Кандидозы у новорожденных, лечение

В 75% случаев всех микозов у новорожденных как локальных (кожи, слизистых), так и висцеральных, являются грибы Candida albicans, гораздо реже причиной микозов могут стать другие грибы рода Candida: С. tropicalis, С. parapsilosis и др. С. albicans может продуцировать токсины. Кандиды, вызывающие генерализованные процессы, выделяют более агрессивные токсины. Существуют госпитальные штаммы С. albicans.
С. albicans распространены не только у человека, но и среди животных, выделяются С. albicans из почвы. Инфицирование происходит контактным путем. Новорожденные инфицируются чаще всего интранатально при прохождении по инфицированным родовым путям матери. Также возможно антенатальное заражение при заглатывании околоплодных вод или при контакте кожи с околоплодными водами, куда С. albicans попадает восходящим путем. При внутрибольничном заражении кандиды передаются руками персонала, клеенками, пеленками, сосками, интубационными трубками, аппаратами ИВЛ, сосудистыми катетерами. Грудное молоко может быть источником С. albicans. От ребенка к ребенку кандиды передаются через предметы ухода и инструментарий.

Предрасполагающие факторы:

— длительное применение антибиотиков широкого спектра действия;
— применение глюкокортикоидов;
— внутрисосудистые катетеры;
— длительная эндотрахеальная интубация;
— нарушение целостности кожных покровов и слизистых (ожоги, раны, эрозии, язвы, мацерации, хирургические операции);
— очень низкая масса тела при рождении;
— сахарный диабет у матери;
— избыточное введение жиров и глюкозы при парентеральном питании;
— иммунодефицитные состояния (наследственные, приобретенные при ВУИ, сепсис);
— множественные пороки развития;
— эндокринные заболевания (врожденный сахарный диабет, гипопаратиреоз, врожденная дисфункция коры надпочечников);
— рвота и срыгивание (при оральном кандидозе — молочнице).

С. albicans — условно-патогенный возбудитель, который может присутствовать в небольшом количестве у здоровых взрослых в ротовой полости, желудочно-кишечном тракте, во влагалище.
У новорожденных кандидозы всегда бывают второй инфекцией на фоне тяжелых инфекционных процессов. Имеют значение для появления кандидозов дефекты питания беременных женщин.
Кандидоинфекция может распространяться локально на большие участки, захватывая смежные органы, но для возникновения висцеральных форм у новорожденных имеет значение гематогенное распространение возбудителя. Кандиды оседают в различных органах — в мозге, почках, легких, печени, селезенке (образуются абсцессы). Условием для формирования абсцесса внутреннего органа является. наличие врожденного или приобретенного дефекта развития. Например, формирование абсцесса в головном мозге у новорожденных часто бывает при пороках развития мозга, сформированных кистах после отека мозга, кровоизлияний, внутриутробной инфекции.
Входными воротами для С. albicans при кандидозных менингоэнцефалитах могут быть дефекты кожи на месте спинномозговой пункции, сосудистые катетеры и так далее. Кроме абсцессов при кандидозах отмечается появление гранулематозных разрастаний на коже, во внутренних органах, в пуповине (при врожденном кандидозе). Из сформированного абсцесса в одном из внутренних органов кандиды с кровью разносятся в другие органы, и развивается кандидосепсис.

Клиника. Клинические формы кандидоза у новорожденных:

— врожденный;
— приобретенные кожно-слизистые;
— висцеральный;
— диссеминированный (кандидосепсис).

Врожденный кандидоз

Чаще встречается у детей с малой массой при рождении, проявляется поражением кожи и легких. Типичны гранулемы пуповины (множественные желто-серые папулы диаметром 1-3 мм). На коже туловища, конечностей в первые 3 дня жизни отмечается полиморфная сыпь на гиперемированном фоне, появляется с определенной стадийностью: сначала появляется пятнисто-папулезная сыпь, затем везикуло-пустулезная, пузырьки вскрываются и образуются эрозивные участки.
Матери детей с врожденными кандидозами до беременности часто используют механические противозачаточные средства, у них часто возникает хориоамнионит, в родах длительный безводный промежуток.
Без специфической терапии дети с легочными поражениями быстро погибают.

Приобретенные кожно-слизистые кандидозы

Молочница — кандидозный стоматит, самая частая форма кандидоинфекции у новорожденных. Источником инфицирования может быть мать при вагинальном или кишечном носительстве С. albicans, а также предметы ухода в отделении. Чаще кандидозный стоматит появляется на 8-9 день жизни. На слизистой рта (щек, губ, десен, языка, на мягком небе, задней стенке глотки) появляется белый или бело-серый творожистый налет. Налет снимается с трудом, при снятии плотных налетов остаются изъязвления, но они не кровоточат.
Пеленчатый дерматит (монилиаз) — локальная кожная кандидоинфекция, встречается у 4-6% новорожденных. Клинически проявляется появлением везикул, папул, пустул на гиперемированном фоне вокруг ануса, пупка, в области ягодиц, паховых, подмышечных, шейных складок, вокруг половых органов, между пальцами. Развивается монилиаз на фоне предварительных опрелостей. Возможно слияние и изъязвление очагов поражения, но кровоточивости и эрозий не бывает. Источником инфицирования кожи являются фекалии ребенка. Стойкий к лечению пеленчатый дерматит может быть проявлением иммунодефицитного состояния, эндокринопатий. При использовании подкладных пеленок чаще развивается монилиаз.

Кандидоз половых органов (вулъвовагинит, баланопостит). При вульвовагините отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки, налеты в виде бело-серых пленок крошковидной консистенции, белые или желтоватые выделения.
Баланопостит — при фимозе появляется белый налет и выделения на фоне отека препуциальной складки.

Паронихии — кандидозное поражение ногтевых валиков (их гиперемия, отечность, припухлость, скопление гноя при наслоении бактериальной инфекции).

Висцеральный кандидоз

Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) — возникает у детей с обильным кандидозный стоматитом при нисходящем распространении кандид при зондовом питании. У детей первых месяцев жизни проявляется отсутствием аппетита, затруднением при глотании, появлением цианоза в момент кормления, срыгиваниями, рвотой. Для появления кандидоза пищевода необходимо предшествующее поражение его слизистой (травмирование зондом, гипоксические изменения и др.)

Энтероколит. У новорожденных кандидозный энтероколит встречается редко. Он может возникнуть у детей после хирургического вмешательства в связи с врожденными пороками развития. Клинически проявляется появлением жидкого водянистого стула, иногда напоминает «рисовый отвар», содержит прожилки крови, отмечается вздутие живота, отставание в прибавке массы тела. В стуле обнаруживаются нити мицелия гриба.

Гепатит. Обычно гепатит является проявлением системного кандидоза, может проявляться как осложнение энтероколита. Печень поражается в идее гранулем, микроабсцессов, возможно появление механической желтухи.

Видео: Как лечить молочницу у детей в полости рта(кандидоз)

Легочный кандидоз. Особенностью течения пневмонии, вызванной кандидами, являются: обильная, вязкая желтовато-белая мокрота, обструктивные расстройства дыхания, сильный приступообразный кашель, одышка, кратковременное повышение температуры до высоких цифр, отказ от еды, рвота, ухудшение состояния без подачи кислорода.

Сердечно-сосудистый кандидоз. Кандидоз-ное поражение сердечно-сосудистой системы возможно при кандидосепсисе, длительной катетеризации центральных сосудов. При этом обнаруживаются инфицированные тромбы в крупных сосудах, правом предсердии, на сердечных клапанах.
При диссеминированном кандидозе возможно поражение и мелких сосудов, в этом случае появляются клинические симптомы васкулита — геморрагическая петехиальная сыпь на коже лица, живота, в естественных складках, вокруг суставов.

Видео: Молочница у новорожденных. Как лечить молочницу рта. Beauty Ksu

Кандидоз мочевыделительной системы (цистит, уретрит, пиелонефрит с гидронефрозом, абсцессы почек) у новорожденных чаще осложняет течение врожденных пороков мочевыводящих путей. Кандидоз мочевыделительной системы может не иметь никаких клинических проявлений, а выявляться лишь при обследовании мочи, но может проявиться сразу симптомами почечной недостаточности, гипертонией.

Кандидозные поражения глаз встречаются у 50% больных с кандидосепсисом вследствие гематогенного проникновения возбудителя.

Кандидоз костно-суставной системы (остеомиелит, артрит) — является проявлением подостротекущего или вялотекущего кандидосепсиса. Поражаются крупные трубчатые кости и суставы. Отмечается стертость клинических проявлений, часто диагностируют случайно при рентгенологическом исследовании.

Кандидоз центральной нервной системы. Может проявляться в виде менингита, вентрикулита, энцефалита, микроабсцессов, кандилограну-лем. В головной мозг кандиды могут попасть как гематогенно, так и с кожи в местах люмбальных и внутрижелудочковых пункций, возможно периневрально. Клинические проявления стертые, нередко первыми признаками кандидозного поражения является увеличение размеров большого родничка, присоединяются другие симптомы поражения головного мозга. Симптомов интоксикации или нет, или выражены минимально. Возможны проявления поражения головного мозга без всякой клинической симптоматики, отмечается задержка прибавки массы тела, изменения в анализе крови воспалительного характера, отмечаются изменения в цереброспинальной жидкости, характерные для менингита. При бактериологическом исследовании из спинномозговой жидкости высевается С. albicans. После перенесенного кандидозного менингита очень часто формируется гидроцефалия.

Системный, диссеминированный кандидоз (кандидосепсис). Начальные симптомы кандидосепсиса такие же, как бактериального сепсиса. Но при бактериологическом обследовании крови результаты отрицательные, после которых проводится микологическое обследование с целью выявления грибов в крови.
У доношенных новорожденных кандидосепсис встречается редко, как правило, у новорожденных с врожденными пороками развития, по поводу которых проведены хирургические вмешательства (спинномозговые грыжи, большие крестцово-копчиковые тератомы и др.), а также у детей, получивших курсы глюкокортикоидов в больших дозах, при длительном содержании центральных сосудистых катетеров. У доношенных детей в клинике кандидосепсиса преобладают симптомы поражения мозга — менингоэнцефалит, сердечно-сосудистой системы, почек. Кожные проявления бывают у 10-15% больных с кандидосепсисом и проявляются в виде папул, эритемы, геморрагических высыпаний. У половины больных имеется поражение глаз.

Диагноз кандидосепсиса ставится в том случае, если имеется лабораторное подтверждение:

1. выявление грибов микроскопически в соскобах слизистых, кожи, бронхиальном секрете, спинномозговой жидкости, осадке мочи;
2. высев культуры гриба. Наиболее подходящей средой для высева грибов из патологического материала является среда сабуро с 4%-ной глюкозой и добавлением пенициллина и стрептомицина.

Лечение. Грудное вскармливание. Местное лечение:

— при молочнице заливание в обе половины полости рта по 1 мл взвеси нистатина (100 000 ед. в 1 мл) 4 раза в сутки, или слизистая обрабатывается 1%-ным раствором генцианвиолета или 2-5%-ными растворами натрия гидрокарбоната;
— при монилиазе — смазывание очагов поражения нистатиновой или левориновой мазью или 2% спиртовыми растворами пиоктанина (метилвиолета) или генцианвиолета, краской Кастеллани, при наличии больших участков повреждений кожи — 3-5%-ными водными растворами танина;
— при вульвовагините — смазывание или спринцевание водным раствором нистатина, 1-5%-ными отварами чистотела;
— при кандидозном поражении пищевода и кишечника назначают нистатин 75 000 ед./кг в 3 приема.

При кандидосепсисе и висцеральных кандидозах применяют такие препараты, как амфотерицин В. Его вводят внутривенно в 5%-ном растворе глюкозы (0,2 мг в 1 мл) капельно в течение 4-6 часов ежедневно. В физрастворе, растворе Рингера этот препарат не разводят, так как в солевых растворах он выпадает в осадок. Основное побочное действие препарата — токсическое воздействие на почки. Кроме этого осложнения возможны снижение АД, сердечные аритмии, потеря аппетита, рвота, диарея, повышение температуры тела, анемия, головная боль, токсуде, в который вводился препарат, — отек тканей, покраснение, боль в месте инъекции.
Амфотерицин В можно вводить эндолюмбально или интравентрикулярно (в желудочек мозга) 2 раза в неделю.
Флюцитозин (микоцитин) — вводится внутрь или внутривенно в 4 приема. Побочные реакции: токсическое поражение печени, кровотечение, потеря аппетита, диарея, рвота, вздутие живота.
Флюконазол (дифлюкан) — вводят внутривенно или внутрь 1 раз в сутки. Хорошо всасывается при приеме внутрь и проникает в спинномозговую жидкость.
Кетоконазол (низорал) и миконазол — при лечении новорожденных являются препаратами резерва, обладают токсическими побочными действиями.

Профилактика. Для профилактики инфицирования плода при прохождении его по родовым путям проводят систематические микологические осмотры беременных, особенно в последние 3 месяца беременности. При необходимости проводят обработку родовых путей и гениталий 20%-ным раствором буры в глицерине, после 32 нед. беременности — 1%-ной декаминовой мазью, 1%-ным линиментом сангвиритина, в упорных случаях применяют 2%-ный миконазол, клотримазол.
Раннее прикладывание ребенка к груди матери является профилактикой любой инфекционной патологии, в том числе и кандидозов. Уменьшение показаний к назначению антибиотиков, уменьшение длительности курсов антибиотикотерапии также является профилактической мерой возникновения кандидозов.
Необходимой мерой профилактики кандидозов является соблюдение асептики при постановке сосудистых катетеров и уходе за ними. С этой целью кожу вокруг катетера 1 раз в сутки обрабатывают повидон-иодином, содержащим 1%-ный раствор йода, после чего это же место обрабатывается 70%-ным спиртом.
Детям, получавшим антибиотикотерапию в течение 3-4 недель, рекомендуется проводить курс профилактики кандидозов флюконазолом или флюцитозином.