Хирургия профилактические мероприятия при урогенитальных и гастроинтестиальныхвмешательствах

URL

При урогенитальных и гастроинтестинальных вмешательствах также следуетпроводить обязательную профилактику антибиотиками эндокардита, таккак они сопровождаются бактериемией. Урогенитальный тракт являетсявторыми воротами инфекции после полости рта.

Эндокардит, возникающий после манипуляции на урогенитальных органахи желудочно-кишечном тракте, обычно вызывается энтерококками.Грамотрицательная флора встречается очень редко. В этой связивыбор антибиотиков направлен на борьбу с энтерококковой бактериемией.Рекомендации, предлагаемые Американской кардиологической ассоциацией,представлены ниже.

Наиболее высокий риск заболеть эндокардитом имеют больные с сердечно-сосудистымизаболеваниями, подвергающиеся операции протезирования клапановсердца и сосудов, на открытом сердце.

При операции на открытом сердце возбудителями эндокардита чащевсего являются S.aureus и коагулазонегативный стафилококк, дифтероиды,стрептококки- грамотрицательные бактерии и грибы встречаются редко.Против этих микробов нет эффективных средств для антибиотикопрофилактики,кроме того, длительное применение антибиотиков широкого спектрадействия не показано, так как предрасполагает к возникновениюсуперинфекции с малоизвестными или резистентными микроорганизмами.При выборе антибиотика следует руководствоваться двумя принципами:он должен быть направлен в основном против стафилококков и обладатькоротким действием. Наиболее часто используют цефалоспорины 1-йгенерации (цефалотин, цефазолин, цефрадин). Однако наличие в конкретнойклинике преобладания метициллинрезистентного стафилококка диктуетнеобходимость применения ванкомицина или тейкопланина, в отдельныхслучаях комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторамибета-лактамаз (сулбактам, тазобактам). Антибиотики вводятся непосредственнодо операции, во время хирургического вмешательства при длительныхоперациях и продолжаться 24-48 ч, реже дольше. Использование искусственногокровообращения и связанное с ним дисфункция почек должны учитыватьсяпри выборе дозы и режима дозирования антибиотика.

Отсутствие тщательной предоперационной санации полости рта, какправило, предрасполагает к возникновению позднего эндокардита.

В послеоперационном периоде при проведении любых стоматологическихвмешательств, урогенитальных или гастроинтестициальных мероприятийтакже должна проводиться тщательная антибиотикопрофилактика, таккак риск развития эндокардита во времени может быть неограниченным.

Особое внимание уделяется профилактике сепсиса и эндокардита,ассоциирующегося с венозной катетеризацией. Частота катетер-ассоциированногоэндокардита увеличивается, что связано с увеличением числа больных,получающих венозные инъекции- также патогенностью флоры, вызывающейэндокардит (сепсис). Так, каждый больной в стационаре получает1-2 внутривенные инфузии и ежедневно 100% пациентов, находящихсяв отделениях интенсивной терапии. Риск катетер-ассоциативной бактериемииколеблется от 1 до 3% у больных с катетеризацией центральных вен.По данным большого ретроспективного исследования показано, чтоу больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, частотабактериальной колонизации и бактериемий составляет соответственно14,6 и 3,1%%. При длительной венозной катетеризации серьезныеосложнения (септический шок, длительная септицемия, метастазыгнойников) наблюдаются в 30% случаев, что имеет и клиническиепроявления: пневмония, менингит, эпидуральный абсцесс, септическийартрит, эндокардит и артериит. Наибольшее клиническое значениеимеет инфекция, вызванная Candida, P.aeruginosae, S.aureus илинесколькими патогенами. Частота выделения S.aureus, ассоциированныйс венозной катетеризацией достигает 24%, а летальность 15%. Коагулазонегативныйстафилококк выделяется примерно с такой же частотой, а летальностьпри такой инфекции колеблется по различным данным от 18 до 57%.

Предрасполагающими факторами к бактериальной колонизации катетераявляются: миграция микробов с повреждением кожи (с ее бактериальнойобсемененностью), катетера, рук персонала, подкожной ткани. Способствуютбактериальной колонизации тканевые протеины, фибриноген-фибрин-фибронектин-протектор стафилококковой адгезии на поверхности катетераи ингибитор тканевых и плазменных протеаз.

Тромботические осложнения являются важным звеном в бактериальнойколонизации. Муральные тромбы встречаются у 40% умерших, а в 6%наблюдают муральные тромбы в правом предсердии и примерно с такойже частотой абактериальные тромбы в левом предсердии. Предполагаютналичие в тромбах субстанции тромбоспондин (аналог фибронектина)медиатора бактериальной и грибковой адгезии.

Бактериальный спектр при катетер-ассоциированной инфекции распределяетсяследующим образом: от 30 до 40% выделяют коагулазонегативный стафилококк,в 5-10% – S.aureus и лишь в 5% – нозокоминальная флора (энтерококки,Enterobacter, P.aeruginosae, Candida). В отделениях интенсивнойтерапии более часто выделяют грамотрицательную флору.

Следует отметить, что риск появления катетер-ассоциированнойинфекции определяется местом инъекции, продолжительностью нахожденияв венозной сети, материалом из которого изготовлен катетер, способамилокальной обработки места инъекции. Так, риск возникновения катетер-ассоциированнойбактериемии во много раз выше при пункции v. jugularis, чем субклавиальнойвены. Новые полиуретановые катетеры дают меньше инфекционных осложнений,чем тефлоновые или силиконовые- снижается риск бактериемии приимпрегнации серебром муфты катетеров, нанесении антибиотиков иантисептиков. Так, только импрегнация муфты катетеров серебромснижает частоту бактериальной колонизации с 28,9 до 3,1%, а бактериемиис 3,7 до 1,0% (Makki et all 1988, Amer.J.Med. V 85, p 307-314).

При сравнении 3 наиболее используемых местных антисептиков (спирт,повидон йодид, хлоргексидин) было обнаружено, что хлоргексидинболее эффективно предупреждает возникновение бактериемии, чемсравниваемые растворы. Большой эффективностью обладает антибиотикмупироцин.

По мнению большинства исследователей, место пункции венознойсети необходимо менять каждые 48-72 ч, а длительность нахожденияв венозном русле не должна превышать 1-2 недели