Педиатрия-вирусные гепатиты

URL

Вирусные гепатиты - острые инфекционные заболевания вызываемые особымигепатотропными вирусами характеризующиеся поражением в первую очередьткани печени, а также других органов и систем.
В настоящее время вирусные гепатиты вызываются клинически 5 вариантамивируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатитаС (ВГС)- очень коварное заболевание с незаметным переходом в циррозпечени, вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатитаЕ (ВГЕ).
В настоящее время на западе выявлены еще несколько типов вирусовгепатита, но клинически у нас с ними мало знакомы. В этиологии вирусныхгепатитов имеют значение вирусы G , F и вирусы других инфекционныхзаболеваний: цитомегаловирус (заражение происходит внутриутробно,рождение происходит с поражением печени и других систем), вирусгерпеса (у женщин носителей вируса может происходить внутриутробноезаражение плода в виде пороков развития, в том числе и печени),вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра (вызывает также инфекционныймононуклеоз), многие респираторные вирусы и энтеровирусы. Поражениепечени происходят параллельно с поражением и пороками развития преимущественнопри внутриутробном инфицировании плода указанными возбудителями(ребенок рождается с врожденным гепатитом).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А - наиболее распространен. Заболевание являетсякишечной инфекцией, так как инфицирование ребенка происходит энтеральнымпутем. Вирус попадает в организм через инфицированные предметыобихода, реже с пищей или через инфицированную воду (водный путьзаражения). Заболевание носит циклический характер с четкой сменойпериодов заболевания и, как правило, наступает выздоровление (ксчастью), никогда не переходит в хроническую форму и не заканчиваетсясмертельным исходом.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает наличие в анамнезе эпидконтактапо гепатиту.
I Инкубационный период (от момента инфицирования до появленияпервых клинических симптомов) составляет минимально 7 дней и максимальночерез 50 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 неделиот момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоденет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинаетбыть наиболее заразным для окружающих, так как вирус выделяетсяв окружающую среду с фекалиями и мочой, поэтому карантин накладываетсяна 35 дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на трансаминазу.
II Продромальный период (преджелтушный) который длится от несколькихдней до максимум 1-2 недели (в среднем 3-4-5 дней). Характеризуетсямногообразием клинических симптомов и может протекать по типу:
· диспепсического варианта - тошнота, отвращение к пище, особенномясной, боли в животе различного характера, но преимущественнов правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаясякак диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжестив эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелеепроцесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от остройкишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этотвариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевшихдетей.
· Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью,адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью -студенческий синдром), головная боль, повышение температуры исимптомы общей интоксикации.
· Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температурыдо 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк,гиперемия в зеве.
· Артралгический вариант: жалобы на боли в суставах, мышечныеболи (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.
Для диагностики очень важное значение имеет лабораторное исследование:биохимическое исследование крови на активность гепатоцеллюлярных(печеночно-клеточных) ферментов (АЛТ в норме 0,1 - 0.68 ммоль/часна литр- АСТ (аспартатаминотрансфераза) норма 0.1 - 0.45 ммоль/час на литр.).
Билирубин общий в норме 5.13 - 20.5 мкмоль/л. Билирубин делитсяна непрямой билирубин (несвязанный) его норма 3.1 - 17 мкмоль/л,прямой билирубин - 0.86 - 4.3 мкмоль/л). При повышении эти ферментоввыше нормы происходит цитолиз печеночных клеток (гепатоцитов)который характеризуется истечением клеточных ферментов из клеткив кровяное русло. В зависимости от уровня ферментов определяетсятяжесть вирусного гепатита:
· при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 . Билирубин общий до51.
· среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венознойкрови 51-120 мкмоль /л
· тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120и выше.
При вирусном гепатите повышается преимущественно прямая фракциябилирубина (обезвреженный), в силу сдавления, отека желчных протоков.Только в очень тяжелых случаях, когда повышается непрямая фракцияпрогноз неблагоприятен (может наступить печеночная кома).
Для установления этиологии гепатита проводится вирусологическоеисследование крови на вирусные маркеры. При ВГА самым достовернымпризнаком является обнаружение в крови у больного особых так называемыхНА-антител титр которых нарастает с развитием заболевания. Этоповышение идет еще в продромальном периоде пока не наступает желтуха.

Видео: Интервью НТВ. Вирусные гепатиты. И.Г. Никитин 2016

III Желтушный период (период разгара), когда появляется сначалаедва заметное желтушное прокрашивание склер, слизистой верхнегонеба и позднее (через сутки или двое, что зависит от конституции)всей кожи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубинав крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л.Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча, нередкораньше желтухи и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментногообмена. Чем быстрее и интенсивней появляется желтуха, тем легчестановится самочувствие. С наступлением и разгаром желтухи симптомыинтоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращаетсярвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.
Объективно в желтушном периоде врач обнаруживает увеличение печени,край печени заострен, умеренно болезненный из-за натяжения фибрознойкапсулы, размеры печени могут быть различны что зависит от возрастаи тяжести гепатита.
Легкая степень среднетяжелая тяжелая
нижний край +2 см выше нормы нижний край 2 и более см значительноувеличена (спускается в малый таз, очень плотная, достаточно болезненная)
Желтушный период длится 2-3 недели.
IV Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный,бодрый, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются,и главным критерием выздоровления является нормализация биохимическихпоказателей. По приказу ребенок может быть выписан при показателяхферментов не более 1 ед. (не менее двух анализов). После выпискииз стационара ребенок наблюдается врачом поликлиники в течение6 месяцев. В детское учреждение его выписывают только через 10дней после осмотра и биохимического обследования, при нормальныхпоказателях ребенок может посещать школу и детский сад. При повышенныхпоказателях находится под дальнейшим наблюдением дома. Если повышенныеанализы продолжаются и имеются жалобы, то ребенок вновь долженбыть госпитализирован. В течение 6 месяцев нельзя заниматься спортом,тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное,жирные продукты - сало, свинина, сметана, сливки, копчености,экстрактивные бульоны). Рекомендуется добавлять в блюда большиеколичества растительного масла (особенно оливкового) и минимальноисключать животные жиры.
ЛЕЧЕНИЕ ВГА
В остром периоде обязательно строгий постельный режим, а далееограничение физической нагрузки и исключение травмы по правомуподреберью. При выраженных симптомах интоксикации рвоте показанонедлительная инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор,гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением большихдоз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики(но-шпа, эуфиллин внутривенно). Из медикаментозных препаратовследует назначать минимальные количества, так как их токсическийэффект (карсил, легалон, эссенциале) которых значительно вышечем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонныесредства, лучше растительные. Симптоматическая терапия.
ВЫВОДЫ ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:
1. ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьноговозраста (3-7 лет)
2. Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пикомслучаев в октябре - декабре.
3. В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контактв детских учреждениях и школах.
4. ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлениембез хронизации процесса и смертельных исходов
5. Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушныхформ, тем чаще чем младше ребенок.

ОСОБЕННОСТИ ВГВ У ДЕТЕЙ
Инфицирование происходит парентеральным путем, при гемо и плазмотрансфузиях,переливаниях компонентов крови, и парентеральных манипуляциях(внутривенные инъекции особенно), хирургических операциях, стоматологическихманипуляциях, при гинекологических манипуляциях. Вертикальныйпуть - внутриутробное инфицирование плода от матери (больной,или носительницы вируса) во время беременности, когда ребенокрождается с внутриутробным гепатитом или чаще инфицируется вовремя родов. В связи с передачей вируса половым путем (концентрацияВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете). ОсобенностьюВГВ является:
1. Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.
2. В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельностьорганизма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточныйиммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку,а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируетсяв гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужероднойна которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты:Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатитаВ нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием циррозапечени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточностисо смертельным исходом.
3. Это заболевание не всегда имеет четкие проявления периодови протекает в безжелтушном варианте нередко бессимптомно: разрушениепечени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основноев диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованиювсех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающиегемотрансфузии- больные гемофилией- получившие оперативные вмешательства-дети от родителей, инфицированных ВГВ .
4. У детей до года вирусный гепатит В может протекать при удовлетворительномсостоянии, нормальной температуре, незначительной гепатомегалиичто затрудняет диагностику. Основным маркером ВГВ является обнаружениев крови на любых этапах болезни так называемого австралийскогоантигена НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с этим маркеромна разных этапах заболевания в крови могут быть обнаружены антителак ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим структурами вируса (антиCORантитела - антитела в сердцевине ВГВ, анти i- антитела.
Клиническая картина более тяжелая, желтуха более продолжительная.Исход не всегда благоприятный
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Д
Его вызывает особый дефектный вирус, который может существоватьтолько в присутствии ВГВ. Заболевание протекает в виде коинфекции(двойное заболевание). Присутствие дельта вируса в крови больногоутяжеляет течение заболевания и чаще формируются хронические формы,нередко развивается печеночная кома, со смертельным исходом.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С - посттрансфузионный. Возникает после массивнойгемотрансфузии. Заболевание течет постепенно, малосимптомно, иклиники нет. Этот вирус не навлекает на себя лавину антительнойреакции. Он сидит в гепатоцитах и делает свое коварное дело. Стечением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируетсяцирроз (в 70% у детей формируется хронический гепатит с циррозомпечени, с циррозом в 20-30%).
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е - энтеральная инфекция, по клинике похож наВГА, путь инфицирования чаще водный, и заболевают молодые военнослужащиев жарких регионах. В сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнеесохранена желтуха, симптомы интоксикации. Особенно опасен этотгепатит для беременных женщин (100% летальность). Лабораторнаядиагностика такая же+ вирусологическое исследование.

Видео: Сюжет Life. Вирусные гепатиты. 2016

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ назначение больших доз интерферона.
В тяжелых случаях у детей до года обязательно включают гормональнуютерапию (преднизолон в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в суткина три введения- в зависимости от биохимических показателей дозапреднизолона увеличивается или уменьшается вплоть до отмены.).Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта.Основное и перспективное направление в лечении ВГВ является применениепротивовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболееочищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения приВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.