Случаи вирусных гепатитов сочетанной этиологии

РЕЗЮМЕ

В статье представлены описания шести случаев вирусногогепатита А у больных хроническими заболеваниями печени. Необходимоизучение этой проблемы с целью своевременной диагностики, леченияи совершенствования эпидемиологического надзора. Обсуждается возможностьпарентерального пути передачи вируса гепатита А.

SUMMARY

Видео: Энцефалит: история заболевания

VIRAL HEPATITISES OF COMBINATIVE ETIOLOGY

Dudik T.V., Sharafanova T.I., Ilchenko L.U.

6 cases of viral hepatitis A in the patients with chronic liverdiseases are described. Study of this problem is nescessary forthe improvment ofepidemiologic control, well - timed diagnosisand treatment of these diseases. The possibility ofparenteralvirus of hepatitis A transmition is discussed.

Развитие острых вирусных гепатитов происходит в результате какэнтерального, так и парентерального путей передачи инфекции. Вирусныйгепатит А (ВГА) имеет, преимущественно, фекально-оральный путьпередачи зараженными пищевыми продуктами и водой- не исключени половой путь передачи ВГА [5, 7]. В зарубежной литературе последнихлет большое внимание уделяют росту инфицированности вирусом гепатитаА у "инъекционных"- наркоманов и гомосексуалистов (10-19% и 15-31,7%соответственно) [1, 6]. Доля парентерального инфицирования ВГАне велика - около 5% [2, 5]. Кроме этого у наркоманов и гомосексуалистоввероятен и транскутанный путь передачи инфекции. В клиническойпрактике всегда важны своевременная диагностика и лечение микст-гепатитовс ко- либо суперинфекцией ВГА и вирусами гепатитов другой этиологии:В, С, G, ТТ, цитомегаловирусами и др. В последние годы отмечаетсярост заболеваемости гепатитом А. По данным Шляхтенко Л.И. и соавт.,2000 г., процент микст-вирусных гепатитов ВГА + хронический гепатитС и ВГА + хронический гепатит В составил за 1996 г. 5,8% и 3,9%соответственно. В связи с этим целью исследования было проведениеанализа случаев ВГА, развившегося у больных с хроническими заболеваниямипечени. Учитывая рост наркомании не исключается возможность парентеральногопути передачи вируса гепатита А.

Больной И., 26 лет. Наблюдается в ЦНИИГ с 1997 г. В 1996 г.перенес острый вирусный гепатит С. Периодически имело место внутривенноевведение наркотических веществ. Клинический диагноз (верифицированморфологически): хронический гепатит С, активный, HCV RNA (+),леченный реафероном (6 млн МЕ/нед в течение 6 месяцев). Достигнутанормализация биохимических показателей. Исследование HCV RNA повторноне проводилось. В октябре 1998 г., поступил с жалобами на слабость,ноющие боли в правом подреберье, интенсивную желтуху. По даннымбиохимического анализа крови (БАК) обнаружено повышение содержаниебилирубина - 184,5 мкмоль/л (норма: 6,5-20,5 мкмоль/л), активностиаланиновой (АлАТ) - 1280 ед/л (норма: 5-40 ед/л) и аспарагиновой(АсАТ) - 1400 ед/л (норма: 5-40 ед/л) аминотрансфераз, щелочнойфосфатазы (ЩФ) - 304,2 МЕ/л (норма: < 117 МЕ/л), гамма-глютамилтранспептидазы(ГГТП) - 125 МЕ/л (норма: < 50 МЕ/л). Обращали на себя вниманиежалобы астенического характера и наличие желтухи. На основанииострого начала, интенсивной желтухи, выраженной гиперферментемиии гипербилирубинемии было заподозрено инфицирование другими вирусамигепатитов. При исследовании выявлены маркеры HAV - (anti-HAV IgM),HBV - (HBsAg, anti-HBc IgM), HCV - (anti-HCV, HCV RNA) - инфекций.После проведенного лечения отмечены: улучшение самочувствия, регрессиябиохимических показателей, улучшение сероконверсии вирусов гепатитовА и В- появление anti-HAV IgG, anti-HBe и anti-HBc IgG. С помощьюполимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлены HCV RNA и HGV RNA.При контрольном обследовании осенью 2000 г. состояние больногоостается удовлетворительным. Функциональные пробы печени в норме.HCV RNA (+), HGV RNA (+).

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит C +G с малой активностью, HCV RNA (+), HGV RNA (+).

Учитывая данные анамнеза о злоупотреблении психоактивными препаратами(наркотики) с внутривенным введением, можно предположить парентеральныйпуть суперинфицирования вирусами гепатитов А, В, G у больногос первичным диагнозом хронического гепатита С.

Больной О., 21 года. Поступил с жалобами на периодические болив правом подреберье ноющего характера, боли в плечевых и голеностопныхсуставах при движении, ограничение объема движений в левом голеностопномсуставе, небольшую слабость. При обследовании в НИИ ревматологииРАМН установлен диагноз: ревматоидный артрит(РА), серонегативныйполиартит, акт. 2, cт. 2, ФН 1. В сентябре 1999 г. впервые выявленыHBsAg и HCV RNA. Другие маркеры вирусных гепатитов обнаруженыне были. Активность аминотрансфераз в пределах нормы. В ноябре1999 г. перенес острый вирусный гепатит А. В сыворотке крови:билирубин - 184,5 мкмоль/л, АлАТ- 200 ед/л, АсАТ- 200 ед/л, обнаруженыanti-HAV IgM. При повторном исследовании HBsAg и anti-HCV не выявлены.В декабре 1999 г. прошел курс курс по поводу ревматоидного артрита.В январе 2000 г. - повторный эпизод желтухи с повышением билирубина- 205 мкмоль/л, АлАТ - 680 ед/л, АсАТ - 400 ед/л. HBsAg и anti-HCVобнаружены не были. В сыворотке крови повторно выявлены anti-HAVIgM и anti-HAV IgG. В марте 2000 г. сохранялась высокая аминотрансферазнаяактивность: АлАТ- 900 ед/л, АсАТ - 280 ед/л. Учитывая возможностьразвития системных проявлений при РА и предполагаемую этиологическуюсвязь с вирусным гепатитом С (однократно выявлялись HCV RNA в1999 г.), больной был направлен в отделение хронических заболеванийпечени ЦНИИГ для уточнения характера поражения печени. Состояниеудовлетворительное. Астенического телосложения, пониженного питания.Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, повышенная влажностькожи, асnаe vulgaris. Отмечена дефигурация суставов: правых -плечевого и локтевого, левых - лучезапястного и голеностопногос ограничением движений в нем. Органы грудной клетки без патологическихизменений. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный.Печень пальпируется у края реберной дуги. В общих анализах кровии мочи отклонений не выявлено. При биохимическом исследованиинайдены следующие изменения: АлАТ - 408 ед/л, АсАТ - 220 ед/л,ГГТП - 60 МЕ/л, ЩФ - 152,1 МЕ/л. Маркеры вирусов гепатитов В,С, G, ТТ ИФА и ПЦР не обнаружены. По-прежнему определялись anti-НАVIgG. В диагностически значимых титрах в сыворотке крови выявленыаутоантитела: АМА - 1:160, АГМА - 1:320, AHA - 1:40. Результатыиммунологических исследований: IgM - 1,1 г/л (0,5-1,5), IgG -35,0 г/л (7-13), IgA - 6,4 г/л (0,9-2,5), комплемент - 36 ед/мл,СРБ - 4 мг % (до 1 мг %), ревматоидный фактор в латекс-тесте (-),ЦИК - 380 ед (до 130 ед). По данным УЗИ органов брюшной полости- признаки диффузного поражения печени. Морфологическое исследование:портальные тракты умеренно, а некоторые значительно расширены,склерозированы, инфильтрированы лимфоцитами. Единичные портальныетракты с небольшой примесью макрофагов среднего размера с бурымсодержимым. Желчные протоки выявляются не во всех портальных трактах,эпителий их дистрофически изменен или обычного вида. Местами отмечаетсяумеренно выраженная пролиферация дуктул. Пограничная пластинкаво многих местах разрушена проникающим на небольшую глубину (1-2-3гепатоцита) лимфоидноклеточным инфильтратом. Встречаются единичныенебольшие лимфоидноклеточные инфильтраты. Заключение: умеренновыраженный портальный, незначительно выраженный перипортальныйи лобулярный гепатит. Геномы вирусов гепатитов В и С в ткани печенине обнаружены.

Заключительный клинический диагноз: ревматоидный артрит, серонегативныйполиартит, акт. 2, ст. 2, ФН 1. Хронический активный гепатит.

При повторном обследовании больного через 6 месяцев отклоненийв БАК не выявлено. Маркеры вирусных гепатитов В и С (ИФА и ПЦР)не обнаружены. В литературе описаны холестатические варианты течениягепатита А [1, 2, 3]. В таких случаях повышенное содержание билирубинаможет сохраняться в течение 2-5 месяцев. При этом активность ГГТПв сыворотке крови обычно остается низкой и уровень аминотрансферазредко превышает 600 МЕ/л. У этих больных выявляют anti-HAV IgM,которые сохраняются в сыворотке крови более 2 месяцев после перенесеннойинфекции. Следует отметить, что при таком варианте течения вирусныйгепатит А нередко протекает "двухфазно", что мы и наблюдали вданном клиническом случае. Обсуждается возможность повторной биопсиипечени.

Больной К., 23 лет. Поступил в ЦНИИГ с жалобами на постоянныеболи ноющего характера в правом подреберье, тошноту, рвоту (однократнопищей и желчью), неустойчивый стул, потемнение мочи, обесцвеченныйкал. Из анамнеза: с 24/01 по 17/03 2000 г. лечился в клинике неврозовс диагнозом: непсихотическое депрессивное расстройство в связис травмой головного мозга. При обследовании выявлены anti-HCV,HCV RNA. Диагностирован хронический гепатит С. Биохимические показателиот 3/03-2000 г. были не изменены. Для определения тактики лечениянаправлен в ЦНИИГ. Состояние при поступлении удовлетворительное.Отмечается субъиктеричность склер. Живот при пальпации умеренноболезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печеньпо средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого краяреберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. В БАКвыявлены следующие изменения: билирубин - 30,8 мкмоль/л, АлАТ- 660 ед/л, АсАТ - 152 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л, ГГТП - 175 МЕ/л. Приисследовании маркеров вирусных гепатитов А, В, С, G, ТТ обнаружены- anti-HAV IgM, НАV RNA, anti-HCV, HCV RNA.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит С, HCVRNA(+). Суперинфицирование вирусом гепатита А, средне-тяжелоетечение, холестатический вариант. Посттравматическая энцефалопатия.

Видео: Вирусы - возбудители кровяных инфекций; возбудители ВИЧ-инфекции, вирусы герпеса. О.В. Перьянова

Больной был проконсультирован инфекционистом и переведен в инфекционнуюбольницу №1.

Учитывая длительность инкубационного периода гепатита А (21-42дня), больной, вероятно, был инфицирован на догоспитальном этапе.При этом наряду с энтеральным не исключается и парентеральныйпуть передачи вируса гепатита А, поскольку в анамнезе имели местовнутривенные введения психоактивных веществ.

Больной К., 40 лет. Поступил в отделение хронических заболеванийпечени ЦНИИГ с жалобами на слабость, утомляемость, периодическуютошноту по утрам, кровоточивость десен. Из анамнеза: летом 1999г. перенес острый вирусный гепатит А. Проходил лечение в клиническойинфекционной больнице №1. В течение месяца после выписки из стационарасохранялась желтуха. В последующем отмечена нормализация биохимическихпоказателей крови. В связи с выявленными изменениями (АлАТ - 120ед/л, АсАТ - 48 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л) в марте 2000 г. госпитализированв ЦНИИГ для обследования и лечения. Состояние при поступленииудовлетворительное. В легких и сердечно-сосудистой системе патологическихизменений не обнаружено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье.Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правогокрая реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. Общийанализ крови и мочи не изменены. В БАК найдены следующие отклонения:билирубин - 20,5 мкмоль/л, АлАТ - 120 ед/л, АсАТ - 60 ед/л, ЩФ- 175,5 МЕ/л, ГГТП - 170 МЕ/л. Маркеры гепатитов В, С, ТТ не обнаружены.Выявлены: anti-HAV IgM, anti-HAV IgG, HGV RNA. Отмечено такжеувеличение IgM - 3 г/л, IgG - 25 г/л, IgA - 8,5 г/л. По даннымУЗИ органов брюшной полости - признаки хронического диффузногозаболевания печени ЭГДС: хронический гастродуоденит. Морфологическаякартина ткани печени: в препарате имеется небольшой обрывок инфильтрированногопортального тракта. Поля светлых гепатоцитов. Небольшое количествомелких зерен бурого пигмента выявляется в цитоплазме некоторыхцентролобулярно расположенных гепатоцитов, HGV RNA (ПЦР) в тканине выявлена. Заключение: морфологическая картина умеренно выраженногопортального гепатита.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит G, умереннойактивности, HGV RNA (+). Хронический гастродуоденит в стадии ремиссии.

Специфические антитела в сыворотке крови против антигена вирусагепатита А (anti-HAV IgM) сохраняются, по меньшей мере, 2 месяца,но во многих случаях до 6 и более месяцев. В ряде наблюдений отмеченазатянувшаяся реконвалесценция. При этом наблюдается гепатомегалия,умеренная гипертрансаминаземия. Данных за переход острого гепатитаА в хронический не установлено. Реинфекция сомнительна (при повторномисследовании HAV RNA не обнаружена). Мы полагаем, что больнойК. является реконвалесцентом по гепатиту А. Периодическая гипертрансаминаземия,по-видимому, связана с инфицированием больного HGV и с формированиемхронического гепатита G (не исключена возможность ко-инфекцииHAV и HGV летом 1999 г.).

Больной Г., 29 лет. Поступил с жалобами на утомляемость, общуюслабость, периодическое потемнение мочи. Из анамнеза: осенью 1999г. находился на лечении в ЦНИИГ с диагнозом хронический токсическийгепатит высокой активности (верифицирован морфологически). Хроническийэрозивный гастродуоденит. Маркеры вирусных гепатитов В, С, G,ТТ не были обнаружены. При контрольном обследовании в мае 2000г. отмечено повышение активности ферментов: АлАТ - 640 ед/л, АсАТ- 300 ед/л, ГГТП - 450 МЕ/л, выявлены anti-HCV. Было установлено,что больной ежедневно в течение 6 месяцев внутривенно вводил героин,систематически злоупотреблял алкоголем. При поступлении состояниеудовлетворительное. Отмечалась субъиктеричность склер, пальмарнаяэритема. В легких и сердечно-сосудистой системе патологическихизменений не выявлено. Живот умеренно болезненный в правом подреберьеи в области пупка. Печень по средне-ключичной линии выступаетна 2,0 см из-под правого края реберной дуги, мягкая, безболезненная.Общий клинический анализ крови в пределах нормы. Общий анализмочи: уд. вес 1014, реакция кислая, белок - 0,02 г/л, сахар -нет, лейкоциты 1-3 в п/зр, билирубин +++, уробилиноиды +. В БАКотмечена отрицательная динамика: билирубин - 184,5 мкмоль/л, АлАТ- 1320 ед/л, АсАТ - 1280 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л, ГГГП - 630 МЕ/л.Результаты вирусологического обследования: HBsAg (-), HBV DNA(-), anti-HCV (+), HCV RNA (+), НАV RNA (+). На фоне отмены героинау больного развились клинические проявления абстинентного синдрома-дисфория, суставные, мышечные боли, чихание, насморк и др.

Видео: Сессия ВШТ 22.10.15. Сочетание ГЭРБ и лекарственного поражения печени в практике терапевта 1 часть

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит сочетаннойэтиологии (С - вирусной и токсической), HCV RNA (+). Суперинфицированиевирусом гепатита А, средне-тяжелое течение, холестатический вариант.Героиновая наркомания. Абстинентный синдром.

В данном случае наиболее вероятен парентеральный путь зараженияострым вирусным гепатитом А у больного с ежедневным внутривеннымвведением героина. Ретроспективная оценка течения заболеванияне позволяет также исключить возможность развития острого гепатитаС осенью 1999 г. (первая госпитализация), хотя и не получившегоподтверждения при обследовании. Выраженная гиперферментемия, морфологическаякартина активного гепатита, отсутствие гепатотропных вирусов,злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами обусловилидиагностическую концепцию токсического поражения печени. Однако,через 6 месяцев у больного были обнаружены anti-HCV, а также HCVRNA при наличии сформировавшегося хронического гепатита.

Видео: Олеопрен Гепа Арт Лайф Результат Применения Отзывы Инструкция Цена Купить 067-98-62-669

Больная В., 35 лет. Поступила в отделение хронических заболеванийпечени ЦНИИГ с жалобами на боли в правом подреберье ноющего характера,сухость и горечь во рту, изжогу. Из анамнеза: у больной гипоталамическийсиндром (после родов прибавила в весе 60 кг). В декабре 1999 г.после нарушения диеты появилась выраженная тошнота, боли ноющегохарактера в правом подреберье, потемнение мочи. При обследованиив клинической больнице им. С.П. Боткина выявлены гипертрансаминаземия,гипербилирубинемия, HBsAg, anti-HCV - не обнаружены. На ЭГДС -эрозивный гастрит, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. Поданным УЗИ органов брюшной полости - признаки жировой дистрофиипечени, хронического холецистита, микролиты почек. После проведенноголечения состояние улучшилось, нормализовались биохимические показателикрови. Госпитализирована в ЦНИИГ с направительным диагнозом хроническогогепатита неясной этиологии. При поступлении состояние удовлетворительное.В легких и сердечно-сосудистой системе патологических измененийне выявлено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печеньпо средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого краяреберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. По даннымлабораторных исследований (анализы крови, мочи, биохимическиепоказатели) отклонений от нормы не получено. Маркеры HBV, HCV,HGV, TTV не обнаружены. Выявлены anti-HAV IgG. УЗИ органов брюшнойполости: печень - контуры ровные, четкие, размеры не увеличены,эхогенность немного диффузно повышена, сосудистый рисунок не изменен,холедох 6 мм. Желчный пузырь: 7 х 2,5 см, перегиб в дне, стенка2,7-3,0 мм, трехслойная, размыта, гиперэхогенна, включения в толщу(возможно холестероз), в просвете неоднородная желчь, немноговзвеси. Поджелудочная железа - контуры ровные, четкие, размерыне изменены, эхогенностъ немного диффузно повышена. Почки - эхогенностьпочечного синуса обеих почек повышена, паренхима - 17 мм. Леваяпочка: в н/ полюсе - повышенной эхогенности округлое образование16 мм в диаметре (геман-гиома?, липома?)- селезенка 11 х 5 см,эхо-однородна.

Заключительный диагноз: жировая дистрофия печени. Хроническийхолецистит в стадии обострения. Холестероз желчного пузыря. ОжирениеII-III ст.

В данном случае больная является реконвалесцентом по гепатитуА, который, по-видимому, имел место в декабре 1999 г. при фекально-оральномпути заражения.

В заключении следует отметить, что достижения последних 10 летв вирусологии, молекулярной биохимии, генетике расширили представленияоб этиологии болезней печени, пополнив алфавитный список гепатотропныхвирусов новыми буквами. Однако, в клинике хронических заболеванийпечени целесообразно обязательное включение в план обследованияопределение вируса гепатита А в случаях неясных желтух, при выраженныхгиперферментемиях, а также при отсутствии маркеров вирусных гепатитов,приводящих к формированию хронического процесса. Наркомания, алкоголизм,социальные бедствия также способствуют инфицированию HAV. Приэтом, в ряде случаев, не исключается возможность парентеральногои полового пути заражения.

Литература

1. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Практич. рук.:Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептулина. М.: Гэотар Медицина, 1999.432 с.
2. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: ТЕЗА, 1998, 325 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практич.рук.: Пер. с англ. / Под ред. 3.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.:Гэотар Медицина, 1999, 864 с.
4. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Левакова И.А. и соавт. // Вирусныегепатиты сочетанной этиологии и новые задачи по контролю за этимиинфекциями // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.2000. №3. С. 28-31.
5. Ющук Н.Д., Царегородцева А.Д. Лекции по инфекционным болезням.М.: ВУНМЦ, 1996, 499 с.
6. Katz M.N., Shu L., Wong E. et al. // Seroprevalence of andrisk factors for hepatitis A infection among young homosexualand bisexual men // J. Infect. Dis. 1997. V. 175. №5. P. 1225-1229.
7. Mele A., Stroffolini Т., Polumbo F. el al. // Incidence ofand risk factors for hepatitis A in Italy: public Health indicationsfrom a 10-year surveillance // J. Hepatol. 1997. V. 26. P. 743-747.