Оторинолярингология-алгоритм обследования и лечения больных нейросенсорной тугоухостью

Нейросенсорнаятугоухость (НСТ) является частым заболеванием в оториноларингологии,и число больных с этим страданием ежегодно увеличивается. Такжеежегодно увеличивается число рекомендаций лечения этой тугоухости,однако это не сказывается сколько-нибудь заметным образом на уровнезаболеваемости и не создает перспективы эффективности лечения.
Термином “нейросенсорнаятугоухость” принято обозначать собирательное понятие, включающеев себя неодинаковые и порой несопоставимые виды нарушения функциивнутреннего уха. Отсутствие клинико-аудиологической классификацииНСТ обусловливает во многом, если не главным образом, безуспешностьее лечения. Поэтому такая классификация в настоящее время должнасоставлять основу разработки всей проблемы в целом.
Многие и разнообразные причины вызывают симптомокомплексНСТ, в связи с этим необходим строгий и обоснованный выбор диагностическихметодик, особенно на настоящем этапе развития клинической аудиологии.Очень важно для выбора последующей тактики правильного ведениябольного использовать в каждом обследовании не вообще существующиев условиях доступности методики, а конкретно те, которые позволяютсудить о топике поражения, глубине его, степени развития и другихсторонах патологии слухового анализатора, всякий раз строго индивидуальнос учетом возраста больного, его психического статуса, этиологическихдеталей, анамнеза и прогнозирования катамнеза.
На прилагаемойсхеме представлена последовательность используемого нами алгоритмаобследования и лечения больных НСТ.
I. При первичном обращении больного с жалобами на снижениеслуха, шум в ушах, неприятные ощущения (дискомфорт), закладываниеушей врач должен тщательно собрать анамнез для установления возможнойпричины тугоухости (работа в шуме, травма, побочное ототоксическоедействие фармакологических препаратов, перенесенные инфекционныезаболевания и многое другое). После осмотра ЛОР-органов необходимоисследовать слуховую функцию. Среди доступных методов здесь напервое место выступают тесты шепотной и разговорной живой речи,исследования с помощью камертонов и пороговой тональной электроаудиометрии.Таким образом, устанавливается предварительный диагноз НСТ, атакже ее стадии.

Внезапная НСТхарактеризуется бурным наступлением нарушения слуха, иногда субъективногошума, как правило, в одном ухе, в течение нескольких часов, вовремя сна (или обнаружением тотчас по пробуждению).
Острая НСТ развивается постепенно в течение 3 сут,и если развитие заболевания продолжается более 1 нед, то говорято подострой НСТ.
ХроническаяНСТ может быть в стабильной и прогрессирующей стадиях, о чемговорят динамические исследования слуха у этих больных.
II. В стационарныхусловиях уточняются и детализируются полученные диагностическиеданные, а дополнительные методы исследования (при необходимости)консультации других специалистов помогают определить этиологиюи патогенез НСТ. Однако, как уже не раз отмечалось в литературе,объем аудиологических и прочих дополнительных исследований припостановке первичного диагноза не должен составлять большого комплексатестов, так как перегрузка больного чревата искажениями результатови затрудняет работу лечащего врача.
Также выделяютстепени тугоухости по выраженности нарушений слуха. Для этогоиспользуются данные тональной аудиометрии (средняя потеря слухав дБ в диапазоне 500-2000 Гц) и восприятия разговорной и шепотнойречи (в метрах).
Общепринято, чтопри НСТ патологический процесс в большинстве случаев локализуетсяв основном завитке улитки, т.е. в области восприятия высоких звуков,наиболее чувствительной к различным патогенным факторам. Поэтомупреимущественное ухудшение восприятия высоких тонов является чащепатогномоничным для поражения рецепторных образований улитки.При прогрессировании процесса могут страдать и другие участкипериферического отдела слуховой системы, о чем в самом общем видемогут свидетельствовать конфигурация и соотношение аудиометрическихкривых при воздушном и костном проведении звуков.
Для выбора методов и средств лечения, сочетания их илипоследовательности важное значение имеет определение уровня пораженияслухового анализатора. Принято выделять два уровня поражения органаслуха в зависимости от основного определяющего места в нем - улитки:выделяют кохлеарную и ретрокохлеарную формы НСТ. Для каждой изних характерны клинические и аудиологические признаки. Понятно,что патологические изменения могут быть одновременно в разныхотделах слуховой системы. Соответственно и лечение должно бытькомбинированным, но также строго дифференцированным по даннымдиагностики.
Для кохлеарной формы НСТ характерно наличие феноменаускорения нарастания громкости (ФУНГ), выявляемого с помощью измерениядифференциального порога восприятия силы звука, индекса мелкогоприращения интенсивности звука (SISI).
Ретрокохлеарная форма НСТ - это поражение слуховыхструктур в области корешка VIII черепномозгового нерва, стволамозга, подкорковых и корковых отделов слуховой системы, оцениваетсяпо данным речевой аудиометрии, теста пороговой адаптации, слуховоговосприятия ультразвука и другим специальным методам исследованияслуха. Такие нарушения слуха наблюдаются при пресбиакузисе, атеросклерозе,эндо- и экзогенных интоксикациях, невриноме слухового нерва.
III. Каузальнаяи патогенетическая терапия больных НСТ с учетом уровня пораженияслухового анализатора определяет выбор таких методов лечения,которые направлены на устранение повреждающего фактора, удалениеего (или продуктов его деятельности) из организма больного, восстановлениенарушенных морфологических и функциональных структур органа слуха.К сожалению, нередко говорят об общих принципах лечения, но онодолжно быть непременно топически и стадийно дифференциальным.Выбор конкретных лекарственных препаратов, физических методови хирургических вмешательств зависит от этиологии заболевания,длительности его, данных клинического обследования больного, атакже от установившихся представлений о патоморфологических измененияхнервной ткани в различные сроки ее повреждения.
Индивидуальный подход в лечении НСТ относится не толькок личности больного (состояние психики, возраст и наличие сопутствующихзаболеваний и т.д.), но, что особенно важно, и к этиологии и патогенезуНСТ. В настоящее время хорошо изучены нарушения слуха у больныхс гипертонической болезнью, шейным остеохондрозом, патологиейсосудов головного мозга. По нашим данным, ототоксическое действиеантибиотиков аминоглюкозидного ряда обусловлено быстрым проникновениемих через гематолабиринтный барьер, длительным пребыванием в жидкостяхвнутреннего уха, органотропным влиянием этих препаратов, возможнои вследствие аллергизации больного организма.
Имеющиеся десятки традиционных и комплексных “схем” лечениябольных НСТ являются эмпирическими и симптоматическими, а потомуи результаты такого лечения мало удовлетворяют больных. Толькоиндивидуализация продолжительности и количества научно обоснованныхкурсов лечения с использованием медикаментозных и физических (лазернаятерапия, гипербарическая оксигенация, плазмаферез и др.) и хирургическихметодов лечения может привести к желаемой цели. А целями лечениябольных являются:
а) восстановлениеслуха до возрастной нормы или значительное улучшение его за счетснижения порогов восприятия тонов по всей тон-шкале и особеннов диапазоне речевых частот 500-1000-2000-4000 Гц-
б) уменьшение шума в ушах или избавление больного от него.
IV. Улучшение слухана 10 дБ и более в зависимости от исходного “патологического”уровня позволяет говорить о достижении у больных НСТ медицинской,социальной и профессиональной реабилитации.