Вирусный гепатит в во фтизиатрической практике

Видео: Гепатит С практика, лечение гепатита С - Николай Пейчев [Академия Целителей]

В настоящее время очень важно в полном объеме информировать врачей-фтизиатрово сочетанном поражении больных туберкулезом вирусным гепатитомВ (ГВ). Слишком часто им приходится сталкиваться с разнообразнымиформами этого вирусного заболевания и слишком тяжелыми могут бытьпоследствия данного сочетания. Следует подчеркнуть, что эти последствияимеют отношение не только к пациентам, но и к медицинским работникам.Малоизвестными остаются данные о различном характере течения туберкулезав зависимости от формы вирусного поражения, о соответствии различныхсывороточных маркеров вируса этим формам. Вследствие этого нетчеткой клинико-эпидемиологической тактики фтизиатра при обнаруженииу больных тех или иных маркеров вируса ГВ (HBV).

Актуальность проблемы в целом связана с неуклонным повышениемво всем мире изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезоми вирусным ГВ. Эти инфекционные заболевания приобрели в последнеевремя всепланетарное значение. Еще в 1993 г., в связи с развивающейсяпандемией туберкулеза, Всемирной Организацией Здравоохранениятуберкулез объявлен проблемой "всемирной опасности". ГВ признананалогом туберкулеза по глобальности распространения, а такжеобилию трудно решаемых проблем. По решению ВОЗ прошедший 1997год был объявлен годом борьбы с инфекционными заболеваниями, средикоторых особо выделялись туберкулез и ГВ.

Уникальной эпидемиологической особенностью ГВ является, с однойстороны, наличие разнообразных источников заражения, с другой- множественных естественных и искусственных путей передачи возбудителя,которые определяют распространенность вирусной инфекции. По мнениюспециалистов, наиболее частым вариантом заболевания является остраябессимптомная ГВ-инфекция, или "вирусоносительство". Число носителейвируса (поверхностного антигена HBV - HBsAg) в 100-200 раз превосходитчисло больных с диагностированной манифестной формой инфекции,а всего в мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV. Термин"носители" в отношении HBV понимается весьма условно. Доказано,что носительство вируса ГВ есть в подавляющем большинстве случаевперсистенция возбудителя, соответствующая бессимптомной или манифестнойформе того или иного варианта хронического гепатита В (ХГВ).

Специфические маркеры HBV в сыворотке крови больных туберкулезомопределяются в среднем в 10-25 раз чаще, чем у населения в целом.Отмечается повсеместный рост сочетанного течения туберкулезнойи ГВ-инфекции как в туберкулезных стационарах, так и вне их. Неявляется секретом и то, что именно в стационарах существует наибольшаяэффективность реализации множественных путей передачи вируса:парентерального (гемоконтактного) и контактно-бытового (гемоперкутанного)при наличии многочисленных источников инфекции (зараженные пациентыи медицинские работники).

Кстати, значительный уровень зараженности медицинских работниковГВ-инфекцией подтверждают, например, следующие данные. В Москвесреди этой категории лиц маркеры HBV определяются методом иммуноферментногоанализа (ИФА) в сыворотке крови у 62,7% обследованных. Распределяютсяони так: врачи - 63,0%, средний медицинский состав - 75%, младшиймедицинский состав - 32% и вспомогательный состав - 26%. Высокийриск заражения HBV медицинских работников подчеркивает их большуюпотенциальную роль в качестве источника инфекции.

Реализации путей передачи ГВ-инфекции в медицинских учрежденияхспособствуют продолжительная и интенсивная вирусемия у источниковинфекции, чаще не имеющих внешних признаков заболевания, а такжедлительность нахождения больных в стационаре. С другой стороны,применение в стационарах лекарственных иммуносупрессоров можетиндуцировать латентный ГВ, а пациенты с иммунодефицитным состояниемсклонны к длительному носительству HBV.

Сотрудниками кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии втечение нескольких лет проводятся исследования по проблемам сочетанногопоражения туберкулезом и гепатитами с гемоконтактным механизмомпередачи возбудителя. Исследования показали, что при первичнойсеродиагностике методом ИФА пораженность вирусами больных по всеммаркерам с учетом микстовых случаев составляет: гепатит В - 49,7%,гепатит С - 7,4% и гепатит D - 1,3%. Маркеры только HBV определяютсяу 43,0% больных. При этом пораженность вирусом ГВ по изолированномуопределению HBsAg составляет 12,1%, что в 5,0-6,7 раза выше, чемсреди населения в целом. Длительный срок лечения больных туберкулезомв стационаре с множественными парентеральными вмешательствами,все более частая передача HBV при реализации естественных механизмовзаражения (гемоперкутанные контакты) приводит к тому, что до 18%ранее не пораженных вирусом больных заражаются в лечебном учреждении.Это происходит, как правило, на 3-6 месяцах стационарного лечениябез типичных клинических признаков заболевания ГВ.

Видео: Клименко Лидия Ивановна Вирусы герпеса и гепатитов С и В часть 1

Среди больных туберкулезом с серологическими маркерами вирусовгемоконтактных гепатитов доминируют лица с признаками вируса ГВ(96,1 %). Среди этих больных состояние после перенесенного ГВопределяется в 82,8%, а текущая ГВ-инфекция - 17,2% случаев. Установлено,что в эпидемиологическом и клиническом плане важно выделение именноэтих двух групп среди всех пораженных HBV. В первой группе выявляютсятолько маркеры инфицирования вирусом (антитела к антигенам поверхностному- anti-HBs, пресердцевинному - anti-HBe и сердцевинному классаиммуноглобулинов G - anti-HBc-JgG), что свидетельствует о наличииHBV-постинфекции, то есть состояния после перенесенного ГВ. Этилица не являются источниками ГВ-инфекции и не требуют специальнойизоляции, а при сочетании туберкулеза с HBV-постинфекцией эффективностьклинического излечения специфического заболевания не ухудшается.Во второй группе дополнительно определяются маркеры активной репликациивируса (антигены поверхностный - HBsAg, пресердцевинный - HBeAgи антитела к сердцевинному антигену класса иммуноглобулинов М- anti-HBc-JgM). Эти лица страдают острым ГВ (ОГВ) или ХГВ, тоесть являются источниками ГВ-инфекции и нуждаются в срочной изоляции.Сочетание туберкулеза с любой формой текущей ГВ-инфекции ведетк ухудшению эффективности лечения больных туберкулезом.

Общей особенностью противотуберкулезной терапии лиц данных группявляется в 4 раза более частое развитие и значительно более тяжелоетечение медикаментозных гепатотоксических реакций (ГТР) с закономерноболее существенным повреждением органов гепатобилиарной системы,чем у не инфицированных HBV. Это обусловлено суммационным эффектомнеблагоприятного влияния ГВ-инфекции или HBV-постинфекции и противотуберкулезныхпрепаратов. Кроме этого, для больных туберкулезом с признакамиактивной репликации вируса ГВ характерен более тяжелый специфическийпроцесс (выраженный экссудативно-некротический характер воспаления)и замедленный регресс специфических изменений в легких, что определяетнеблагоприятный прогноз и требует внесения существенных коррективв противотуберкулезную терапию.

Взаимное влияние туберкулеза и ГВ чрезвычайно разнообразно и,видимо, зависит от особенностей иммунного ответа, состояния неспецифическойзащиты при более или менее одновременном течении заболеваний всвоих разнообразных формах и фазах. В определенной степени судитьо форме (острой, хронической) и фазе вирусного процесса позволяетанализ различных сочетаний специфических маркеров HBV (табл.).

Таблица. Интерпретация клинических ситуаций при наличии в сывороткекрови специфических маркеров вируса ГВ

Видео: Вебинар "Вирусный гепатит А"

Клинические формы, периоды инфекции	Серологические маркеры
	HBsAg	anti-HBs	anti-HBc-IgG	anti-HBc-IgM	HBeAg	anti-HBe
ОГВ, ранняя фаза	+	-	-	+	+	-
ОГВ, поздняя фаза	+/-	-/+	-/+	+	-	+
ОГВ, реконвалесценция	-	+	+	+/-	-	+
ХПГ-В	+/-	-/+	+	+/-	+/-	-/+
ХАГ-В	+/-	-	+	+	+	-
HBV-постинфекция	-	+	+	-	-	+/-
"Здоровые носители"	+/-	-/+	+	-	-	-

ХПГ-В - хронический персистирующий ГВ
ХАГ-В - хронический активный ГВ

Однако перед фтизиатром в связи с проблемами ГВ при госпитализациибольного в туберкулезный стационар первоначально стоит, преждевсего, только один, но очень важный вопрос: болен ли пациент ГВ- и тогда необходим его срочный перевод в отделение микст-инфекции- или текущей ГВ-инфекции нет, и он может находиться в обычнойтуберкулезной больнице?

Для решения этого и других вопросов предлагается следующая последовательностьдействий (алгоритм) фтизиатра. При госпитализации всех больныхобязательно проведение серологической диагностики маркеров вирусаГВ методом ИФА в максимально возможном объеме. Минимальным объемомсеродиагностики является поиск HBsAg (желательно с диагностикойanti-HBc-JgM) и anti-HBc-JgG.

По результатам определения маркеров HBV (см. табл.) обследованныеразделяются на три группы:

Видео: 20160531 Учебный курс РНМОТ "Гастроэнтерологические заболевания в практике терапевта"

1. С маркерами (одним или несколькими) активной репликации вируса(HBsAg, HBeAg, anti-HBc-JgM) - источники инфекции (ОГВ или ХГВ).Необходимо обследование инфекционистом, перевод в отделение микстинфекцииинфекционного стационара, где должны решаться вопросы этиотропнойтерапии гепатита. До перевода - изоляция в палатах для больныхс текущей ГВ-инфекцией.

2. С маркерами (одним или несколькими) инфицирования вирусом(anti-HBs, anti-HBc-JgG, anti-НВе) - перенесшие ГВ (HBV-постинфекция).Госпитализация возможна в палаты для больных без текущей ГВ-инфекции,допускается совместное размещение с вакцинированными против ГВ.Эту категорию лиц в первую очередь следует считать группой повышенногориска возникновения и тяжелого течения медикаментозных ГТР. Показанопроведение превентивной гепатопротективной терапии (в том числе- фитотерапии по оригинальной методике кафедры фтизиатрии Военно-медицинскойакадемии и группы фитотерапии Института мозга человека РАН) втечение всего курса стационарного лечения, а также усиленногоантиоксидантного лечения. При планировании этиотропной терапииследует, по возможности, воздерживаться от применения наиболеегепатотоксичных препаратов и их комбинаций.

3. Отсутствие маркеров - не инфицированные вирусом. Госпитализацияв палаты для больных туберкулезом без текущей ГВ-инфекции. Показананемедленная вакцинопрофилактика гепатита по оригинальной методикекафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии для предупреждениявнутрибольничного заражения вирусом гепатита В. Терапия туберкулезапо обычным схемам. При развитии медикаментозных ГТР через 3-6месяцев после госпитализации необходима повторная серодиагностикаГВ для исключения внутрибольничного заражения вирусом.

Отдельно следует подчеркнуть назревшую необходимость и возможностьпроведения вакцинации против ГВ больным туберкулезом, а такжевсем лицам медицинского и вспомогательного персонала туберкулезныхстационаров неинфицированным вирусом. Вакцинацию целесообразнопроводить современными рекомбинантными дрожжевыми вакцинами. Однакосовременное состояние этой проблемы, а также вопросы гепатопротективнойтерапии (фитотерапии) больных с сочетанным поражением возбудителямитуберкулеза и ГВ требуют специального освещения.