Фармакотерапия при гепатоцеребральной дегенерации (болезнь вильсона—коновалова)

Видео: Гепатоцеребральная дистрофия в APB: Reloaded :D

Гепатоцеребральная дегенерация (ГЦЦ) — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. В его основе лежит поражение печени с недостаточным образованием церулоплазмина в гепатоцитах. В результате этого нарушается обмен меди и происходит ее избыточное отложение в печени, мозге, почках, роговице.

Заболевание начинается чаще в возрасте 20—30 лет. В 1/3 случаев преобладают симптомы поражения печени, в 1/3 — неврологическая симптоматика, у остальных больных поражение печени и мозга развивается параллельно. В клинической картине преобладают признаки поражения базальных узлов, к которым присоединяются симптомы поражения пирамидных путей и мозжечка.

Выделяют ригидноаритмогиперкинетическую, дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую формы ГЦД. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, выявлении зеленовато-бурого содержащего медь пигмента по периферии роговицы — кольца Кайзера— Флейшера (отсутствует лишь в отдельных случаях), а также с помощью лабораторных данных, свидетельствующих о недостатке церулоплазмина и нарушении обмена меди (табл. 21).


Лечение. Применяют пеницилламин (D-пеницилламин), унитиол, триен и препараты цинка.

Пеницилламин (купренил, металкаптаза) образует с медью хелатное соединение, при этом уменьшается связывание меди с протеинами и полипептидами, она удаляется из этих соединений и выделяется с мочой. В начале лечения препарат назначают по 150 мг 1— 2 раза в день до еды и в течение месяца постепенно повышают дозу до средней терапевтической — 250 мг 4 раза в день. Сначала выделение меди с мочой увеличивается до 3—10 мг/сут (контроль еженедельно), а спустя 6 мес устанавливается на уровне 0,5 мг/сут.

Контроль экскреции меди при стабильных результатах проводят 1 раз в 6 мес. Поскольку пеницилламин вызывает дефицит витамина В6, последний вводят в дозе 50 мг раз в неделю или назначают ежедневно по 10 мг. В результате лечения наступает или значительное улучшение (иногда полный регресс симптомов), или стабилизация состояния с выраженными резидуальными симптомами.



Ухудшение состояния может прогрессировать. Это чаще наблюдают при назначении в начале лечения пеницилламина в больших дозах (до 2 г в сут), что приводит к значительной мобилизации меди в печени и увеличению ее поступления в мозг. В этом случае препарат отменяют и спустя некоторое время возобновляют лечение, начиная с дозы 10 мг в сут., постепенно увеличивая ее до переносимой дозы, либо проводят повторное лечение препаратом в несколько сниженной дозе (250— 500 мг в сут), применяя одновременно стероидные средства.

Если при снижении дозы состояние ухудшается, пеницилламин заменяют другими препаратами. От лечения пеницилламином приходится отказаться при появлении других признаков побочного действия — нефротического синдрома или синдрома Гудпасчера, волчаночного синдрома или полиартрита, конъюнктивита или кровоизлияния в сетчатку, разных форм дерматопатии.

В случаях непереносимости пеницилламина рекомендуется лечение унитиолом повторными курсами по 25 внутримышечных инъекций (5% раствор по 5 мл). Перерывы между курсами 3—4 мес. Препаратом выбора может быть триен (хиниофон, ятрен). Механизм действия, как и пеницилламина, усиливает экскрецию меди более умеренно, но его действие наступает быстрее. В сопоставимых дозах (250 мг 4 раза в сут. до еды) не вызывает побочных симптомов. Тактика терапии такая же, как и пеницилламином.



Цинк применяется в виде ацетата и сульфата. Последний вызывает раздражение желудка и переносится хуже. Препараты назначают по 50 мг 3 раза в день натощак, за 1 ч до и после приема препарата запрещают есть и пить (за исключением воды). Цинк стимулирует образование в кишечнике металлотионеина, который препятствует всасыванию меди из пищи и реабсорбции меди, выделяемой со слюной и желудочным соком. В течение 1—3 недель лечения наступает отрицательный баланс меди, который удерживается на умеренном уровне (1—2 мг).

Эффект препаратов цинка развивается медленно, степень экскреции меди невелика. Однако благодаря этому прием препаратов цинка не приводит к ухудшению состояния в начале терапии. Более эффективным, чем препараты цинка, оказался натрия тетраборат, который назначают по 100 мг в сут., постепенно повышая дозу до тех пор, пока лабораторные показатели баланса меди не будут свидетельствовать об адекватной терапии.

Новое перспективное направление в лечении ГЦД открывается с применением тетрамолибдата аммония, действие которого подобно действию препаратов цинка. Побочные явления не описаны. Однако опыт применения препарата пока небольшой.

В фармакотерапию начального этапа включают средства, улучшающие функцию печени и обменные процессы в ней: 5% раствор глюкозы, сухую плазму, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция, ЛИВ-52, легалон, эссенциале. Ограничивают в рационе содержание животного белка и жиров, увеличивают количество углеводов.

Исключают продукты, содержащие большое количество меди: печень, грибы, шпинат, орехи и шоколад.

Дозы препаратов подбирают таким образом, чтобы поддерживать баланс меди на оптимальном уровне (табл. 22).


Для уменьшения экстрапирамидной ригидности назначают ДОФАсодержащие средства, агонисты дофаминовых рецепторов и препараты амантадинового ряда, а при дрожании — холинолитики. Больным с агрессивностью назначают пропранолол, с тревогой и бессонницей — препараты бензодиазепинового ряда, при эпилептиформных припадках — фенобарбитал и фенитоин. При обнаружении ГЦД до появления неврологических симптомов (при заболевании братьев и сестер) профилактическая терапия проводится по программе поддерживающей терапии с постепенным увеличением дозы до обеспечения адекватного баланса меди.

Пеницилламин и триен могут оказывать тератогенное действие, в 5% случаев побочное действие пеницилламина может проявиться и у плода. Беременных рекомендуют лечить препаратами цинка: в течение I триместра назначают по 25 мг ацетата или сульфата цинка 2 раза в день, а потом до конца беременности и во время кормления грудью по 25 мг 3 раза в день.

Шток В.Н.