Неврология и невропатология-паркинсонизм

URL

P class=MsoNormal style="TEXT-ALIGN: justify- TEXT-INDENT: 21.3pt">Паркинсонизм (по имени английского врача Паркинсона1755-1824) – синдром прогрессирующего поражения нервной системы,проявляющийся снижением общейдвигательной активности, замедленностью движений (брадикинезией), дрожанием,повышением мышечного тонуса- обусловлен поражением экстрапирамидальной системы.Различают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный,посттравматический, постэнцефалитический и др.) и синдром паркинсонизма придегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС (стрионигральная дегенерация,прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия,идиопатическая ортостатическая гипотония, болезни Альцгеймера и Пика,гепатоцеребральная дегенерация, хорея Гентингтона, семейная кальцификациябазальных ганглиев и др.). Несмотря на различную этиологию этих заболеваний,патогенез клинических симптомов сходен и связан с изменением баланса медиаторныхсистем в экстрапирамидальной системе.

По преобладанию тех или иных симптомоввыделяют акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожательную формыпаркинсонизма. При акинетико-ригиднойформе общая двигательная активность заметно ограничена (акинезия, гипокинезия),движения больного медленны, осуществляются с трудом, речь тихая, монотонная,лицо амимичное. Больные передвигаются мелкими шагами, при ходьбе у нихотсутствуют содружественные движения рук. Отмечается явление пропульсии(больной, если его слегка подтолкнуть, по инерции движется вперед и не можетсразу остановиться). Больным трудно регулировать положение центра тяжести тела:они часто падают, при этом не способны предупредить ушибы, так как защитнаяреакция – упор на руки - у них не успевает срабатывать. Тонус скелетных мышцповышается, приводя к общей скованности. Ригидность мышц обусловливаетхарактерную позу больного: туловище согнуто вперед, голова наклонена к груди,руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах.

Для ригидно-дрожательной формы характерносочетание мышечной скованности (ригидности) и мелкоразмашистого дрожания.Дрожание отмечается в покое, преимущественно в верхних конечностях (движениепальцев рук типа катания пилюль) и исчезает или уменьшается при целенаправленныхдвижениях. Может наблюдатьсядрожание головы (движение по типу «да-да» или «нет-нет»). Для тремора припаркинсонизме характерна его частота – 4-8 колебаний в секунду. Причем, частотадрожания в разных частях тела может быть различной, что свидетельствует оботсутствии единого генератора паркинсонического ритма.

При дрожательной форме ведущим симптомомявляется дрожательный гиперкинез, тогда как гипокинезия и ригидность мышцвыражены меньше.

Довольно часто при паркинсонизмевозникают расстройства аккомодации, реже – блефароспазм. Больные тяжелопереносят окулогирные кризы (непроизвольная девиация глазных яблок, возникающаячаще при взгляде вверх). Эти кризы считались характерным признаком паркинсонизмапостэнцефалистического генеза, однако в последнее время их наблюдают и прилекарственном паркинсонизме. У большинства больных отмечается нарушениевегетативных функций: гиперсаливация, сальность кожи лица, повышение потливости,или, наоборот, сухость кожи, задержка мочеиспускания. Больные часто жалуются назапоры, обусловленные атонией толстой кишки. Характерны психические изменения:повышенная раздражительность, «прилипчивость», плаксивость, депрессия,приводящая иногда к суицидным действиям.

Диагностика паркинсонизма обычно не представляетособых трудностей и подавляющембольшинстве случаев определяется при первом осмотре.

Для лечения паркинсонизма врач выбираетиндивидуальную схему с учетом выраженности отдельных симптомов болезни, степенифункциональной дезадаптизации, а также наличия побочных эффектов терапии.Рационально подобранная схема лечения позволяет добиваться хороших результатовна протяжении длительного времени. Кроме того, при «мягких» симптомах сминимальной дезадаптизацией больного (например, легкий тремор в одной руке)лекарственная терапия может не назначаться. В этом случае больной долженсохранять достаточную физическую активность, иметь психологическую поддержку ипериодически наблюдаться у врача.

Центральные холинолитики (циклодол, паркопан, линезин, норакин,тропацин). Для максимальной пользы от применения этих лекарств, они должныназначаться в постепенно нарастающих дозах до возникновения побочных эффектов:сухость во рту (может быть полезна в случае слюнотечения), нечеткость зренияиз-за нарушения аккомодации, запоры, иногда задержка мочи (особенно у пациентовс аденомой простаты). Иногда при плохой переносимости необходимых доз этихпрепаратов положительное воздействие оказывает дополнительное назначениеантигистаминных препаратов (супрастин, тавегил). Также следует помнить, чторезкая отмена центральных холинолитиков может вызвать резкое нарастаниеригидности и акинезии вплоть до полной обездвиженности, поэтому лечение этимипрепаратами прекращают постепенно.

Мидантан (амантадин). Действие препарата связано состимуляцией выделения дофамина из пресинаптических окончаний и некоторойхолинолитической активностью. Применяют в дозе 100-300 мг/сут в 2-3 приема.Терапевтический эффект проявляется в течение 2-3 суток от начала приема изаключается в умеренном уменьшении ригидности и гипокинезии, в меньшей степени –тремора. Через несколько месяцев терапевтическая активность снижается. Побочныеявления сходны с таковыми у холинолитиков (особенно часто спутанность ипсихозы).

Трициклическиеантидепрессанты:(амитриптилин, имипрамин).

Эти препараты уменьшают обратный захватдофамина и обладают холинолитической активностью. Применяются самостоятельнолибо в комбинации с другими препаратами. Уменьшают ригидность, акинезию и собственнодепрессию, редко вызывают побочные эффекты и могут использоваться длительноевремя. Дозировка: имипрамин до 40 мг/сут, амитриптилин до 100мг/сут.

Ингибиторы МАО-В.

Юмекс (L-депренил) может применяться совместнопрепаратами леводопа без риска гипертонических кризов. Некоторые специалистысчитают, что он способен замедлять развитие паркинсонизма, поэтому рекомендуютназначать его на ранних стадиях болезни по 5 мг 2 раза в сутки. В той же дозеюмекс применяют и на поздних стадиях паркинсонизма, когда имеются различныепобочные эффекты лечения дофаминергическими препаратами.

Порог эффекта ППС определяетсяминимальной дозой одного ППС, которая уменьшает проявления паркинсонизма. ВсеППС могут давать побочные эффекты. Порог побочного действия определяется дозойпрепарата, вызывающей побочные реакции. “Промежуток” между этими порогамиопределяет границы фармакотерапевтического окна, или величину оптимальнойиндивидуальной дозы каждого ППС.

Общим правилом при назначении любого ППСявляется начало лечения с субэффективной дозы и последующее очень медленное еенаращивание (в среднем в течение 1 – 1,5 мес) для выбора дозы, дающейминимальный эффект (доза порога эффекта).
Необходимость такого подходаобъясняется тем, что по мере прогрессирования болезни доза порога эффектаповышается, а порог дозы, вызывающей побочные реакции, снижается, то естьсуживаются границы фармакотерапевтического окна.

Таблица 1. ДОФА-содержащиепрепараты

Levodopa

Содержание леводопы,мг

10 : 1

Капсулы:

100

4 : 1

мадопар-250

50

3 капсулы

Tidomet LS

10 :1

TidometPlus

1 : 1

TidometForte

25

750 (3)

4 : 1900 (9)

синеметCR

50

накомR

50

2. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Коллектив авторов,1995г.

I. Препараты, содержащие тольколеводопу
1 таблетка/капсула – 0,25или 0,5 г	Максимальная суточнаядоза – 3,0 г
II. Препараты, содержащие леводопу в комбинации сингибитором периферической ДДК
	Содержание ингибитора,мг	Леводопа/ингибиторДДК	Максимальная суточнаядоза, мг(таблеток)
Таблетки:
Синемет, наком	250
	100			100
III. Препараты пролонгированного действия,содержащие леводопу и ингибитор ДДК
Капсулы:
МадопарHBS	100