Микоз кожи у детей: лечение, симптомы, признаки, причины

Инвазивные грибковые инфекции возникают практически только у недоношенных после длительной интенсивной терапии с использованием антибиотиков.

Эпидемиология кожи у детей

Врожденные грибковые инфекции вызываются главным образом Candida albicans восходящие инфекции из влагалища. Благоприятствующие условия: преждевременное излитие околоплодных вод, амниоскопия, серкляж (кольцевидный шов на шейку матки для пролонгирования беременности) и антибактериальная терапия матери.

Нозокомиальные грибковые инфекции, напротив, встречаются чаще.

• Источник инфекции: персонал, оборудование и предметы ухода.
• Предрасполагающими факторами являются: выраженная незрелость, парентеральное питание с использованием жировых эмульсий, центральный венозный катетер, ИВЛ, антибактериальная терапия и применение кортикостероидов.
• На первом месте по частоте возникновения находится Candida albicans, реже встречаются инфекции, вызванные другими представителями грибов рода Candida.
• Инфекции, вызванные аспергиллами, редки и возникают только у крайне незрелых новорожденных после длительной интенсивной терапии, лечения антибиотиками и иногда после хирургических вмешательств.

Симптомы и признаки кожи у детей

Молочница: наиболее частая инфекция кожного покрова и слизистых оболочек, вызванная грибами рода Candida,  белесоватый налет поверх зоны гиперемии, которая при механическом контакте может кровоточить. В местах тесного соприкосновения пеленки или памперса с кожным покровом ребенка возможно образование везикуло-пустулезной, иногда только папулезной, сыпи, которая может иметь сливной характер.

Врожденные грибковые инфекции: кожный покров может бьггь весь покрыт красными мелкими гнойничками, иногда величиной с булавочную головку, на красном основании. Если внутриутробная инфекция существует достаточно длительный период времени, то возможна инвазия возбудителя во все органы с развитием врожденного кандидозного сепсиса. Данная форма может закончиться летально.

Кандидозный сепсис:

• Симптомы соответствуют таковым при бактериальной инфекции. Первичным очагом для дальнейшей генерализации может быть кожный покров, слизистые оболочки, легкие и ЖКТ.
• Чаще всего медленное начало.
• Типично: лабильность температуры тела — часто гипотермия, снижение кровяного давления, централизация, гипотония, вялость и тромбоцитопения.
• Поражения различных органов: менингит, нефрит, остеомиелит, септический артрит, пневмоническая инфильтрация, эндофтальмит и др.
• Симптоматика связана с зоной поражения. При менингите в лик-воре будет повышено количество мононуклеарных клеток, снижена концентрация глюкозы, повышено содержание белка.

Диагностика кожи у детей

Диагноз кандидоза кожного покрова или слизистых оболочек устанавливается клинически. Получение культуры возбудителя лишь подтверждает клинический диагноз, а не является доказательством само по себе, поскольку Candida относится к нормальной флоре человека.

Типичным для кандидозного сепсиса недоношенного новорожденного ребенка является затяжное течение с тромбоцитопенией, но без коагулопатии потребления.

Выявление возбудителя в крови представляет собой сложную задачу, ввиду интермиттирующего характера кандидемии.

Получение культуры Candida в трахеальном секрете сложно интерпретировать (клиника?!).

Выявление Candida в анализе мочи, полученном посредством надлобковой пункции, в значительной степени позволяет предположить наличие инвазивной инфекции. Сонографически подтвердить/исключить поражение почек.

Тест с определением антигенов Candida имеет низкую чувствительность и специфичность, поэтому считается вышедшим из употребления.

Лечение кожи у детей

Лечение поражений кожного покрова и слизистых оболочек: местные суспензии, кремы, гели или мази с нистатином, миконазолом или амфотерицином В. При молочнице полости рта гель (напр., Daktar-Gel), по причине более длительной экспозиции на слизистой оболочке, оказывается эффективнее суспензии.

Терапия системных инфекций: Амфотерицин В в комбинации с 5-флуо-роцитозином (флуцитозин):

Амфотерицин В:

• Доза: вначале 0,1 (при неотложной ситуации 0,3) мг/кг/сутки на одно введение титрованием за 4—6 часов.
• Доза ежедневно повышается.
• Побочные явления в виде озноба, лихорадки, гипотензии у недоношенных, как правило, редки.
• Необходим контроль натрия, показателей функции печени и мочевины.
• Альтернативой является липосомальный амфотерицин В.

В комбинации с флуцитозином в дозе 60—80 мг/кг/сутки на 1-2 введения в/в. Флуцитозин хорошо проникает в ликвор.

Продолжительность лечения: зависит от клиники заболевания:

• При органных поражениях (пневмония, остеомиелит, менингит, эндофтальмит) не менее 3 недель.
• При катетер-ассоциированной кандидемии иногда достаточно лишь 10 дней, при условии, что инфицированный катетер удален.

Альтернативой является флуконазол:

• Достоверно эффективен при поражении слизистых оболочек, возможно и при системных инфекциях (не подтверждено).
• Флуконазол не зарегистрирован для применения у детей < 16 лет.
• Первичной резистентностью обладает С. krusei. Вторичная резистентность (и, тем самым, обсеменение в процессе лечения) часто возникает у С. glabrata, С. parapsilosis и С. tropicalis. По этой причине флуконазол необходимо использовать только в исключительных случаях.

Профилактика кожи у детей

Решающим является соблюдение общих правил гигиены для предупреждения распространения грибков. Описаны случаи инфицирования грибковыми инфекциями новорожденных детей через руки персонала.

Для подавления роста грибков на фоне терапии антибиотиками может применяться внутрь нистатин или амфотерицин В. Однако эффективность такой профилактики не доказана.

В качестве альтернативы у недоношенных < 1000 г рассматривается введение флуконазола 3 мг/кг каждые 3 суток в течение первых 2 недель жизни (НЖ), каждые 2 суток на протяжении 3 и 4 НЖ, а затем ежедневно 5 и 6 НЖ. Применение флуконазола не разрешено у детей < 16 лет. Информировать родителей.