Терапия-Грибковая инфекция в патологии желудочно-кишечного тракта

Видео: Обследование и лечение уреаплазмы

Значениегрибковой инфекции в гастроэнтерологии или переоценивается, илинаоборот, не находит должной оценки. Часто имеет место явная гипердиагностика.Например, на основании наличия грибов Candida в посеве мазка сослизистой ротовой полости у человека без признаков стоматита, илив анализе кала “на дисбактериоз” больного с синдромом раздраженнойкишки устанавливается диагноз кандидоза или даже “системного микоза”.При этом совершенно не учитывается, что грибок является комменсаломчеловека и широко распространен в окружающей среде (как например,Candida, Aspergillus). Поэтому выделение, скажем, представителейCandida с поверхности кожи, полости рта, из мокроты, мочи и каладолжно быть интерпретировано с осторожностью.

Всегда нужно учитывать, что многие грибы не проявляютпатогенные свойства, если организм хозяина не ослаблен.Нарушения анатомических, физиологических и иммунологических механизмовзащиты организма создают условия для развития инфекционного процесса,вызванного его собственной в обычных условиях непатогенной микрофлоройили сапрофитными микроорганизмами из окружающей среды.

К условиям развития оппортунистической инфекции относятся:лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами, антиметаболитами,антибиотиками- СПИД и другие иммунодефицитные состояния- серьезныеметаболические расстройства (например, при сахарном диабете, почечнойнедостаточности)- новообразования и противоопухолевая терапия.Грибковое поражение, в том числе и желудочно-кишечного тракта,развивающееся на фоне тяжелого заболевания, должно быть вовремяраспознано и адекватно пролечено, так как эта инфекция может оказатьотрицательное влияние на прогноз основного заболевания. Правильнораспознанное грибковое поражение желудочно-кишечного тракта частообеспечивает основной диагноз. Так, кандидоз ротовой полости ипищевода - одна из “визитных карточек” СПИДа. Одним из важныхгастроэнтерологических аспектов рассматриваемой проблемы являетсятакже и то, что грибковая инфекция может явиться осложнением энтеральногои особенно парентерального питания.

Клиническая картина

Наиболее часто у больных с подавленнымиммунитетом отмечается инфекция Candida albicans, реже– другими представителями рода Сandida.

Для кандидозного стоматита характерен белый налет, слегка возвышающийсянад слизистой оболочкой ротовой полости и напоминающий свернувшеесямолоко или творог. При снятии налета обнажается гиперемированнаяповерхность, которая может слегка кровоточить (псевдомембранознаяформа). При атрофической форме очаги поражения имеют вид эритемы.Симптомы включают в себя сухость, жжение, частое снижение вкусовойчувствительности. Кандидозный стоматит широко распространен средибольных СПИДом (один из наиболее частых вариантов манифестациизаболевания), а также при применении антибиотиков, кортикостероидови противоопухолевых средств.

Грибковые эзофагиты - чаще всего кандидозные.Они развиваются при иммунодефицитных состояниях, антиботикотерапи,часто у больных сахарным диабетом (высокая концентрация глюкозыв слюне благоприятна для роста грибов), у лиц старческого возрастаили с нарушенным трофологическим статусом. Грибковые эзофагитывстречаются и при ахалазии кардии, других двигательных нарушениях,например в рамках склеродермии, и при стенозах пищевода. Клиническигрибковые эзофагиты проявляются дисфагией и одинофагией (болезненноеглотание). В тяжелых случаях специфический эзофагит может осложнятьсякровотечением, перфорацией, стриктурой пищевода или развитиемкандидомикозного сепсиса. При эндоскопическом исследовании определяютсяжелто-белые рельефные наложения на гиперемированной слизистойоболочке пищевода. Рентгенологическое исследование может выявитьмножественные дефекты наполнения различных размеров. Диагноз подтверждаетсяпри микроскопическом исследовании мазков, полученных при эзофагоскопии.

Жалобы на дисфагию и дискомфорт за грудиной у больного СПИДомслужат основанием для широкого дифференциального диагноза, таккак поражение пищевода у этих больных может быть вызвано и вирусами(простого герпеса, цитомегаловирусом), и развитием саркомы Капоши,и другими причинами. Однако диагностику кандидозного эзофагитанельзя назвать сложной. Наличие грибкового стоматита у ВИЧ-инфицированногобольного с дисфагией, скорее всего, укажет на правильную этиологиюэзофагита, а эндоскопия с микробиологическим или гистологическимисследованием однозначно устанавливает диагноз в 95,5% случаев(I. McGowan, I.V.D. Weller, 1998).

При подавлении иммунной системы и общем ослаблении организмавозможно развитие грибкового гастрита, наиболеечастым возбудителем которого являются представители рода Candida,Histoplasma, Mucor.

Кандидоз с поражением тонкой и толстой кишки,как причина диареи - не столь частое явление, как это может показатьсяна первый взгляд. Диарея - один из наиболее частых симптомов иммунодефицитныхсостояний, причем не только инфекционные агенты становятся еепричиной. Однако роль грибковой инфекции (в том числе Candida),как причины диареи, невелика. Так, при СПИДе возбудителями инфекционногопроцесса в тонкой и толстой кишке, сопровождающегося диареей,являются, в первую очередь, простейшие - Cryptosporidium, Microsporidium(Enterocytozoon beineusi), Isospora belli, Giardia lamblia. Извирусов, связанных при СПИДе с развитием диарейного синдрома,следует назвать цитомегаловирус и вирус простого герпеса, а избактерий – выделить Salmonella, Shigella, Campylobacter spp.

Видео: КОЛИКИ у Жеребца (ход лечения и результат)

Важно обратить внимание на хорошо дифференцированную нозологическуюединицу - псевдомембранозный колит. Это острое воспалительноезаболевание кишечника, ассоциированное с антибиотикотерапией.Его клиническая картина варьирует от кратковременной диареи дотяжелой формы с лихорадкой, дегидратацией и осложнениями. Описаныслучаи этого заболевания при уремии, после цитостатической терапии.При колоноскопии на слизистой оболочке обнаруживаются фибриноидныеналожения, из-за которых заболевание и получило свое название.Несмотря на поверхностное сходство с кандидозом (начало заболеванияпровоцируется антибиотиками, на слизистой оболочке выявляютсяналожения белого цвета), псевдомембранозный колит не имеет никакогоотношения к этой грибковой инфекции. Возбудитель колита, ассоциированногос антибиотиками (синоним псевдомембранозного колита), установлен.Это Clostridium difficile - грамположительный анаэроб. Антибиотикотерапия,подавляя собственную микрофлору, создает условия для размноженияС. difficile и проявления ее патогенных свойств. Диагноз устанавливаетсяна основании выявления возбудителя в кале или путем обнаружениятоксина С. difficile. Это отступление, посвященное псевдомебранозномуколиту, еще раз подчеркивает необходимость адекватной оценки клиническойкартины, данных инструментального обследования и лабораторныхтестов. Диагноз грибковой инфекции, в том числе кандидоза, долженопираться на возможно более полную информацию.

Диагностика

Видео: Естественное лечение артрита, артроза и болей в суставах | Школа Здоровья

Наиболее частые грибковые поражениежелудочно-кишечного тракта – кандидоз ротовой полости и пищевода– имеют достаточно характерные признаки. Для правильного диагнозаполучение культуры возбудителя должно быть подтверждено характернымиклиническими симптомами, исключением другой этиологии, а такжегистологическими признаками тканевой инвазии. В случае системногокандидоза диагноз помогает поставить посев гриба из крови, спинномозговойжидкости или из тканей, например, биоптата печени, что позволитпрояснить клинические признаки - септицемию, менингит или поражениепечени.

Гораздо меньшее значение в гастроэнтерологии имеют Cryptococcusи Histoplasma. Как правило, вовлечение в патологический процесспри этих грибковых инфекциях органов желудочно-кишечного трактаи печени наступает у больных с иммунодефицитом при диссеминированнойформе заболевания. Histoplasma capsulatum при гематогенном распространениииз легких поражает печень и селезенку с явлениями гепато- и спленомегалии,а поражение желудочно-кишечного тракта сопровождается изъязвлением(особенно часто ротовой полости). При СПИДе Cryptococcus neoformansи Histoplasma spp. при диссеминированных криптококкозе и гистоплазмозепоражают печень по типу гранулематозного гепатита. Клиническии биохимически при этом имеет место синдром холестаза. Для установленияточного диагноза необходима биопсия печени, при которой будетдоказана грибковая тканевая инвазия.

Видео: Генитальный кандидоз | Молочница у мужчин лечение

Лечение

Современные противогрибковые средствапредставляют собой весьма внушительный арсенал.

Флуконазол (водорастворимый триазол) высокоселективноингибирует грибковый цитохром P450, блокирует синтез стероловв клетках гриба. На сегодняшний день существует отечественныйфлуконазол - Флюкостат. Он почти полностью всасываетсяв желудочно-кишечном тракте, что позволяет быстро достичь адекватныхконцентраций в сыворотке. Его применяют при кандидозах и криптококкозе.При СПИДе для лечения криптококкоза после предварительного курсаамфотерицином В (без фторцитозина или в сочетании с ним, что предпочтительнее)флуконазол назначают по 200 мг в сутки.

Кетоконазол (производное имидазола) обладает широкимспектром противогрибковой активности, однако в отличие от флуконазоламожет вызвать временную блокаду синтеза тестостерона и кортизола.

Фторцитозин включается в клетки гриба, где превращаетсяв 5-фторурацил и ингибирует тимидилатсинтетазу. Обычно препаратиспользуют для лечения кандидоза, криптококкоза, хромомикоза.

Амфотерицин В воздействует на стеролы грибковоймембраны, нарушает ее барьерные функции, что приводит к лизисугрибов. Показанием к его назначению являются системные микозы- кандидамикоз, аспергиллез, гистоплазмоз и другие.

С учетом тяжести заболеваний, на фоне которых возможны оппортунистическиеинфекции, противогрибковая терапия часто требует комбинированияпрепаратов, повторных курсов или поддерживающего лечения. В качествепримера возможные варианты лечения кандидозного поражения желудочно-кишечноготракта у больных СПИДом представлены в таблице.