Кандидоз: лечение, симптомы, причины, признаки

Симптомы включают дисфагию, поражения кожи и слизистой оболочки, слепоту, вагинальные признаки (зуд, чувство жжения, выделения), лихорадку, шок, олигурию, отказ почек и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. Диагноз подтверждается гистологическими методами и культурами из обычно стерильных мест. Лечение - амфотерицин В, флуконазол, эхинокандины, вориконазол или позаконазол.

Вид Candida - сопутствующие организмы, которые населяют ЖКТ и иногда кожу. Кандидоз является следствием активизации эндогенных грибов. Большинство инфекций вызываются С. albicans или С. tropicalis- однако С. glabrata (прежде Torutopsis glabrata) все более и более связывают с грибковой инфекцией мочевых путей, пневмонией или другими очаговыми поражениями.

Кандидоз, поражающий рот и пищевод, является оппортунистической инфекцией при СПИДе. Хотя кожно-слизистый кандидоз часто наблюдается у зараженных ВИЧ пациентов, гематогенное распространение нехарактерно, пока иммуносупрессия не становится глубокой. Пациенты с нейтропенией (например, те, которые получают химиотерапию против рака) находятся в группе с высоким риском развития опасного для жизни диссеминированного кандидоза.

Лечение заключается в применении подсушивающих средств и противогрибковых препаратов.

В большинстве случаев при кандидозе поражаются только кожа и слизистые, но у больных с иммуносупрессией часто наблюдается инвазивное течение инфекционного заболевания, которое может угрожать жизни.

Причины кандидоза

Известно 196 видов грибков рода Candida albicans.

Они могут быть:

• на коже;
• на слизистых;
• на продуктах;
• на предметах обихода.

Могут быть в желудочно-кишечном тракте. В норме могут быть на коже и слизистых оболочках и при снижении иммунитета вызвать заболевание.

Способствуют развитию заболевания:

• применение антибиотиков;
• гормональные препараты;
• иммунодепрессанты;
• цитостатики;
• антиметаболиты;
• гипопаратиреозы;
• гипотиреозы;
• нарушение углеводного обмена;
• нарушение образования белка из-за печени;
• СИБР;
• травмы кожи, ожоги слизистых оболочек;
• мацерация;
• контакт с кислотами, щелочами, эссенциями;
• теплый влажный климат;
• нарушение гигиены;
• алкоголь, наркотики;
• гипо-, авитаминоз.

Кандидемия может быть у пациентов без нейтропении во время длительной госпитализации. Эта инфекция часто связана с одним или несколькими факторами:

• Множественные травмы.
• Операции.
• Многократные курсы терапии антибиотиками широкого спектра.
• Внутривенное или парентеральное питание.

Внутривенные проколы и ЖКТ - обычные места попадания инфекции. Кандидемия часто продлевает госпитализацию и увеличивает смертность из-за сопутствующих нарушений. Длительная или невылеченная кандидемия может привести к эндокардиту или менингиту, так же как и к очаговым поражениям кожи, подкожных тканей, костей и т. д. Эндокардит обычно связывается со злоупотреблением внутривенным препаратом, заменой клапана или внутри-сосудистой травмой, вызванной постоянным нахождением внутривенного катетера внутри.

Все формы диссеминированного кандидоза нужно считать серьезными, прогрессирующими и потенциально смертельными.

Candida - это группа, включающая около 150 видов дрожжей. С. albicans вызывает около 70-80% всех случаев кандидоза. К другим значимым видам относятся С. glabrata, С. tropicalis, С. krusei и С. dubliniensis.

Candida - это вездесущие дрожжи, которые обитают на коже и слизистых, не причиняя вреда до тех пор, пока повышение влажности, тепло и нарушение местных и общих защитных механизмов не создадут благоприятные условия для размножения возбудителя. Факторы риска развития кандидоза включают:

• горячую воду;
• тесную одежду;
• плохое соблюдение личной гигиены;
• иногда высыпания в области подгузников у детей или нижнего белья у взрослых;
• нарушение флоры на фоне антибиотикотерапии;
• воспалительные заболевания (например, псориаз), иммуносупрессию, обусловленную приемом глюкокортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов, беременностью, диабетом, другими эндокринопатиями, дискразию крови.

Кандидоз чаще всего возникает в интертригинозных областях, таких как подмышечные ямки, пах и ягодичные складки (например, сыпь в области подгузника), межпальцевые складки, головка полового члена, складки под молочными железами. Вульвовагинальный кандидоз часто встречается у женщин. После неправильно сделанного маникюра, у посудомоек и людей, часто вынужденных работать руками в воде, может развиться кандидозное поражение ногтевых пластин и паронихия. У больных с ожирением кандидозная инфекция может возникнуть в складках живота. Орофарингеальный кандидоз является частым признаком локальной или системной иммуносупрессии.

При хроническом слизисто-кожном кандидозе обычно поражаются ногти, кожа и ротоглотка. У больных отсутствуют защитные реакции кожи в отношении Candida, отсутствует пролиферативная реакция на антиген Candida (но сохраняется нормальная пролиферативная реакция на митогены) и сохранна реакция антител на антигены Candida и другие антигены. Хронический слизисто-кожный кандидоз может развиваться в виде аутосомно-рецессивного заболевания, ассоциированного с гипопаратиреозом и болезнью Аддисона (синдром Candida-эндокринопатии).

Патогенез:

• прикрепление (адгезия) грибков к слизистым — клинических проявлений нет;
• диссиминация в различные органы и системы. Чаще болеют дети и пожилые, тучные люди

Симптомы и признаки кандидоза

Клиника имеет несколько форм:

• кандидоз рта — молочница;
• кандидоз складок кожи, ногтей, околоногтевых валиков;
• кандидозная ангина;

Эзофагит чаще всего проявляется дисфагией. Симптомы поражения дыхательных путей (например, кашель) являются неспецифичными.

Кандидемия обычно проявляется лихорадкой, но специфичных симптомов нет. У некоторых пациентов развивается синдром, напоминающий бактериальный сепсис со стремительным течением, которое может включать шок, олигурию, отказ почек и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию.

Кандидозный эндофтальмит начинается как белые поражения сетчатки глаз, которые первоначально бессимптомны, но могут прогрессировать, замутняя глаз и вызывая потенциально необратимые процессы вплоть до слепоты. У пациентов с нейтропенией иногда также бывают кровоизлияния в области сетчатки, но фактическая инфекция глаз редка.

Могут также развиться папулоузелковые поражения кожи, особенно у пациентов с нейтропенией, у которых они указывают на широко диссеминированное гематогенное распространение к другим органам. Симптомы очаговой инфекции зависят от пораженного органа.

Интертригинозная инфекция манифестирует в виде зудящих эритематозных пятен разного размера и очертаний с четкими границами- эритему может быть трудно выявлять у темнокожих пациентов. Первично формирующиеся пятна могут сопровождаться сателлитными папулами или пустулами на прилежащих участках кожи. При перианальном кандидозе образуются участки беловатой мацерации, сопровождающиеся зудом в области ануса. При вульвовагинальном кандидозе отмечаются зуд и выделения.

Кандидозная инфекция является частой причиной хронической паронихии, которая проявляется образованием, болезненностью, покраснением и отечностью околоногтевого валика. Подногтевые инфекции характеризуются отслойкой дистальных участков одного или нескольких ногтей (онихолизис) с белым или желтым окрашиванием подногтевой области.

При орофарингеальном кандидозе отмечается появление белых бляшек на слизистой рта, которые при соскабливании могут кровоточить.

Заеды являются кандидозом в уголках рта, который обусловливает появление крупных и мелких трещин. Он может быть обусловлен хроническим облизыванием губ, привычкой сосать пальцы, ношением плохо пригнанных зубных протезов или другими состояниями, сопровождающимися повышенной влажностью уголков рта, способствующей росту дрожжей.

Хронический слизисто-кожный кандидоз характеризуется образованием красных толстых бляшек с пустулами и корками на поверхности, напоминающих псориаз, в особенности на коже носа и лба, и обязательно сопровождается хроническим кандидозом слизистой рта.

Кандидоз детей

Новорожденный заражается в родовых путях, через грудь, пеленки, руки.

В результате развиваются:

• молочница;
• опрелости;
• стоматиты.

Клиника:

• сухость слизистых;
• покраснение;
• белый налет;
• бело-серые пленки, легко отделяемые, в результате — кровоточащие эрозии;
• возможен глоссит;
• могут быть «заеды»;
• кожа и слизистые мацерированы, с налетом, болезненны, образуются корочки.

Профессиональный кандидоз

• у виноделов;
• работников консервных заводов;
• кондитеров.

Клиника:

• паронихии;
• онихии — поражение ногтей (ногти истончаются, появляются поперечные борозды коричневого цвета);
• поражение межпальцевых промежутков.

Кандидозная ангина

Образуются белые блестящие пробки. Миндалины увеличены, красные, безболезненные- температура в норме- может быть в хронической форме.

Хронический генерализованный кандидоз

Хронический генерализованный кандидоз развивается:

• у лиц с ИДС;
• при недостаточной функции паращитовидных желез.

Клиника:

• молочница;
• хейлит (поражение слизистой губ);
• ногти утолщаются, деформируются, крошатся, бугристы;
• на коже высыпания, язвочки, бугры;
• могут быть пневмония, бронхит, миокардит.

Висцеральный кандидоз

При кандидозе желудочно-кишечного тракта развиваются:

• эзофагит;
• гастрит;
• холецистит;
• энтероколит.

Клиника:

• снижение аппетита;
• затруднение глотания;
• рвота;
• понос со слизью;
• метеоризм.

Могут быть язвы, как и при язвенной болезни желудка.

Кандидоз органов дыхания

При кандидозе органов дыхания развиваются:

• ларингит;
• фарингит;
• бронхит;
• пневмония.

Кандидоз мочеполовой системы

При кандидозе мочеполовой системы развиваются:

• уретрит;
• цистит;
• пиелит;
• вульвовагинит;
• баланопостит.

Кандидоз лор-органов, глаз

Может быть кандидоз лор-органов, глаз.

Развиваются:

• менингит;
• менингоэнцефалит;
• кандидосепсис;
• аллергические формы с бронхоспазмом и высыпаниями.

Висцеральные формы вторичны. При длительном лечении антибиотиками развиваются мелкоочаговые пневмонии с кавернами.

Вагинальный кандидоз

Причины:

• физиологический иммунодефицит;
• иммунодефициты (врожденные и приобретенные);
• онкологические заболевания;
• химиотерапия, лучевая терапия, применение стероидных средств;
• заболевания внутренних органов;
• несбалансированное питание;
• бесконтрольный прием антибиотиков.

Кандидоз у беременных

Кандидоз у беременных развивается из-за:

• изменения гормонального баланса;
• увеличения прогестерона;
• СИБР.

Клиника:

• творожистые выделения;
• зуд, чаще ночью;
• жжение;
• неприятный запах;
• пенистые выделения при использовании свечей, кремов. Может быть рецидив и риск поражения плода.

Вагиноз может быть у девочек-подростков. Сочетается с ожирением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гиперплазией щитовидной железы и ее гипофункцией. Это девочки группы риска при беременности и родах по инфекционным осложнениям. Три формы инфицирования влагалища:

• бессимптомное кандидозное носительство и грибы выявляются в низком титре, увеличивается количество лактобацилл;
• истинный кандидоз — грибы как моновозбудитель, и их больше 104 КОЕ/мл, и лактобацилл больше 106 КОЕ/мл.
• сочетание вагинального кандидоза с бактериальным вагинозом, имеются грибы и облигатные анаэробы и гарданеллы при снижении или отсутствии лактобацилл.

Клинические формы генитального кандидоза:

• кандидозоносительство;
• хронический рецидивный урогенитальный кандидоз. Имеется сочетание кандидоза с бактериальной условно-патогенной микрофлорой.

Диагноз кандидоза

• Гистопатология и грибковые культуры.

Поскольку вид Candida является комменсальным, то выделение их в культуре из слюны, ротовой полости, влагалища, мочи, кала или кожи не обязательно свидетельствует об инвазивной прогрессирующей инфекции. Характерные клинические проявления обязательны- следует получить гистопатологические доказательства инвазии ткани (например, дрожжи, псевдогифы или гифы в экземплярах ткани), а другие инфекции должны быть исключены. Положительная культура крови, ЦСЖ, перикарда или перикардиальной жидкости или экземпляров биопсии ткани представляет четкое свидетельство того, что системная терапия необходима.

У серологических анализов нет достаточной специфичности или чувствительности.

Диагноз основывается на данных клинической картины и выявлении дрожжей и псевдогифов при микроскопическом исследовании соскоба из очага поражения во влажном препарате с гидроксидом калия.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (где живет и кем работает);
• клинических данных;
• лабораторных данных:
• микроскопическое исследование налета;
• иммунное;
• культуральное;
• иммунно-ферментное;
• серологическое исследование — но должна быть клиническая картина (грибки развиваются и у здоровых).

Лечение кандидоза

• Амфотерицин В при тяжелой форме болезни, в других случаях эхинокандин или азол.

Предрасполагающие условия (например, нейтропения, иммуносупрессия, использование широкого спектра противомикробных антибиотиков, парентеральное питание, наличие постоянных мест для катетеризации) должны быть под контролем. Амфотерицин В внутривенно рекомендуется у большинства тяжелобольных пациентов, особенно при ослабленном иммунитете. Эхинокандины - альтернатива амфотерицину В для взрослых с нейтропенией или без. Флуконазол также считают препаратом первого ряда (если не задействованы С. krusei или С. glabrata) для пациентов без нейтропении. Препарат может быть эффективным и для пациентов с нейтропенией.

Кандидоз пищевода лечат флуконазолом или итраконазолом. Если эти препараты неэффективны или если инфекция тяжелая, можно использовать вориконазол , позаконазол или один из эхинокандинов. Эти препараты также эффективны при других гематогенно диссеминирующих микозах.

Интертригинозную инфекцию лечат при необходимости подсушивающими средствами (например, раствором Бурова при мокнутии высыпаний, генцианом фиолетовым в области межпальцевых складок) и наружными противогрибковыми препаратами. Форма порошка идеально подходит для лечения сухих очагов поражения. Прием флюконазола показан при распространенном кандидозе- одновременно можно использовать наружные противогрибковые препараты.

При лечении кандидоза в области подгузников чаще меняют подгузники, отказываются от одноразовых подгузников с пластиковым покрытием и наносят крем с имидазолом. Новорожденным с сопутствующим орофарингеальным кандидозом можно назначать нистатин внутрь.

Кандидозную паронихию лечат наружными или системными противогрибковыми препаратами с защитой пораженных участков от контакта с водой. Это заболевание часто резистентно к терапии.

Кандидоз слизистой рта Лечат флуконазолом.

При хроническом слизисто-кожном кандидозе требуется долгосрочная терапия пероральными противогрибковыми препаратами: кетоконазолом или итраконазолом.