Оторинолярингология-исследование слуха

URL

Адекватным раздражителем звукового анализатора является
звук, представляющий собой физическое явление, обусловленное
волнообразно распространяющимися колебаниями частиц упругой
среды. Раздражение рецепторных образований в звуковом ана;
лизаторе происходит только в том случае, если частота и сила
этих колебаний лежат в определенных границах. Различают ниж;
нюю (10-16 Гц`) и верхнюю (16000-20000 Гц) границы слуха,
которые являются крайними звуковыми полюсами непрерывной
тонскалы, воспринимаемой ухом человека. Наименьшая сила
звука, которую воспринимает ухо, носит название слухового по;
рога. При увеличении силы звука увеличивается и его громкость,
но только до определенного уровня, выше которого в ушах возни;
кает ощущение давления и боли (порог ощущения давления).

Известна неравномерная чувствительность уха человека к зву;
кам различной частоты (наиболее высокая чувствительность к зву;
кам в 800-3000 Гц). Поэтому ощущение громкости звука зависит
не только от его силы, но и от высоты. Звуки частотой в 800;
3000 Гц воспринимаются громче, чем более высокие или более
низкие звуки той же силы. Силу всех звуков, лежащих в области
слухового восприятия, выражают в относительных единицах от О
до 130 дБ (дб).

Исследования слуха в клинической практике проводятся для
дифференциальной диагностики заболеваний различных отделов
органа слуха и в экспертной практике при профессиональном
отборе ряда специалистов с целью определить их пригодность
к выполнению работы, связанной с приемом и оценкой звуковых
сигналов (радиотелеграфисты, телефонисты, гидроакустики и др.).

Исследование слуха` должно производиться всегда в одних и
тех же условиях в относительно изолированной от внешнего ШУМ а
комнате, длиной не менее 6-7 метров. Наиболее идеальным
является исследование слуха в специальных звукоизолпрованных
помещениях (сурдокамерах).

В настоящее время принято исследовать слух с помощью речи
и чистых тонов в тишине или в условиях дозированного ип-ма.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ

Наиболее распространены два метода исследования c.ivxa
речью: 1) определение расстояния, на котором испытуемый раз;
личает шепотную или разговорную речь- 2) речевая аудиомет;
рия - определение процента правильно понятых испытуемым
слов, записанных па магнитофонную ленту и воспроизводимых
с определенной интенсивностью.

Наиболее простым и доступным (хотя и менее точным) спо;
собом проверки слуха является исследование его с помощью
шепотной и разговорной речи. При этом исследуемый
не должен видеть лица врача, так как больные, длительное время
страдающие тугоухостью, могут разбирать произносимые ррачом
слова по движению его губ. Каждое ухо исследуется отдельно,
для чего противоположное ухо выключается надавливанием
паль;
цем на козелок или введением пальца R наружный слуховой
проход. При исследовании слуха шепотной речью врач должен
произносить слова с одинаковой интенсивностью, после выдоха
(резервным воздухом). При исследовании разговорной речью-;
слова произносятся обычным разговорным голосом средней интен;
сивности.

Острота слуха при данном способе исследования определяется
расстоянием, на котором испытуемый правильно повторяет произ;
носимые врачом слова (для человека с нормальным слухом 370
расстояние равно 5-6 метрам). В качестве звукового раздражи;
теля используются чаще всего двузначные числа от 21 до 99.
Существуют также специальные таблицы слов. Например, таб;
лицы, предложенные В. И. Воячеком, в которых слова подобраны
по их принадлежности к басовой или дискантовой группе. Ре;
зультаты исследования слуха с применением таблиц В. И. Воя;
чека записываются дробью: в числителе-расстояние, на кото;
ром воспринимаются слова дискантовой группы, в знаменателе ;
басовой группы.

Видео: РНПЦ оториноларингологии

Речевая аудиометрия является более совершенным
методом, чем исследование шепотной и разговорной речью, так как
исключает субъективные элементы, вносимые в исследование вра;
чом. Для речевой аудиометрии используется комплект аппаратуры.
включающей магнитофон, аттенюатор (регулятор силы звук?) и
динамические телефоны. В настоящее время выпуск речевых

аудиометров освоен отечественной и
зарубежной промышлен;
ностью.

` Цель речевой аудиометрии - определить разборчивость речи
при различной ее интенсивности. Слова специальных таблиц, запи;
санные на магнитофонную ленту, подаются через наушники к уху
испытуемого. Исследуемый повторяет вслух или записывает на
бумаге услышанные им слова. Затем подсчитывается процент пра;
вильно понятых слов. Результаты исследования изображаются

графически в виде речевых аудиограмм. Для получения такой
аудиограммы необходимо определить следующие уровни интенсив;
ности речи: 1) когда появится ощущение недифференцированного
звука, 2) когда испытуемый правильно повторит 50% слов
и 3) когда ее разборчивость достигает 100%. При нормальном
слухе эти уровни, соответственно, равны: 8-10- 30 и 40-45 дБ.

Различным формам нарушения слуховой функции свойственны
определенные виды речевых аудиограмм (рис. 1).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА ЧИСТЫМИ ТОНАМИ

Для этой цели применяются камертоны и специальные аппа;
раты, носящие название тональных аудиометров. Для экспресс;
диагностики в амбулаторных условиях достаточно иметь 2 камер;
тона: басовый (128 колебаний в секунду) и дискантовый (2048 ко;
лебаний в секунду). Принято исследовать воздушную и костную
проводимость звука. Для каждого из камертонов зап^ес с"!"(`.7е;

ляется длительность его восприятия через воздух и через кости
черепа у лиц с нормальным слухом (паспорт камертона).

Камертоны приводятся в колебание всегда с одинаковой силой
для того, чтобы добиться стандартного времени их звучания. При
воздушной проводимости врач, держа за ножку звучащий камер;
тон, подносит его к наружному слуховому проходу больного, не
касаясь ушной раковины. Через каждые 4-5 секунд камертон
необходимо на несколько секунд отодвигать от уха (во избежа;
ние развития адаптации слуха). Исследование костной проводи;
мости производится с помощью басового камертона. Ножку зву;
чащего камертона ставят на середину темени больного или
к сосцевидному отростку и держат до тех пор, пока испытуемый не
перестанет его слышать.

При исследовании воздушной и костной проводимости прежде
всего определяется время восприятия камертона больным, кото;
рое сравнивается с данными паспорта этого камертона. При иссле;
довании костной проводимости, помимо длительности восприятия
камертона (метод Швабаха), определяется, нет ли латерализации
звука (опыт Вебера), для чего ножку приведенного в звучание
камертона ставят на середину темени и спрашивают испытуемого,
каким ухом он слышит звук. Кроме этого сравнивают время вос;
приятия камертона через воздух и кости черепа (опыт Ринне) и
проводят другие исследования.

Тональная аудиометрия. Этим методом определяются слуховые
пороги для чистых тонов в широком диапазоне частот на протя;
жении всей области слухового восприятия с помощью аппарата ;
аудиометра. Аудиометр представляет собой генератор звуковых
частот и позволяет изменять звук по частоте и интенсивности.
С помощью воздушного и костного телефонов исследуются слухо;
вые пороги при воздушном и при костном проведении звука
к улитковому органу. Результаты измерений при тональной аудио;
метрии выражаются в относительных логарифмических едини;
цах - децибелах и изображаются графически на специальных
бланках в виде тональных аудиограмм, в которых по вертикали
отмечают силу звука в децибелах, а по горизонтали - частоту
звука в герцах. Нормальный слуховой порог изображается в виде
горизонтальной (нулевой) линии. Тональная аудиограмма дает
возможность по характеру кривых костной и воздушной прово;
димости дифференцировать поражения звукопроводящего и звуко;
воспринимающего аппаратов (рис. 2 и 3).

Надпороговая аудиометрия. К ней относят исследование адап;
тационной способности органа слуха, дифференциальных порогов
восприятия силы звука, шумовую аудиометрию и др. Надпорого;
вая аудиометрия позволяет определять уровни поражения звуко;
воспринимающего аппарата.

Видео: В центре оториноларингологии провожали в школу детей с патологией слуха

ЗВУКОВОЙ анализатор, подобно другим анализаторам, обладает
способностью к адаптации. Наиболее распространены два метода

исследования а д а птац н о ii н о ii способности `. х а:
1 ) определение слуховых порогов после дозированной зв^кивой
нагрузки и 2) определение времени, в течение которого слуховой
порог после звуковой нагрузки возвращается к ИСХОДНОМУ уровню
(время обратной адаптации).

Исследование проводят следующим образом. Вначале опре;
деляют слуховой порог для звука частотой в 1000 Гц. Затем к тому
же уху в течение трех минут подают звук той же частоты, но
с интенсивностью в 50 дБ над слуховым порогом. После этого
вновь измеряют слуховой порог к тому же звуку (обычно он по;
вышается) и отмечают время, в течение которого слуховой порог
вернется к исходному уровню. У людей с нормальным слухом
время обратной адаптации не прывешает 30 с, а слуховой порог
после звуковой нагрузки повышается на 5-10 дБ.

При нарушении функции звуковоспринимающего аппарата слу;
ховые пороги могут повышаться на 25- 30 дБ, а время обратной
адаптации - увеличиваться до нескольких минут. Адаптационные
изменения в слуховом органе объясняют развитием торможения
в корковом отделе звукового анализатора. Увеличение времени
обратной адаптации К. Л. Хилов связывает с усилением тормоз;
ного процесса в коре головного мозга. Если перед исследованием
времени обратной адаптации больному дать растормаживающие
средства (дибазол, кофеин), то в случае, когда увеличение вре;
мени обратной адаптации обусловлено усилением тормозного про;
цесса в коре головного мозга, оно сократится после приемг. упо;
мянутых препаратов в 2-3 раза.

При некоторых заболеваниях звуковоспринимающего аппа;
рата (поражении волосковых клеток улиткового органа) гоом;
кость звука в больном ухе будет нарастать быстрее, чем физи;
ческая интенсивность звука. Это так называемый феномен
ускоренного нарастаний громкости (ФУНГ). Суще;
ствуют два основных метода обнаружения ФУНГ: 1) определе;
ние дифференциального порога восприятия интенсивности зву;
ка (ДПИ) и 2) метод выравнивания или баланса громкости.

При исследовании дифференциального порога воснркйтия
интенсивности звука вначале определяется слуховой порог к тону
в 1000 Гц. Затем интенсивность звука увеличивается на 40 дБ над
порогом. С помощью имеющегося в тональном аудиометре модуля;
тора интенсивности звука последняя может изменяться на не;
большую величину- от 0,2 до 6 дБ. Нормально слышащий чело;
век почувствует изменение интенсивности звука при увеличении
ее на 1,0-1,5 дБ. В случае расстройства звуковосприятия указан;
ный порог может снижаться до 0,2-0,5 дБ, что и свидетельствует
о наличии феномена ускоренного нарастания громкости.

Метод баланса или в ы р а в н и в а н и я громкости
заключается в следующем. При помощи двухканального аудио;
метра после определения слуховых порогов устанавливают ^.ля

28

каждого уха такую интенсивность звука, чтобы его громкость была
одинаковой в обоих ушах. При отсутствии ФУНГ интенсивность
звука для правого и левого уха при равной громкости будет оди;
наковой. При наличии ФУНГ в правом ухе для достижения рав;
ной громкости в правое ухо необходимо будет подать звук мень;
шей интенсивности, чем в левое.

Шумовая аудиомет-рия (по Лангенбеку) заключается
в определении слуховых порогов на фоне постороннего, маскирую;
щего шума, подаваемого в ухо. При нормальном слухе или нару;
шенном звукопроведепни экспериментальный тон воспринимается
испытуемым, когда его интенсивность достигает интенсивности
маскирующего шума. При расстройстве звуковосприятия экспери;
ментальный тон становится слышным и в том случае, когда его
интенсивность меньше интенсивности маскирующего шума.

Исследование слуховой функции с помощью ультразвуков.
В последние годы доказано, что звуки ультравысоких частот при
проведении их через кости черепа вызывают у человека слуховое
ощущение. В настоящее время разработан метод определения
порогов восприятия ультразвуков, имеющий значение в дифферен;
циальной диагностике некоторых заболеваний органа слуха. Уста;
новлено, что восприятие ультразвука сохраняется при заболева;
ниях среднего уха и при так называемых вторичных кохлеарных
невритах, развившихся на почве предшествовавшего среднего
отита. При первичных невритах слуховых нервов ультразвуки
человеком не воспринимаются.

Исследование порогов восприятия ультразвука проводится
с помощью генераторов ультравысоких частот (ГЗ-ЗЗ, ГЗ-7А
и др.), позволяющих получать звуки до 20 МГц (Мгц). В качестве
излучателя сигналов используется специальный керамический дат;
чик из тетаната бария. Излучатель после смазывания его поверх;
ности вазелиновым маслом плотно прижимается к сосцевидному
отростку и к нему подается ультразвуковой сигнал небольшой
интенсивности (сотые доли ватта на 1 см"). При этом испытуемый
слышит очень высокий пронзительный тон.

Объективная аудиометрия. Преимущества объективных мето;
дов исследования слуховой функции заключаются в том, что они
дают возможность оценить слух больного независимо от его воли.
Поэтому указанные методы имеют особую ценность при исследо;
вании слуха у детей, у лиц с нарушениями функции центральной
нервной системы, у аггравантов и симулянтов.

В основе объективной аудиометрии лежит, главным образом,
регистрация различных компонентов ориентировочной реакции,
возникающей у человека в ответ на звуковой сигнал. С этой целью
изучались двигательные, вегетативные и другие реакции. Однако
эти методы не нашли широкого применения вследствие быстрого
угасания безусловных рефлексов, лежащих в основе ориентиро;

29

ночной реакции. Из методов объективной аудиометрии в настоя;
щее время считаются наиболее перспективными электрокохлеогра;
фия н регистрация вызванных потенциалов.

Еще в 30-х годах нашего столетия была разработана э лектр о;
к о хлеогра ф и я - метод регистрации биопотенциалов волоско;
вых клеток кортиева органа и слухового нерва, возникающих при
действии звукового раздражителя. Биопотенциалы отводились от
круглого окна улитки животных, и регистрация производилась
с помощью осциллографа. В настоящее время развитие электрон;
ной техники позволяет отводить указанные потенциалы от бара;
банной перепонки человека. Специальный миниатюрный серебря;
ный или платиновый электрод устанавливается на задне-нижнем
квадранте барабанной перепонки. Возникающие в момент подачи
звукового раздражителя биопотенциалы отводятся к усилителю
биотоков с большим коэффициентом усиления и от него - к реги;
стрирующему прибору (осциллографу) и ЭВМ, которая суммирует
потенциалы и выдает окончательный ответ. По характеру и форме
полученных кривых можно судить о функциональной способности
волосковых клеток звукового рецептора и слухового нерва.

При пользовании методикой регистрации вызванных
потенциалов спонтанные электрические потенциалы коры
головного мозга отводятся с помощью электроэнцефалографа и
записываются в виде кривой (электроэнцефалограмма), характе;
ризующейся определенной а1молитудой я частотным составом.
В ответ на звуковое раздражение можно наблюдать изменения
электроэнцефалограммы, главным образом, угнетение медленного
альфа-ритма (так называемый неспецифический ответ коры голов;
ного мозга). В настоящее время придают большое значение реги;
страции вызванных потенциалов (первичных ответов коры голов;
ного мозга), для которых характерны определенная конфигура;
ция, фазность и короткий латентный период (в отличие от общего
изменения ритмики мозга). Изучение вызванных потенциалов
позволяет локализовать проекционные зоны коры.

Для получения вызванных потенциалов к уху испытуемого по;
дается звуковой раздражитель в виде короткого щелчка- в ответ
на этот раздражитель в слуховых зонах коры головного мозга
возникает электрическая реакция (вызванный потенциал). Подача
звука повторяется многократно (40-50 раз). Вызванные потен;
циалы от усилителя биотоков (энцефалографа) подаются на ЭВМ,
где они анализируются и суммируются. ЭВМ выдает ответ в виде
усредненной кривой.