Тремор

Видео: Dimitri Vegas, Martin Garrix, Like Mike - Tremor (Official Music Video)

Основные сведения

Среди патологических расстройств, характеризующихся непроизвольными двигательными нарушениями, тремор является наиболее распространенным.

Тремор — колебательные движения, вызванные сокращениями реципрокно иннервируемых мышц-антагонистов.

За счет такой иннервации возникают ритмические движения, которые проявляются наиболее ярко в покое или, наоборот, на фоне двигательной активности, а во время сна уменьшаются.

Тремор считают патологией в тех случаях, когда он нарушает определенные функции организма.

Тремор классифицируется прежде всего по тому, возникает он в покое (тремор покоя) или во время произвольных движений (тремор движения). Кроме того, тремор классифицируют по амплитуде, частоте, ритмичности, анатомической локализации, влиянию на него различных физиологических и психологических факторов, а также по восприимчивости к лечению. Тремор покоя, как правило, связан с паркинсонизмом или подобными заболеваниями.

Тремор движения можно подразделить на постуральный тремор, наиболее выраженный при определенных антигравитационных усилиях, например в положении с вытянутыми в сторону руками или отведенными плечами и согнутыми в локтях руками (поза «птицы, бьющей крыльями»)- тремор сокращения, который появляется при изометрическом напряжении мышц, например при сжатии кисти руки в кулак- и интенционный тремор, который возникает при целенаправленном движении конечности, например при выполнении пальценосовой пробы.

Тремор движения обычно наблюдается у больных с эссенциальным тремором, с патологически усиленным физиологическим тремором или при поражениях дентаторуброталамического пути.

Клинические характеристики тремора

Тремор классифицируют по этиологии: физиологический, эссенциальный, паркинсонический, мозжечковый и нейропатический.

Физиологический тремор

У многих лиц в норме наблюдается низкоамплитудный, высокочастотный тремор, который легко обнаружить, положив лист бумаги на вытянутую ладонь больного. Частота его колеблется от 6 до 12 Гц. У детей и пожилых людей этот тремор более медленный (табл. 153).

Стресс	Тревога Страх Утомление
Эндокринные нарушения	Тиреотоксикоз Гипогликемия Феохромоцитома
Лекарственные препараты	Адреналин Изадрин Кофеин Теофиллин и другие катехоламиноподобные вещества Леводопа Амфетамины Литий Трициклические антидепрессанты Фенотиазины Бутирофеноны Тиреоидные гормоны Гипогликемизирующие препараты Адренокортикостероиды
Токсины	Ртуть Свинец Мышьяк Висмут Угарный газ Метилбромид Натрия глутамат
Прочие	Синдром похмелья Тремор движения при паркинсонизме

При электромеографии обнаруживается слабосинхронизированная активность, которая при усилении сокращений мышц или при других провоцирующих факторах превращается в ритмические вспышки разрядов, отражающие повышенную синхронизацию моторных нейронов.

Амплитуда физиологического тремора, по-видимому, в значительной степени зависит от состояния периферических в-адренорецепторов. Точная локализация рецепторов и их возможная связь с мышечными веретенами до настоящего времени неизвестны.

Многие случай усиленного физиологического тремора хорошо излечиваются при назначении анаприлина. Этот факт можно даже использовать для дифференциальной диагностики.

Тремор, который исчезает немедленно после внутривенного или внутриартериального введения (например, усиленный физиологический тремор) в-блокаторов, по-видимому, реализуется через периферические в-адренорецепторы, а тремор, исчезающий лишь после длительного приема в-блокаторов внутрь (например, эссенциальный тремор), по-видимому, имеет центральное происхождение.

Кроме того, на физиологический тремор оказывают влияние механические свойства пораженного сегмента тела, сила сокращения мышц, а также пассивная вибрация участков тела, вызванная механической работой сердца. Все эти факторы в сочетании с синхронизирующим влиянием спинальной рефлекторной дуги вызывают усиленный физиологический тремор.

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор может быть наследственным (по аутосомно-доминантному типу) или спорадическим. Он может сопровождать различные нарушения движения, например паркинсонизм, торсионную дистонию, спастическую кривошею. Тремор может сопутствовать мигрени и сенильности, усугубляться действием алкоголя.

Тремор может наблюдаться в любом возрасте. При хроническом течении периоды стабильности могут сменяться колебаниями выраженности тремора. В целом существует тенденция к снижению частоты и увеличению амплитуды тремора с возрастом.

В типичных случаях эссенциальный тремор наиболее заметен при стабильном положении тела и носит обычно сгибательно-разгибательный характер в противоположность супинационно-пронационным движениям при паркинсонизме.

В покое эссенциальный тремор, подобно паркинсоническому тремору, обычно локализуется в пальцах и кистях, однако в противоположность паркинсонизму эссенциальный тремор имеет большую частоту (7—12 Гц) и постепенно распространяется по конечностям в проксимальном направлении.

Развернутая клиническая картина тремора обычно включает дрожание головы и шеи (покачивание), что проявляется в виде боковых или вертикальных движений. Встречается тремор нижней челюсти, языка и голоса. Иногда эссенциальный тремор начинается в области головы и шеи, этот признак помогает отличить его от тремора, сопровождающего болезнь Паркинсона.

Эссенциальный тремор может ограничиваться головой, подбородком, кистью руки или даже только голосом (табл. 154).

Область	Число больных
Только кисти рук Только голова Только нижние конечности Только голос Голова, кисти рук и голос (в равной степени) Голова и кисти рук Голова и голос Кисти рук и голос Голова, голос и подбородок	66 15 1 4 2 23 5 14 1

Эссенциальный тремор наиболее выражен в верхних конечностях и усиливается при их движении. Описаны сопутствующие нейропсихиатрические симптомы, включающие ригидность, дистонию, дисфонию на почве спазма мышц голосовых связок, тики, привычные мышечные спазмы и снижение интеллекта.

В семейном анамнезе могут содержаться указания на тремор, алкоголизм и мигрень. Встречается изолированный тремор голоса, хотя обычно ему сопутствует тремор головы и шеи. Клиническая симптоматика у больных с изолированным тремором голоса подобна симптоматике больных с другими видами эссенциального тремора, за исключением возможности наличия у них спастической дисфонии. По аналогии с тремором голоса встречается тремор дыхания.

Эссенциальный тремор усиливается при попытках его произвольной остановки, а также при эмоциональном и физическом напряжении. Тремор кисти обычно усиливается по амплитуде при письме, а также при попытке поднести пищу или жидкость ко рту, поэтому некоторые больные с выраженным тремором вынуждены даже пить через соломинку.

Амплитуда тремора уменьшается во время отдыха, при умственном сосредоточении и при приеме внутрь алкоголя или анаприлина. В противоположность физиологическому тремору при внутриартериальном введении пропранолола или алкоголя эссенциальный тремор не снижается, что свидетельствует о его скорее центральном, чем периферическом, происхождении.

Это подтверждается также неэффективностью попыток вызывания ишемии или новокаиновых блокад с целью уменьшения тремора, в то время как вентролатеральная таламотомия устраняет эссенциальный тремор. Несмотря на то что центральное происхождение эссенциального тремора признано почти всеми, некоторые невропатологические исследования, проведенные у больных с эссенциальным тремором, не выявили какой-либо специфической патологии.

Электромиографические исследования при эссенциальном треморе обычно обнаруживают вспышки синхроннной активности в мышцах-антагонистах. Однако менее чем у 10% больных при электромиографии выявляется картина альтернирующих вспышек активности. У этой небольшой группы больных с «альтернирующим» эссенциальным тремором впоследствии могут развиваться признаки паркинсонизма.

Хотя паркинсонический и эссенциальный треморы могут встречаться у членов одной и той же семьи или даже у одного больного, имеются основания полагать, что эссенциальный тремор непосредственно связан с болезнью Паркинсона. Обе эти патологии широко распространены.

Больным с эссенциальным тремором часто по ошибке ставят диагноз болезни Паркинсона, даже если у них не наблюдается ригидности брадикинезии и постуральной неустойчивости положения тела. Тем не менее у них может наблюдаться феномен «зубчатого колеса» при пассивных движениях, на фоне которых усиливается тремор.

Как уже упомянуто выше, описаны случаи эссенциального тремора при различных токсических и неврологических заболеваниях. У некоторых больных со спастической кривошеей отмечен эссенциальный тремор, который может нарушать качество жизни больного.

Эссенциальный тремор может быть генетически связан с некоторыми врожденными периферическими нейропатиями. Он часто встречается у больных с мигренью. Однако широко распространенные среди населения болезни могут встречаться одновременно, даже не будучи связанными друг с другом, а случайно.