Первая помощь и порядок наблюдения детей при кандидозе

Дрожжевые грибы Candida albicans являются постоянными спутниками человека. Как инфекционное заболевание встречается в основном у детей раннего возраста, представляет опасность у лиц более старшего возраста с наличием иммунной недостаточности (первичной или вторичной).

Кандидоз наиболее часто встречается у новорожденных и детей раннего возраста. Возбудителями кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida.

По времени инфицирования выделяют 2 варианта: врожденный и постнатальный.

Шифр по МКБ 10	Наименование заболевания	Время наблюдения на участке	Рекомендуемые мероприятия		Критерии снятия с «Д» учета
			Критерии выписки	Кратность обследования и осмотра
J 18	Острая пневмония: неосложненная, осложненная	12 мес. 24 мес.	Клиническое выздоровление, общий анализ крови, R-графия органов грудной клетки (контрольная)	Педиатр: до 3-х лет — 2 раза в 3 мес., старше 3-х лет — 1 раз в 3 мес. Пульмонолог: через 1 месяц после выздоровления, далее — по показаниям	Осмотр педиатра
J 03.9	Бактериальная ангина	1 мес.	Клиническое выздоровление, OAK, ОАМ, по показаниям ЭКГ	Педиатр: 1 раз в месяц	OAK, ОАМ, осмотр кардиоревматолога (детей, отнесенных к группе риска по ревматизму)
А 38	Скарлатина	«Д» учет при наличии ран­них и поздних осложнений	Клиническое выздоровление, OAK, ОАМ, по показаниям ЭКГ	Осмотр педиатра, специалистов ежемесячно до выздоровления	В зависимости от осложнений лабораторно-инструментальное обследова­ние, осмотр кардио­лога, нефролога и др.
А 28.2	Псевдо­туберкулез	3 мес.	Клиническое выздо­ровление, OAK, ОАМ, 1 отр. посев кала (2 — при бакт. подтвержде­нии болезни)	Инфекционист, педиатр ежеме­сячно, при желтушных формах — билирубин, трансаминазы в 1 и 3 мес., при других формах — биохимия крови через 21 день	Инфекционист, пе­диатр, при желтуш­ных формах — кровь на билирубин, трансаминазы
В 27.9	Инфекционный мононуклеоз	Легкая фор­ма — 6 мес. средняя — 12, тяжелая — 24 мес.	Клиническое выздо­ровление, OAK, ОАМ, биохимия крови	Легкая форма — педиатр в 1 и 6 мес. + OAK- среднетяжелая форма — педиатр в 1, 6 и 12 мес. + OAK- тяжелая фор­ма — педиатр в 1, 6, 12, 18 и 24 мес. + OAK. При показаниях: консультация иммунолога, ЛОР-врача и гематолога	Педиатр, OAK, по показаниям биохи­мия крови, иммунограмма, осмотр ге­матолога, иммуно­лога
	Носители диф­терийных мик­робов (токсигенных штамммов)	2 отр. посева из зева и носа		По показаниям — осмотр ЛОР-врача	2 отр. бак. посева, санация хрониче­ских инфекционных очагов в носоглотке
В 15.9	Вирусный гепа­тит А	6 мес.	Клини юское выздо­ровление, OAK, ОАМ, билирубин — норма, АЛАТ меньше 3-5 норм, увеличение пече­ни до 1-2 см	Инфекционист стационара через 1 мес. + билирубин, АЛАТ, ти­моловая проба, затем педиатр и инфекционист поликлиники в 3 и 6 мес. + биохимия крови	Педиатр, инфекцио­нист поликлиники, OAK, билирубин, АЛАТ, тимоловая проба
В 18,1	Вирусный гепа­тит В	12 мес.	Клиническое выздоровление, OAK, ОАМ, билирубин — норма, АЛАТ меньше 3-5 норм, увеличение печени на 1-2 см	То же в 1, 3, 6 и 12 мес. + мар­керы НВУ- при отсутствии ди­намики — продолжить наблю­дение	Педиатр, инфекционист поликлиники, 2 отр. Нb8Аg, взя­тых через 10 дней, нормализация АЛАТ
	Носители вирусного гепатита В	До 2 лет Хронические	Наличие HbS Ag в кро­ви и биохимия крови То же	При остром носительстве — обследование через 3 мес. после выявления НВв Ag, а затем 2 раза в год до снятия с учета. Наблю­даются так же, как и больные хроническим гепатитом	Педиатр, инфекционист в 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес- снимается с учета при 5 отр. ана­лизах на Нb8Аg
А 02.9	Сальмонелл	3 мес.	Клиническое выздоровление, 2 отр. посева кала	Педиатр, инфекционист поли­клиники: 1 раз в месяц + посевы кала в конце каждого месяца	Педиатр, инфекционист, 3 отр. посева кала на сальмонеллы
А 01.0	Брюшной тиф, паратифы А и В Видео: В Москве полицейский героически погиб при попытке задержать бандита с оружием	3 мес.	Клиническое выздоровление, OAK, ОАМ	Педиатр с термометрией 1 раз в неделю в первые 2 мес, за­тем — 1 раз в 2 недели. Еже­месячно бак. посевы кала, мочи	Педиатр, инфекционист, 3 отр. бак. посе­ва кала и мочи, 1 отр. посев желчи
А. 09	ОКИ неустанов­ленной этиоло­гии	1 мес.	Клиническое выздо­ровление	В ДНЮ — ежедневная оценка стула, на дому — 1 раз в конце месяца — педиатр и инфекцио­нист	Педиатр, инфекционист, бак. обследо­вание не проводится
А. 00	Холера	12 мес.	Клиническое выздоровление, OAK, ОАМ, 1 бак. посев кала на вибрионы холеры	Педиатр, инфекционист поли­клиники с термометрией и бак. посевом кала на холерный виб­рион: 1 мес. — 1 раз в 10 дней, 2 -6 мес. — 1 раз в месяц, да­лее — 1 раз в 6 месяцев бак. посев желчи в 1-й месяц	Педиатр, инфекцио­нист поликлиники, бак. посев кала на холерный вибрион, отрицательный по­сев желчи
А 03.9	Шигеллез (дока­зан бактериоло­гически)	1 мес.	Клиническое выздоровление + 1 отр. посев кала на диз. группу	Педиатр и инфекционист поли­клиники: на дому — осмотр через 1 мес- в ДОУ — ежене­дельно, с ежедневной оценкой стула 1 раз в неделю	Педиатр, инфекцио­нист, 1 отр. посев кала
А 03.9	Острая дизенте­рия (клинико-эпидемиологический диагноз)	1 мес.	Клиническое выздо­ровление	То же	То же, бак. посев не проводится
А 39.9	Менингококковая инфекция	Менингит — 12 мес. Менингоэнцефалит — 24 мес.	Клиническое выздо­ровление, санация ликвора. Через 5 дней по­сле окончания а/б лече­ния — 1 отр. посев из носоглотки (для бактериовыделителей через 3 дня)	Педиатр и невролог: 1 -й год — 1 раз в 3 месяца, 2-й год - 1 раз в 6 месяцев. По показаниям — осмотр офтальмолога, психо­невролога	Осмотр педиатра, невролога
А 84	Клещевой энце­фалит	24 мес	Клиническое выздо­ровление	Педиатр, невролог — 1-й год 1 раз в 3 мес, 2-й год 2 раза в год	Осмотр педиатра, невролога

Примечание. ОАК — общий анализ крови, ОАМ — общий анализ мочи.

Под врожденным кандидозом следует донимать кандидоз, развившийся вследствие анте- или интранатального инфицирования. При антенатальном инфицировании клиническая картина проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня жизни. При интранатальном инфицировании клиническая картина проявляется на 4-7 день жизни при условии, что ребенку не проводилась ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию.

Постнатальное инфицирование реализуется после 8-10-го дня жизни при отсутствии провоцирующих факторов или раньше — при массивном экзогенном инфицировании (нозокомиальный кандидоз). В возрасте более 2-3-х недель кандидоз может развиться как в результате активации эндогенной флоры у кандидозоносителей при воздействии провоцирующих факторов, так и при массивном экзогенном обсеменении.

По локализации выделяют:
A. Кандидоз кожи.
Б. Кандидоз видимых слизистых оболочек.
B. Системный кандидоз.
Г. Висцеральный кандидоз.
Е. Кандидоносительство.

Кандидоз кожи включает как поражение собственно кожи, так и ее придатков.

Кандидоз видимых слизистых оболочек включает поражение слизистых оболочек полости рта, наружных половых органов и конъюнктивы.

При системном кандидозе поражается орган или несколько органов, составляющих единую систему. К этой группе относится кандидоз органов, имеющих сообщение с внешней средой: желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и мочеполовых органов.

Висцеральный кандидоз включает поражение внутренних органов и других систем, не имеющих сообщения с внешней средой. К висцеральным (органным) формам кандидоза следует отнести: кандидоз ЦНС, кардит, гематогенную пневмонию, гепатит, нефрит. Кроме того, может быть поражение костной системы, эндофтальмит.

Генерализованный кандидоз включает изолированную кандидемию или сочетание ее с признаками поражения внутренних органов и других систем, не имеющих контакта с внешней средой.

Кандидоносительство подразумевает наличие в локусах естественного пребывания грибов рода Candida в высокой концентрации (более 103-104) без клинических проявлений кандидоза.

По распространенности процесса подразделяются только кандидоз кожи й видимых слизистых оболочек. Выделяют локализованное и распространенное поражение. При локализованной форме имеются один или несколько единичных небольших размеров очагов поражения. При распространенном процессе имеется несколько отдельных очагов или тотальное поражение.

По тяжести выделяют нетяжелое и тяжелое течение в зависимости от локализации и объема поражения, нарушения функции пораженного органа, изменения общего состояния и наличия признаков инфекционного токсикоза.

По течению выделяют острое и затяжное течение. При остром течении кандидоза и видимых слизистых оболочек обратное развитие клинических симптомов происходит в течение 7-14 дней, при висцеральных, системных поражениях и генерализованном кандидозе клинико-лабораторное выздоровление наступает через 4-6 недель. При затяжном течении признаки заболевания сохраняются соответственно до 3-4 недель, 6-8 недель и более.

Лабораторная диагностика включает: микроскопическое исследование нативного материала, посев материала из патологического очага на грибы, серологическое, определение генома ДНК с помощью ПЦР.

Микологическому микроскопическому исследованию подлежат кровь, моча, фекалии, отделяемое из воспалительных очагов, экссудат из полостей, соскоб кожи и слизистых. Посевы выделенных от больных субстратов для выявления грибов производится на обогащенную среду Сабуро.

Лечение

При ограниченном характере кандидоза кожи и слизистых можно проводить только местную терапию. При распространенных кандидозных поражениях местная терапия применяется в комплексе с антимикотическими препаратами для перорального и внутривенного применения.

Местная терапия кандидоза видимых слизистых у новорожденных и детей раннего возраста долгое время включала лишь местную обработку зон поражения 10-25%-ними растворами буры в глицерине, 1-2%-ными растворами анилиновых красителей, 2-6%-ными растворами бикарбоната натрия. Для орошения слизистых оболочек применяется новый иммуномодулятор гепон 0,02-0,04%-ный раствор 1 раз в день через 3 дня. При кожных поражениях наиболее широко применялась нистатиновая мазь.

В настоящее время существует большое количество противогрибковых мазей и кремов, используемых при кандидозе кожи и видимых слизистых оболочек.

К противогрибковым антибиотикам можно отнести лолиеновые производные, включающие нистатиновую мазь и крем пимафуцин. Нистатиновая мазь наносится тонким слоем на пораженную поверхность ежедневно 2 раза в сутки. Однако в связи со снижением чувствительности грибов рода Candida к этим препаратам эффект от лечения появляется только на 8-14 день терапии, а иногда вообще отсутствует. Таким образом, курс лечения удлиняется и составляет от 2 до 4 недель. При использовании мази могут возникать местные аллергические реакции.

Крем пимафуцин 2%-ный практически не абсорбируется. Наносится на пораженные участки кожи один или несколько раз в день. Продолжительность курса лечения устанавливается индивидуально в зависимости от выраженности клинических проявлений. После исчезновения симптомов заболевания рекомендуется продолжать лечение еще несколько дней для предупреждения рецидивов. При использовании крема возможны местные реакции в виде легкого раздражения и ощущения жжения.

Среди азольных производных для наружного применения используются следующие кремы: бифоназол (микоспор), изоконазол (травоген), кетоканазол (низорал), клотримаксазол и эконазол (певарил, экалин, экодакс).

Микоспор применяется в виде 1%-ного крема и раствора. Препарат наносится тонким слоем на пораженный участок кожи и тщательно втирается. Обработка проводится один раз в сутки, на ночь. Продолжительность лечения составляет в среднем 2-4 недели. Во время лечения редко можно отметить местные реакции в виде покраснения, раздражения кожи, жжения и покалывания.

Травоген выпускается в виде 1%-ного крема, который наносится на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Эффект от применения препарата появляется чаще на 2-4-й день от начала лечения. Курс лечения составляет в среднем от 1 до 3 недель.

Крем Низорал 2%-ный наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Средняя продолжительность 2-3 недели.
Клотримазол выпускается в виде различные лекарственных форм: 1%-ный раствор для наружного применения, мазь и крем 1%-ные. Препарат наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в сутки. Курс лечения — 2-4 недели.

При грибковом поражении слизистых используют 0,1%-ный раствор Гексорала, препарат в неизмененном виде наносят на пораженные участки 2 раза в сутки, после приема пищи.

В России наиболее часто в лечении распространенных форм кандидоза применяется две группы антибиотиков, применяемых внутрь или внутривенно: полиеновые антибиотики (нистатин, амфотерицин В, натамицин) и азольные производные (кетоконазол, флуконазол, интроконазол).

Нистатин давно и широко используется в клинической практике. Он активен в отношении многих патогенных и сапрофитных грибов. Однако препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Его биодоступность составляет всего 3-5%. Нистатин назначают внутрь, оказывает только местное действие, ограниченное ротовой полостью и желудочно-кишечным трактом. Назначается с лечебной и профилактической целью внутрь 3-4 раза в день. Детям в возрасте до 1 года разовая доза составляет. 100000-125000 ед. (75000-100000 ед./кг в сутки).

Амфотерицин В, в отличие от других лекарственных средств этой группы, применяется внутривенно и поэтому эффективно используется при системных поражениях в условиях стационара.

Натамицин оказывает лишь местное антимикотическое действие, поэтому показанием для назначения внутрь служит кандидоз желудочно-кишечного тракта.

Интраконазол запрещен к применению у детей раннего возраста.

Кетоконазол (низорал) применяется у детей с 3-летнего возраста. При массе тела 15-30 кг дается 100 мг/сутки, больше 30 кг — доза взрослых (200-400 мг/сутки) в 2 приема.

Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон, микосист, флюкостат) является препаратом выбора у новорожденных и детей раннего возраста при всех формах кандидоза в дозе 3-12 мг/кг/сутки в 1 прием. Длительность курса определяется тяжестью болезни.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила