохарканье.
Снижение массы тела.
Факторы риска туберкулеза или ВИЧ-инфекции.

Интерпретация полученных данных. Некоторые симптомы указывают на определенные заболевания.

Другие симптомы менее специфичны. Например, цвет и вязкость слизи не позволяют дифференцировать бактериальную инфекцию с другими причинами, а хрипы могут быть вызваны разными причинами. Незначительное количество крови в мокроте может появиться при сильном кашле, обусловленном любыми причинами, хотя большое количество крови указывает на бронхит, бронхоэктазы, туберкулез или первичный рак легкого. Лихорадка, ночная потливость и снижение массы тела могут наблюдаться при многих хронических инфекциях, а также при раке.

Методы обследования. Пациентам с одышкой или кровохарканьем, а также пациентам с подозрением на пневмонию проводится пульсоксиметрия и рентгенография.

При отсутствии значимых симптомов диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования- для назначения лечения указанные методы обследования не требуются. При наличии очевидной причины кашля и отсутствии значимых симптомов эмпирически назначают лечение по поводу посгназального затека (антигистаминные и сосудосуживающие средства, назальные спреи с кортикостероидами) или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если лечение эффективно, дополнительные мероприятия не требуются.

При наличии хронического кашля и неэффективности эмпирического лечения выполняется рентгенография органов грудной клетки. Если рентгенография не позволяет поставить диагноз, выполняют обследования для исключения бронхиальной астмы, заболеваний придаточных пазух и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рН-метрия пищевода). При подозрении на вялотекущую инфекцию (коклюш, туберкулез, нетуберкулезная микобактериальная инфекция) проводится посев мокроты. Цитологическое исследование мокроты выполняется при подозрении на рак. КТ органов грудной клетки и бронхоскопия показаны пациентам с подозрением на рак легкого или другие бронхогенные опухоли (курение, неспецифические системные проявления), а также пациентам, у которых эмпирическая терапия неэффективна, а первоначальные методы обследования неинформативны.

Лечение кашля

Применение противокашлевых препаратов и муколитиков не имеет достаточного обоснования. Кашель очищает дыхательные пути от слизи, что ускоряет выздоровление при респираторных инфекциях. Хотя пациенты часто просят назначить им противокашлевые препараты, нужно соблюдать осторожность. Противокашлевые препараты можно назначать пациентам с ОРВИ. Противокашлевые препараты показаны некоторым пациентам с хроническим кашлем, у который появляется рефлекс или психогенный компонент.

Бронхиолитики, альбутерол и ипратропия бромид или ингаляционные кортикостероиды, эффективны при кашле после ОРВИ и при кашлевой форме бронхиальной астмы.

Основные положения

Особое значение имеют следующие симптомы: дыхательная недостаточность, хроническая лихорадка, снижение массы тела, кровохарканье.
Диагноз можно поставить на основании клинического обследования.
Причиной кашля может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Противокашлевые и отхаркивающие препараты используются избирательно.