Фармакотерапия при эссенциальном треморе и дискинезии. Хорея гентингтона

Хорея Гентингтона

Это прогрессирующее заболевание нервной системы. Передается по аутосомно-доминантному типу. Начинается в 35—40 лет и проявляется распространенным хореическим гиперкинезом и деменцией, переходящей в дементную эйфорию. У части больных к концу болезни, а при юношеской форме с самого начала наиболее выражен акинетико-ригидный синдром. Морфологическим субстратом заболевания является диффузная атрофия мозга, коры лобной и теменной долей, базальных узлов (особенно полосатого тела).

В головном мозге находят значительное снижение ГАМК и синтезирующего ее фермента глутаматдекарбоксилазы, повышение уровня дофамина и активности тирозингидроксилазы. В течение болезни нарастает снижение активности холинергических систем. Однако выявленные нарушения, по-видимому, не являются основными, поскольку попытки заместительной терапии (холина хлорид, ареколин, баклофен, вальпроат натрия) оказались безуспешными. Временное улучшение состояния больного наблюдают при торможении активности дофаминовых систем с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол, сульпирид, пимозид), резерпина, агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин).

Применение ДОФАсодержащих средств более эффективно при акинегико-ригидных формах или выраженном тоническом (дистоническом) компоненте хореатероидного гиперкинеза. При этом целесообразно использование препаратов в меньших дозах, чем при лечении паркинсонизма, чтобы не усилить гиперкинез. При лечении депрессивных состояний следует выбрать трициклические антидепрессанты, так как ингибиторы МАО, повышая активность дофаминовых рецепторов, могут усилить гиперкинезы.

Симптоматическая хорея обусловлена поражением полосатого тела при ревматизме (малая хорея Сиденгама), СКВ, полицитемии, дисциркуляторной энцефалопатии, вирусных энцефалитах, травме, эндокринных заболеваниях, почечной недостаточности- интоксикации алкоголем, ртутью, свинцом, марганцем, мышьяком, угарным газом, лекарственными средствами (амфетамины, метадон)- беременности. При эффективном лечении основного заболевания хореический гиперкинез обычно проходит. Возможны редуцированные резидуальные гиперкинезы.

Тики

Тик представляет собой отрывистое повторяющееся непроизвольное движение в отдельных группах мышц в результате краткой одновременной активации агонистов и антагонистов. Тики разделяются на моторные и фонические (с непроизвольной вокализацией), а по структуре гиперкинеза — простые и сложные. Сложные тики напоминают произвольные целенаправленные двигательные акты. Фонический тик тоже может быть простым (элементарная вокализация) и сложным, когда больной выкрикивает целые слова, иногда ругательства (копролалия).
Комбинацию генерализованного моторного и фонического тика называют синдромом Жиль дела Туретта.

Этот синдром является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Его компоненты — выраженные психоэмоциональные нарушения (мнительность, тревога, страх) и изменения личности (неуверенность в себе, замкнутость). Предполагают, что при этом синдроме на фоне снижения синапгического кругооборота дофамина наступает гиперчувствительность денервационного типа дофаминовых рецепторов. Для лечения применяют антагонисты (нейролептики) и агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин), клонидин, противосудорожные средства.

Лечение. Препаратом выбора в начале лечения является клонидин, поскольку он реже дает побочные эффекты по сравнению с нейролептиками. Лечение начинают с малых доз (с учетом возраста детей и юношей). При отсутствии эффекта назначают нейролептики в последовательности, которая определяется меньшим риском побочного действия: метоклопрамид, пимозид, сильпирид, перфеназин (этаперазин), этопропазин (парсидол), флуфеназин (фторфеназин), трифлуперазин (трифтазин), хлорпротиксен, галоперидол.

При моторных типах рекомендуют назначать клоназепам, а при фонических — клонидин. При наличии признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ целесообразнее применять противосудорожные средства — клоназепам, карбамазепин, этосуксимид, фенобарбитал. Единого мнения об эффективности агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин, пирибедил) нет. При неэффективности монотерапии рекомендуют следующие сочетания препаратов: резерпина с пимозидом, клонидина с пимозидом или клоназепамом, галоперидола с нифедипином.



Применение холинолитиков и ГАМКергических препаратов не дает эффекта. В этой связи следует осторожно относиться к рекомендациям о применении холинолитиков в «коматозных» дозах (курс 10— 20 ком). Синдром Жиль де ла Туретта протекает с обострениями и ремиссиями. Фармакотерапию следует назначать при обострениях. При оценке эффективности лечения нужно учитывать возможность спонтанной ремиссии.

Симптоматические тики могут быть проявлением энцефалопатии после энцефалита, травматических и сосудистых поражений, интоксикации. В этих случаях, кроме указанных выше лекарственных средств, применяют комплексное лечение энцефалопатии в зависимости от ее происхождения.

Пароксизмальные формы дискинезии отличаются внезапным возникновением гиперкинеза, клинические проявления которого варьируют от элементарных форм насильственных движений до сложных двигательных актов типа стереотипии. К ним относятся семейный пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз, кинезигенное интенционное дрожание (судорога Рюльфа), пароксизмальная некинезигенная дистония, пароксизмальная ночная (гипногенная) дистония, пароксизмальная наследственная стереотипная гиперэксплексия, вторичная гиперэксплексия при болезнях Литтла и Крейтцфельда— Якоба, психомоторные варианты гиперэксплексии и привычные манипуляции.

Лечение. Применяют карбамазепин, клоназепам, клонидин, ацетазоламид, фенитоин, фенобарбитал.

Миоклонии

Миоклонии представляют собой молниеносные непроизвольные сокращения отдельных мышц или мышечных групп. Клиническая картина гиперкинеза определяется частотой, ритмом и амплитудой этих сокращений, их локализацией и распространенностью. Считают, что основную роль в генезе заболевания играет дисфункция стволово-мозжечкового «треугольника»: зубчатые ядра мозжечка— красные ядра — оливы продолговатого мозга.

Наследственно-дегенеративные формы включают семейную генерализованную миоклонию Давиденкова, семейную нистагм-миоклонию Ленобля—Обино, множественный парамиоклонус Фридрейха, миоклоническую диссинергию Ханта, миоклоническую эпилепсию Унферрихта—Лундборна. Симптоматические миоклонии возникают после заболеваний сосудистого, инфекционного, травматического, токсического и дисметаболического поражения мозга. Отдельной формой считают постгипоксическую интенционную миоклонию (синдром Ланса—Адамса).

Лечение противосудорожными средствами редко приводит к ослаблению миоклонии. Более эффективно применение клоназепама (антелепсин) с постепенным повышением суточной дозы от 1 до 10—12 мг. В некоторых случаях удовлетворительный результат получают при назначении тиаприда в дозе 100—600 мг в сут., лизурида и пирацетама. Средством выбора в начале лечения является вальпроат натрия, дозу которого постепенно повышают от 250 до 1200 мг в сут.

В последние годы предложена терапия предшественником серотонина, 5-гидрокситриптофаном (5-ГТФ) в дозе от 100 мг до 2 г в сут. Эффективность этого лечения можно повысить путем применения ингибитора 5-ГТФ-декарбоксилазы (карбидопа, 100 мг в сут.). Если монотерапия перечисленными средствами не дает желаемого эффекта, испытывают различные комбинации этих препаратов.

Асинергия, атаксия и баллизм обычно не поддаются лечению. Иногда уменьшение гиперкинеза наступает при приеме антагонистов дофаминовых рецепторов (этаперазин, сульпирид) или резерпина

Лекарственные гиперкинезы

При индивидуальной передозировке ДОФАсодержащих средств, агонистов ДА рецепторов, нейролептиков, психостимулирующих препаратов возникают разные формы дистонии (дискинезии): блефароспазм, мигательные спазмы, окулогирные кризы, тризм, дистония мышц гортани и глотки, болезненная оролингво-буккальная или генерализованная дистония, хореоатетоз.

Лечение. Необходимо снизить дозу или постепенно отменить ДОФАсодержащие средства и агонисты ДА рецепторов. Если гиперкинезы вызваны нейролептиками, - отменяют нейролептики, назначают инъекции 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, холинолитики внутрь, внутривенное введение диазепама в сочетании с приемом клоназепама внутрь.

Поздняя форма дискинезии развивается спустя 1—1,5 года после начала терапии нейролептиками и проявляется орофациальной дистонией, сегментарными дистониями туловища или конечностей, генерализованной дистонией, преимущественно в форме хореоатетоза. Реже наблюдаются тики. В отличие от ранних форм поздние формы дискинезии длительно персистируют после отмены нейролептиков и плохо поддаются фармакотерапии.

Лечение. Рекомендуют агонисты дофаминовых рецепторов, бензодиазепиновые препараты, ГАМКергические средства (баклофен, вальпроат натрия), в-блокаторы, холинолитики, фенитоин. Поскольку эффект этих средств непредсказуем и их применение иногда усиливает дискинезию, такую терапию применяют при значительной выраженности гиперкинезов. Уменьшению проявлений нейролептической поздней дискинезии способствуют антагонисты кальция — нифедипин в дозе 20—80 мг в сут.

При фокальной дискинезии в конечностях обнадеживающие результаты получены при лечении тремблексом (дексетимид), 1 ампула (2 мл) которого содержит 250 мг вещества. Препарат назначают по 250 мг внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1,5—2 мес. Нередко по завершении курса гиперкинез возобновляется.

Гиперкинезы, вызванные психостимуляторами, характеризуются бесцельной двигательной активностью, хореическим гиперкинезом, фокальной или сегментарной дистонией, реже — тиком. В этих случаях отменяют психостимуляторы и назначают транквилизаторы или седативные средства. Коррекция гиперкинезов, вызванных ДОФАсодержащими средствами, рассмотрена выше (см. Паркинсонизм).

Шток В.Н.