Неврология и невропатология-ишемический инсульт: вторичная профилактика и основныенаправленияфармакотерапии в восстановительном периоде

Инсульт являетсяведущей причиной инвалидности у взрослых и одной из основных причинсмертности. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет2900 случаев (500 преходящих нарушений мозгового кровообращенияи 2400 инсультов) на 1 млн населения в год- при этом 75% инсультовявляются первыми в жизни. Заболеваемость инсультом в возрастестарше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Распространенностьинсульта в той же популяции составляет 12000- 7% (около 800 человекежегодно) заболевают инсультом повторно (D.Leys, 2000- Americanheart association,1998). Наэкономически развитые страны приходится треть из всех случаевнарушения кровообращения (CJL.Murray, A.Lopez, 1996).
По данным ВОЗ, инсульт является второй по частотепричиной смертности. Смертность (в сроки до 30 сут с момента развитиязаболевания) при ишемическом инсульте составляет 8–20%, субарахноидальномкровоизлиянии – 42–46%, внутримозговом кровоизлиянии – 48–82%.Результаты эпидемиологического исследования в Северных районахМанхеттена (NOMASS) показали, что в течение 30 дней с моментаразвития ишемического инсульта умирает 8%, 1 года – 21%, 3 лет– 31%, 5 лет – 43%. "Сосудистые" факторы являлись причиной смертив 72 % случаев летальных исходов в сроки до 30 дней и 43% случаевлетальных исходов в более поздние сроки (R.Sacco и соавт., 1994).По данным проведенного нами 3-летнего наблюдения за больными,перенесшими инсульт, повторное нарушение мозгового кровообращенияявляется причиной 60,5% всех летальных исходов после ишемическогоинсульта.
Повторный инсульт в течение 1 года развиваетсяу 5–25% пациентов, в течение 3 лет – в среднем у 18%, 5 лет –у 20–40% пациентов (T.Rundek и соавт., 1998). Анализ российско-германскогобанка данных (Е.И.Гусев и соавт., 2000) свидетельствует об аналогичныхтенденциях в популяции госпитализированных больных инсультом России.В течение 3 лет (по данным катамнестического обследования) повторноенарушение мозгового кровообращения развилось у 25,5% пациентов.
Заболеваемость, распространенность (как в целом, так и инвалидностивследствие данного заболевания) основных заболеваний нервной системы(на 100 тыс. населения)

Представляют значительный интерес результатыэпидемиологических исследований, проведенных в Европе, и характеризующихосновные заболевания нервной системы с позиций заболеваемостии распространенности- при этом, как показано в таблице, отдельноанализируются распространенность в целом и распространенностьинвалидности вследствие конкретного заболевания (British Societyof Rehabilitation Medicine, 1993).
Приведенные данные подчеркивают многообразиефакторов, определяющих количество инвалидов вследствие данногозаболевания. К ним следует отнести не только заболеваемость ираспространенность данной патологии, но и тяжесть, и стойкостьневрологического дефекта, смертность, возраст больных, длительность,характер течения заболевания и др.
К числу основных факторов риска ишемическогоинсульта относятся: артериальная гипертензия, диабет, ограниченнаяфизическая активность, курение, употребление алкоголя в большихдозах, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ишемическаяболезнь сердца и, особенно, нарушения ритма), гиперхолестеринемия,а также, возможно, высокий уровень гомоцистеина – фактор риска,привлекающий большое внимание в последние годы (R.Sacco и соавт.,1999).
Артериальная гипертензия, бесспорно, остаетсяодним из наиболее существенных факторов риска. У больных с подтвержденнойартериальной гипертензией частота инсульта в 3 раза выше,чем у больных с нормотензией. Более 80% больных, госпитализированныхв неврологическую клинику РГМУ по поводу ишемического инсульта,страдали артериальной гипертензией (Е.И.Гусев, А.Б.Гехт, А.Н.Боголепова, 2000). Эпидемиологические исследования, проведенныеболее чем у 405 тыс. человек, выявили почти линейную зависимостьмежду значением диастолического артериального давления и относительнымриском развития инсульта (S.MacMahon и соавт., 1990). Сужденияоб эффективности гипотензивной терапии в отношении первичной профилактикиинсульта основываются на результатах 17 рандомизированных исследованийболее чем у 47 тыс. больных артериальной гипертензией различнойстепени тяжести при наблюдении в течение 4,9 лет. Было показано,что у больных, получавших антигипертензивную терапию, частотавозникновения инсульта уменьшилась на 38% (S.MacMahon, 1994).
Профилактика и лечение инсульта являются однойиз основных проблем современной неврологии. Госпитализация больныхс инсультом является обязательной. В остром периоде заболеваниябольным проводят (с учетом индивидуальных показаний) терапию,направленную на коррекцию витальных функций и кислотно-щелочногосостояния, реологических и свертывающих свойств крови, гемодилюцию,антигипертензивную терапию.
В последние годы разрабатываются новые методылечения инсульта (нейропротективная терапия, тромболизис и др.).Чем раньше начато лечение (желательно в период терапевтическогоокна), тем выше его эффективность.
В настоящей публикации прицельно освещены вопросыведения больных с инсультом в восстановительном периоде и вторичнойпрофилактики ишемического инсульта. Существенное значение имееттерапия, направленная на коррекцию артериального давления (АД),нормализацию сердечной деятельности и уровня гликемии, а такжелипидного обмена.

Вторичная профилактика ишемическогоинсультаВопрос о целесообразности и эффективностиантигипертензивной терапии в качестве средства вторичной профилактикиинсульта широко обсуждается в литературе. В проведенном в Великобританииисследовании у 2435 лиц, перенесших транзиторную ишемическую атакуили малый инсульт, была показана пропорциональная зависимостьмежду вероятностью повторного инсульта и уровнем как систолического,так и диастолического АД. Уменьшение величины систолическогоАД на 12 мм рт. ст. и диастолического на 5 мм рт. ст. ассоциировалосьсо снижением риска развития повторного инсульта на 34% (UKTIAstudy group, 1991). Проведены 4 рандомизированных исследованияс применением различных схем антигипертензивной терапии у больныхс цереброваскулярными заболеваниями (A.Carter, 1970- Hypertension-StrokeCooperative Study group, 1974- Dutch TIA Trial Study Group, 1993-S.Eriksson, 1995). Выявлена тенденция к уменьшению частоты повторногоинсульта, что указывает на целесообразность дальнейшего изученияэффективности антигипертензивной терапии в качестве средства вторичнойпрофилактики инсульта. В настоящее время заканчивается проводимоепод патронажем ВОЗ, Международного общества по изучению гипертензииисследование PROGRESS (perindoprilprotection against recurrent stroke study) – первое рандомизированноеисследование влияния снижения АД с помощью ингибиторов АПФ навторичную профилактику инсульта.

Антиагрегантная терапияОсобое место в ведении больных, перенесшихинсульт, занимает антиагрегантная терапия. Рассмотрим некоторыеаспекты процесса агрегации и механизмов действия антиагрегантов.
Процесс активации тромбоцитов запускается взаимодействиемразличных веществ с соответствующими рецепторами на мембране тромбоцитов.Завершающим этапом этого процесса является активация гликопротеидного(GP) IIb/IIIa-рецептора, его связывание с фибриногеном и агрегациятромбоцитов. Этот этап может быть реализован посредством различныхмеханизмов и инициироваться различными факторами.
Большинство факторов обусловливают высвобождениеарахидоновой кислоты, которая затем метаболизируется циклооксигеназойи тромбоксансинтазой с образованием тромбоксана А2 (ТхА2). В своюочередь это приводит к увеличению концентрации кальция внутриклетки, что имеет ключевое значение для активации (GP) IIb/IIIa-рецептора,высвобождения содержимого гранул, содержащих АДФ, 5-НТ (серотонин),4-й фактор тромбоцитов, различные факторы роста. В зависимостиот концентрации тромбина или коллагена, эти вещества могут такженепосредственно способствовать высвобождению содержимого гранул,приводя к активации (GP) IIb/IIIa-рецептора на соседних тромбоцитахпосле взаимодействия АДФ или 5-НТ с их рецепторами (A.Herman,1998). В последние годы показана также возможность активации гликопротеидногорецептора под влиянием гелатиназы А (G.Sawicki и соавт., 1997).Процесс агрегации, таким образом, имеет несколько инициирующихмеханизмов, и различные составляющие этого процесса на определенныхэтапах могут потенцировать действия других участвующих в его осуществлениифакторов. Так, относительно небольшое количество серотонина приводитк уменьшению необходимого для агрегации количества АДФ.
Важно подчеркнуть, что агрегация тромбоцитовне только определяет формирование тромба, но и оказывает влияниена процессы пролиферации и миграции гладкомышечных клеток и образованиеинтимы в результате высвобождения факторов роста (например, PlateletDerived Growth Factor, Transforming Growth Factor Beta). Следовательно,торможение агрегации тромбоцитов не означает автоматически прекращениявысвобождения вазоактивных компонентов (ТхА2, 5-НТ, факторов ростаили прокоагулянтного тромбоцитарного фактора 4).
Различные антиагрегантные препараты воздействуютна разные этапы процесса агрегации.
Часто под влиянием терапии инактивируется одиниз инициирующих факторов. Так, образование тромбина может бытьпредотвращено пероральными антикоагулянтами, а его активностьснижена воздействием гепарина или гирудина.
Тиенопиридины (тиклопидин и клопидогрель)специфически действуют на опосредуемую АДФ активацию тромбоцитов-действие это необратимо (K.Schror, 1993). При этом они не оказываютвлияния на каскад арахидоновой кислоты.
Ацетилсалициловая кислота блокируетциклооксигеназу, предотвращая, таким образом, образование тромбоксанаА2. При этом блокируется только один из путей агрегации, что можеткомпенсироваться увеличением интенсивности действия другого инициирующегофактора (например, тромбина или коллагена) или добавлением кофактора– серотонина или адреналина (A.Herman, 1998).
Действие дипиридамола связанос увеличением концентрации циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ),что тормозит конечное звено агрегации – активацию гликопротеидногокомплекса, а также воздействует на системы АДФ, тромбина, арахидоновойкислоты.
Возможно блокирование гликопротеидного рецептора(GP) IIb/IIIa , что нарушает связывание фибриногена с тромбоцитами(моноклональные антитела к рецептору, а также особые пептиды).
Доказана целесообразность применения антиагрегантов(в том случае, если у больного нетиндивидуальных противопоказаний): аспирина, тиклопидина, клопидогреля,низких доз аспирина в сочетании с дипиридамолом пролонгированногодействия. Следует подчеркнуть, что не проводилось непосредственногосравнительного исследования всех указанных препаратов, поэтомусопоставление их эффективности и безопасности возможно толькопутем анализа каждого из препаратов в сравнении с аспирином какнаиболее изученным препаратом. Ниже будут обсуждены результатысравнительных исследований эффективности и безопасности различныхдоз аспирина в сравнении с плацебо, а также различных препаратовв сравнении с аспирином.
Результаты сравнительных исследований эффективностии безопасности различных доз аспирина в сравнении с плацебо
Для сравнительной оценки эффективности и безопасностиразличных доз аспирина был использован метод метанализа, позволишийсопоставить результаты отдельных исследований, проведенных длясравнения аспирина в различных дозах и плацебо у больных, перенесшихтранзиторную ишемическую атаку – ТИА (преходящие нарушения мозговогокровообращения) – или инсульт. Критериями оценки исходов лечениябыли сосудистые заболевания, а именно: инсульт, инфаркт миокардаили смерть вследствие сосудистой патологии согласно решениюAntiplatelet Trialist’s Collaboration,1994 (G.Alberts и соавт., 1999).
Результаты метанализа, как правило, выражаютсяаналогично результатам клинических исследований. Эффект леченияобычно описывается с использованием показателя относительногориска (RR, relative risk),а также величины уменьшения относительного риска (RRR, relativerisk reduction). RR вычисляется как соотношение показателей заболеваемости(доля в % больных, у которых наблюдался какой-либо эпизод) в группе,получавшей данное лечение, и вгруппе контроля (или получавшей альтернативную терапию).
G.Alberts и соавт. (1999) приводят данные метанализа10 рандомизированных клинических исследований и фрагмента исследованияESPS-2. Эти исследования были посвящены анализу эффективностиаспирина в сравнении с плацебо для предотвращения сосудистых расстройству больных с цереброваскулярными заболеваниями. Следует отметить,что в более поздних исследованиях увеличивалось число включенныхбольных, применялись меньшие дозы аспирина, особенно в крупныхисследованиях.
При оценке результатов в целом было установлено,что при лечении аспирином относительный риск инсульта, инфарктамиокарда или смерти вследствие заболевания сосудов составил 0,87,что обусловливает величину RRR 13% (статистически достоверно).В отдельных наиболее крупных исследованиях (SALT–Swedish AspirinLow-dose Trial, UK-TIA, ESPS- 2) были достигнуты близкие к обобщеннымпоказателям результаты. Показатель соотношения вероятностей (OR)сосудистых нарушений был 0,84, а показатель абсолютного сниженияриска (ARR) составил 2,8. Таким образом, при лечении аспирином1000 больных в течение 2 лет можно избежать сосудистых нарушенийу 28 человек. Соответственно, при лечении 36 человек аспирином,удается предотвратить сосудистые нарушения у 1.
Большое внимание в литературе уделялось анализуэффективности различных доз аспирина.
Так, в отмеченном выше плацебо-контролируемомисследовании SALT 18% снижение риска смерти вследствие сосудистойпатологии или инсульта было достигнуто при применении 75 мг аспиринав день.
В ходе голландского исследования ТИА (DutchTIA trial, 1991) у 3131 больного сопоставлялась эффективность30 мг и 283 мг аспирина. Заболеваемость сосудистыми нарушениямибыла 14,5 и 14,9% соответственно, при этом показатель RRсоставил 0,97 (доверительный интервал 0,82–1,15). Полученные данныеубедительно свидетельствовали об аналогичной профилактическойэффективности различных доз препарата. Следует подчеркнуть, чточастота побочных явлений, особенно геморрагических (в том числекровотечений из желудочно-кишечного тракта), была существенноменьшей при применении низких доз аспирина.
Проведенное в Великобритании исследование ТИА(UK TIA trial, 1991) было нацелено на анализ эффективности 300мг и 1200 мг аспирина в день, при этом каждую дозу препарата исследовалитакже в сравнении с плацебо- в каждую группу включали около 800пациентов. Частота сосудистых нарушений была 21,6 и 20,6% соответственно,что с учетом показателя RR 1,05 подтверждало одинаковый профилактическийэффект разных доз препарата при большей безопасности и удобствеприема для больного малых доз.
Результаты отдельных исследований профилактическойэффективности препарата у больных с последствиями инсульта илиТИА свидетельствовали о том, что при применении высоких (900–1500мг в день), средних (300 мг в день) и низких (50–75 мг в день)доз показатели RR достаточно близки и составляют 0,87, при этомпоказатель RRR равен 13%. Данные исследований, оценивавших эффективностьразличных доз аспирина, были сопоставлены с помощью метанализа.Не было выявлено дозозависимого действия аспирина для профилактикицереброваскулярных заболеваний (G.Alberts и соавт., 1999).
По данным проведенного A.Algra, van J.Gijn (1996)анализа ряда исследований, одинаковое профилактическое действиеимеет любая доза аспирина в диапазоне 30–1500 мг в сутки.
С.Patrono, G.Roth (1996) подчеркивают, что практическинаиболее адекватной дозой является 75 мг аспирина в день. По мнениюавторов, это наименьшая реально эффективная доза, позволяющаяпредотвратить инсульт и смерть вследствие сосудистой патологииу лиц с цереброваскулярными заболеваниями.
Наиболее удобной и безопасной является лекарственнаяформа аспирина, содержащая 50–100 мг препарата и покрытая кишечнорастворимойоболочкой, что препятствует воздействию ацетилсалициловой кислотына желудок.
Применение ацетилсалициловой кислоты в сочетаниис другими препаратами
Применение аспирина в сочетании с дипиридамоломанализировали в ходе исследования ESPS-1 (First European StrokePrevention Study) – Первого Европейского исследования по профилактикеинсульта (1987) . Следует отметить, что были применены достаточновысокие дозы аспирина (990 мг) в сочетании с 225 мг дипиридамолаи это, возможно, обусловило относительно высокий процент побочныхявлений (преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта).Было показано снижение риска инсульта на 38,1%, что превосходиткогда-либо раннее достигнутое (в результате монотерапии) снижениериска инсульта. В то же время организация исследования не позволялаоценить "вклад" каждого из препаратов в предотвращение инсульта.
Отмеченное ранее исследование ESPS-2 включало6602 больных, перенесших ТИА или инсульт, и рандомизированныхна 4 группы, согласно направлениям терапии: плацебо, аспирин (25 мг дважды в день), дипиридамол (пролонгированного действия– extended-release), сочетание аспирина и дипиридамола. Исследованиеподтвердило профилактическую эффективность малых доз аспирина.Кроме того, было показано аддиктивное действие использованныхпрепаратов (аспирина и дипиридамола), возможно, обусловленноеразличным механизмом их действия. Сочетание препаратов при лечениив течение 2 лет привело к достоверному и значительному (на 37%)снижению риска развития инсульта в сравнении с плацебо, в то времякак при монотерапии каждым из исследуемых препаратов в сравнениис плацебо снижение риска инсульта было также достоверным, но менеевыраженным (при монотерапии аспирином – на 18%, дипиридамолом– на 16%).
Частота побочных явлений при сочетании аспиринас дипиридамолом была близкой к данным, полученным при монотерапии.Так, при сочетанной терапии частота кровотечений составляла 8,7%,терапии аспирином – 8,2%, частота головной боли (наиболее распространенногопобочного явления при применении дипиридамола) при сочетаннойтерапии была 8,1%, монотерапии дипиридамолом – 8%.

Применение других антиагрегантовВ последние десятилетия достаточно большоевнимание уделяется тиенопиридинам. Углубленно исследовавшийсяв 80-е годы тиклопидин позволил получить достоверное по сравнениюс плацебо (19–21%), но сопоставимое с аспирином снижение рискаинсульта или смерти вследствие сосудистой патологии. Вместе стем применение тиклопидина приводило к выраженным побочным явлениям(нейтропения в 0,9% случаев), что требовало проведения лабораторногомониторинга, особенно в первые месяцы терапии, поэтому в настоящеевремя тиклопиин, как правило, назначают больным, не переносящимаспирин (H.Diener, 1998).
Новый препарат из группы тиенопиридинов – клопидогрель– действует путем селективного и необратимого ингибирования связыванияаденозиндифосфатазы (АДФ) с рецептором тромбоцитов, а также воздействуетна АДФ-зависимую активацию рецепторного гликопротеидного комплекса,являющегося основным рецептором для фибриногена. Наиболее детальныйанализ эффективности препарата в сравнении с аспирином был данв ходе исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patientsat Risk of Ischaemic Events, 1996). Почти у 20 000 больных с инсультом,инфарктом миокарда или заболеваниями периферических сосудов оценивалиэффективность и безопасность 75 мг клопидогреля в сравнении с325 мг аспирина. В отношении профилактики ишемического инсульта,инфаркта миокарда или смерти вследствие сосудистой патологии клопидогрельобусловливал более выраженное (на 8,7%, р=0,043) снижение относительногориска, чем аспирин. В то же время при раздельном анализе эффективностиу больных разных групп было показано, что у больных с инсультоми инфарктом миокарда профилактическая эффективность препаратовсущественно не различалась, тогда как у пациентов с заболеваниямипериферических сосудов преимущество клопидогреля было отчетливым.Показатели безопасности клопидогреля и аспирина были сопоставимыми.Следует подчеркнуть, что нейтропению отмечали значительно режепри приеме клопидогреля, чем тиклопидина.
Таким образом, в настоящее время основныминаправлениями антиагрегантной терапии, назначаемой с целью профилактикиповторных ишемических нарушений у больных сосудистыми заболеваниямиголовного мозга, являются применение малых (50–100 мг в день)доз аспирина, его сочетание с дипиридамолом или клопидогреля.Использование конкретного препарата и тактика лечения определяютсяиндивидуальными особенностями организма больного, переносимостьюпрепаратов, наличием сопутствующей патологии, а также социально-экономическимифакторами.

Фармакоэкономическая эффективность антиагрегантнойтерапииПриведенные данные о высокой распространенностиинсульта и сопровождающей его значительной степени инвалидизациибольных обусловливают большую не только медико-социальную, нои экономическую значимость его профилактики. Инсульт влечет какпрямые затраты (медикаментозная терапия, уход, госпитализация,реабилитация), так и непрямые (потеря работника).
На основании данных исследования ESPS-2были подсчитаны затраты на профилактику инсульта по сравнениюс расходами на лечение. Так, было показано, что применение аспирина(в сравнении с плацебо) у 1 пациента в течение 2 лет дает экономию923,39 новозеландских доллара (с учетом прямых затрат) и 982 (непрямыхи прямых затрат) (G.Scott, H.Scott, 1997).

Фармакотерапия ишемическогоинсульта в восстановительном периодеВ целом на фоне антиагрегантной терапиив течение восстановительного периода ишемического инсульта целесообразноприменение ряда препаратов.
Представляется важным подчеркнутое (Lee, vanDonkelaar, 1995) разграничение процессов восстановления на 2 этапа:- спонтанное восстановление вследствиерепаративных процессов;
- реорганизация нейрональных механизмов и процессов– пластичность.
Спонтанное восстановление вследствие репаративныхпроцессов отражает восстановление нормального функционированиянеповрежденных участков мозга. Эти процессы обусловлены регрессомотека, абсорбцией некротизированных тканей, коллатеральным кровообращениемв зоне повреждения и имеют место в течение первых 3–4 нед.
Реорганизация нейрональных механизмов и процессов– пластичность – представляет совокупность ряда механизмов, втом числе:
1. Функционирование ранее неактивных путей.
2. Спруттинг волокон сохранившихся клеток сформированием новых синапсов.
3. Реорганизация нейрональных цепей – формированиемногих цепей, обеспечивающих близкие функции.
Влияние на процессы пластичности может бытьосуществлено рядом препаратов, обладающих:
- полимодальным действием на метаболизм мозга:(церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активныенейропептиды, обеспечивающие метаболическую регуляцию, нейропротекцию,функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность –свойства факторов роста);
- холинергическим и антихолинэстеразным действием(холина альфосцерат, ривастигмин, амиридин);
- антиоксиданты (препараты тиоктовой кислоты).
Проведенное в клинике неврологии и нейрохирургииРГМУ клинико-нейрофизиологическое исследование показало высокуюэффективность глиатилина (холиномиметика с преимущественным влияниемна холинергические рецепторы в ЦНС с влиянием на кортикальныеинтернейроны, проведение по пирамидному пути, срединно-стволовыеобразования. Препарат обладает отчетливым ноотропным действием(вследствие регуляции метаболизма фосфатидилхолина и холина вмозге) с позитивным влиянием на темп и степень восстановленияречи, памяти, внимания, а также регресса двигательных нарушенийу больных инсультом.
По нашим данным, у больных в раннем восстановительномпериоде тяжелого инсульта существенное улучшение наступало прикурсе лечения церебролизином в дозе 10 мл, при ишемическом инсультесредней тяжести максимальный эффект отмечен при применении церебролизинав дозе 20 мл. Целесообразно достаточно длительное применение препарата– не менее 20 инъекций. Очевидно, высокая терапевтическая эффективностьпрепарата у больных в раннем восстановительном периоде ишемическогоинсульта обусловлена его мультимодальным влиянием на энергетическийметаболизм и протективным эффектом, однако ведущее значение принадлежитособому нейротрофическому действию препарата, обладающему свойстваминейрональных факторов роста (M.Windish, 1991, 2000). В основерегресса двигательных нарушений при применении церебролизина,очевидно, лежит возрастание импульсного потока с пирамидных клетоккоры за счет увеличения количества функционирующих ее интернейронов.
Традиционно значительное место в терапии больныхв восстановительном периоде инсульта занимают препараты с комплекснымметаболическим и вазоактивным действием. При всем различии непосредственныхмеханизмов действия для таких препаратов, как винпоцетин, пирацетам,препараты гингко-билоба, характерны следующие действия:
- метаболическое и нейротрофическое – улучшениеокислительного метаболизма, уменьшение интенсивности свободнорадикальногоокисления, позитивное влияние на нейротрансмиссию;
- вазоактивное и мягкое антиагрегантное – уменьшениеагрегации тромбоцитов, увеличение деформируемости эритроцитов,снижение адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшениевязкости крови, уменьшение спазма сосудов (Stockmans и соавт.,1991- Moriau и соавт., 1993- Imamoto и соавт., 1984).
Некоторые традиционно применяемые в неврологиисочетания препаратов также нацелены на обеспечение нейротрофическогои комплексного вазоактивного действия. Так, по данным С.В. Котова,И.Г. Рудаковой (2000), R. Winkler, M.Moser (1983), взаимное потенцированиесоставляющих инстенон компонентов (этофиллина, этамивана и гексобендина)и актовегина обеспечивает целесообразность их сочетанного примененияу больных, перенесших инсульт. Актовегин стимулирует аэробныйгликолиз и обладает инсулиноподобным действием. На фоне примененияактовегина возрастает пластический и энергетический обмен клетки,усиливаются процессы репарации нервной ткани, улучшается память,повышается трудоспособность. Эффективные дозировки инстенона 2–4мл в сутки, актовегина 400 мг в сутки сухого вещества, что соответствует10 мл раствора актовегина в ампулах (ампулы по 2, 5 и 10 мл).
Традиционно, особенно после инсульта в вертебрально-базилярнойсистеме, применяют циннаризин, оказывающий мягкое вазоактивноеи антиагрегантное действие. В настоящее время на рынке имеетсякомбинированный препарат фезам, сочетающий в себе антгонист кальцияциннаризин и нейротрофический препарат пирацетам.
При синдроме головокружения, частосопровождающем нарушения кровообращения в вертебрально-базилярнойсистеме, целесообразен прием бетасерка. Проведенные нами исследованиясвидетельствуют о достаточной эффективности препарата и хорошейего переносимости в восстановительном периоде заболевания.
Депрессии частосопутствуют соматическим заболеваниям. Около 20 лет назад Labi(Labi и соавт., 1980) была описана депрессия как наиболее частоенелеченое и не трактуемое осложнение инсульта. Интерес к изучениюпостинсультной депрессии связан непосредственно с ростом заболеваемостиинсультом и тем, что наличие депрессии ведет к увеличению рискапоследующей смертности больных (P.Morris и соавт., 1993). Показано также, что депрессия оказываетнегативное влияние на продолжительность восстановительного периодаи функциональную реабилитацию (K.Koivisto и соавт., 1993, M.Sharpeи соавт., 1994). Распространенность постинсультной депрессии, по данным наших исследований (А.Б Гехт., А.Н.Боголепова,2000) и литературы, колеблется от 26 до 60%. Согласно современнымпредставлениям (МКБ-10), депрессия является заболеванием аффективнойсферы, главное проявление которого – стойко сниженное, угнетенноенастроение, сопровождающееся снижением общего уровня активности,интеллектуальным и двигательным торможением. Депрессивное заболеваниепоражает практически все сферы: эмоциональную, интеллектуальную,волевую и телесную, что проявляется как в субъективных жалобахпациента, так и объективно – в изменении активности, работоспособности,поведения.
Наиболее общепризнанным и эффективным методомтерапии депрессивных состояний после инсульта остается психофармакотерапия,предусматривающая применение антидепрессантов. Наши исследованияпоказали высокую эффективность и безопасность применения ципрамила,флюоксетина и триттико. На фоне лечения антидепрессантами у больныхотмечается улучшение настроения, повышение работоспособности,жизненной активности.
Более 10 лет на кафедре неврологии и нейрохирургииРГМУ проводится клинико-нейрофизиологическое изучение двигательныхнарушений у больных ишемическим инсультом. Было проведено изучениеклинических и нейрофизиологических особенностей у больных с различнойстепенью пареза. Представлены объективные критерии тяжести двигательныхрасстройств и оценена их прогностическая значимость. Полученныеданные свидетельствовали о том, что к 3-й неделе ишемическогоинсульта формируется клиническая картина заболевания, позволяющаяс достаточной убедительностью прогнозировать степень резидуальногоневрологического дефицита, при этом прогностическую ценность имеетстепень выраженности двигательных и вегетативно-трофических расстройствна 3–4-й неделе инсульта (Е.И.Гусев, А.Б.Гехт, М.В.Селихова, Г.В.Серкин,Ф.Яиш). Комплексное нейрофизиологическое исследование с применениеммагнитной стимуляции головного мозга позволило оценить состояниеразличных уровней двигательной системы: моторной коры большихполушарий, пирамидного пути, периферического нейромоторного аппарата,а также уточнить патогенетические механизмы двигательных нарушенийпри ишемическом инсульте. Было показано, что спастичность,которая формируется к 3–4-й неделе ишемического инсульта, являетсязначимым компонентом двигательных расстройств, существенно влияетна процесс восстановления нарушенных функций. Спастичность определяетсякак "двигательное нарушение, характеризующееся зависящим от скоростивозрастанием тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса),повышением сухожильных рефлексов, что является результатом гипервозбудимостирефлекса растяжения как одного из компонентов синдрома верхнегомотонейрона" (J.Delwade, 1997).
Основные причины спастичности:
1) изменение возбудимости спинальных интернейронов;
2) изменениерецепторов;
3) формирование новых синапсов вследствие спруттинга.
Спастичность обусловлена пресинаптическим растормаживаниемГАМК-ергических IА терминалей, уменьшением глицинергического реципрокноготорможения, гипервозбудимостью альфа-мотонейронов и дезорганизациейпостсинаптического глицинергического ингибирования.
Фармакотерапии спастичности была посвящена сериястатей, ранее опубликованных в журнале. К числу наиболее частоприменяемых препаратов относятся:
- тизанидин – агонист центральных альфа2-адренергическихрецепторов;
- толперизон – уменьшает патологическую активностьретикулярной формации, нормализует моно- и полисинаптическую рефлекторнуюактивность спинного мозга;
- баклофен стимулирует ГАМК-рецепторы;
- препараты ботулинического токсина А вызываютнарушение высвобождения ацетилхолина.
В течение последних лет совместно с Институтоммедико-биологических проблем (акад. РАН и РАМН А.И.Григорьев,член-корр. РАМН И.Б.Козловская) нами проводится работа по применениюв реабилитации больных, перенесших инсульт, новых технологий,апробированных в космической медицине. В частности, в результатекомплексного клинико-нейрофизиологического исследования доказанаэффективность применения корригирующего костюма. Позитивное действиеобусловлено коррекцией соматосенсорной афферентации, опорной афферентации,поддержанием роли мозжечковых систем в формировании моторной программы.
Проблема прогнозирования степени и сроков устраненияневрологических нарушений является одним из наиболее актуальныхи вместе с тем сложных вопросов реабилитации больных с инсультом.
Принципиальная возможность улучшения состоянияи функциональных возможностей больных под влиянием восстановительноголечения многократно доказана в литературе. Неодинаковые результатыобъясняются прежде всего выбором различной лечебной и реабилитационнойтактики.
D.Wade, R.Hewer (1987) свидетельствуют о том,что через 6 мес 45% выживших обслуживают себя и являются "функциональнонезависимыми". M.Thorngren и соавт. (1990) сообщают, что через12 мес 99% пациентов могли самостоятельно передвигаться по квартире,92–95% – подниматься по лестнице, 90% – совершать все гигиеническиепроцедуры. При этом темп восстановления максимален в первые 3(J.Sivenius и соавт., 1985) или 3–6 мес заболевания (M.Dombovyи соавт., 1987). Так, при обследовании значительной группы больныхустановлено, что число пациентов, самостоятельно передвигавшихсяпо квартире в сроки 3, 6, 12 мес с момента развития заболевания,практически не увеличилось и составило 80, 82 и 81% соответственно(M.Thorngren, B.Westling, 1990). S.Shah и соавт. (1991) наблюдалинаиболее значимое увеличение показателей индекса Barthel (на 34пункта в среднем) в первые 2–3 мес. В то же время улучшение высшихпсихических функций было выявлено M.Endres и соавт. (1990) и через1 мес, и через 1 год после развития инсульта, а G.Barolin, E.Hodkewitsch(1991), P.Tangeman и соавт. (1990) показали возможность значительногоулучшения через 1 год также равновесия, некоторых двигательныхнавыков и показателей шкалы ADL. По данным J.Bamford и соавт.(1990), в течение первого года после инсульта 23% умирают, а 65%выживших функционально независимы. В то же время около 83% больныхникогда не достигают того уровня жизнедеятельности, который былдо заболевания, при этом ограничение "домашней" активности минимальнои составляет около 39%, а круг возможностей проведения свободноговремени сужен максимально – на 80% (M. Niemi и соавт., 1988).
Представленные в настоящей публикации результатынаших исследований с анализом неврологических нарушений и функциональногосостояния головного мозга у больных в восстановительном периодеинсульта, изучением механизмов этих расстройств явились основойприведенных рекомендаций по патогенетически обоснованной терапиии вторичной профилактике инсульта.