Вирусный гепатит

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Этиология. Термин«вирусный гепатит» объединяет две болезни: инфекционный гепатит (болезньБоткина) – гепатит А и сывороточный гепатит – гепатит В. Возбудительзаболевания – фильтрующийся вирус. Предполагают существование двух его разновидностей:вирусов типа А и В. Вирус А – возбудитель инфекционного гепатита, попадает ворганизм через пищеварительный аппарат и парентеральным путем. Инкубационныйпериод колеблется от 14 до 50 дней. Вирус В вызывает сывороточный гепатит, приэтом заражение происходит парентерально, инкубационный период более длительный– от 40 до 180 дней. Если путь передачи вируса неизвестен или сомнителен, тозаболевание принято называть вирусным гепатитом. Вирус гепатита стоек кзамораживанию, высушиванию,  нагреваниюдо 56 градусов в течение 30 мин. Выделить вирус пока не удалось.

Эпидемиология.  Источником инфекции являетсябольной в острой и хронической формах и в период обострения. Больной можетзаражать окружающих, начиная с концаинкубационного периода и в течение всей болезни- наиболее заразителенбольной в преджелтушном периоде и в первые три недели желтухи.  Особенно большую эпидемиологическуюопасность  представляют больные со стертыми,легкими и безшелтушными формами. После перенесенной болезни возможно длительноеносительство вируса: при инфекционном гепатите – до 5-7 мес., сывороточном – до5 лет.  Возбудитель заболеванияпередается контактно-бытовым путем, через инфицированные пищевые продукты иводу. Парентеральное заражение происходит при переливании человеческой крови,плазмы, сыворотки, содержащих вирус, а также при различных медицинскихманипуляциях недостаточно простерилизованными инструментами. Есть указания навоздушно-капельный путь передачи.Возможна трансплацентарная передача вируса (от матери плоду черезплаценту). Восприимчивость к гепатиту не абсолютна, она составляет 30-40%.Наиболее часто вирусным гепатитом болеют дети: удельный вес детей до 15 лет вобщей заболеваемости составляет 60% и более. Среди детей максимальнаязаболеваемость приходится на возраст  от3 до 7-9 лет. У детей в возрасте до 1 года чаще наблюдается сывороточныйгепатит. Повторные случаи заболевания редки (2-3%).

     Основныепатологоанатомические изменения при вирусном гепатите происходят в печени. Вранней стадии болезни одновременно отмечаются пролиферация ретикулярных клетоки дистрофические изменения гепатоцитов (печеночных клеток). Отдельные клеткинекротизируются и рассасываются. Явления некроза начинаются с 3-го дня инаиболее выражены с 5-го по 15-й день болезни.Уже с 3-4-го дня болезни одновременно происходит регенерациягепатоцитов. В следующей стадии (3-4-я неделя) преобладают процессы регенерациии воспалительной инфильтрации. Затем следует стадия обратного развития  патологического процесса, в течение которойстроение печени восстанавливается. Исходом гепатита изредка может быть циррозпечени, развивающийся у детей быстрее, чем у взрослых.

     Помимо пораженияпечени отмечается ряд изменений других органов и систем (селезенка, сердце,почки, ЦНС).

Патогенез. Изучен недостаточно. Входными воротамиинфекции является обычно пищеварительный аппарат, а для вируса типа В – местоинъекции, при которой возбудитель вводится непосредственно в кровяное русло,мышцу, подкожную клетчатку.

     Вирус, проникшийв организм любым путем, наводняет кровь и избирательно поражает печень.Патологический процесс в печени сопровождается нарушением ее функции, что ведетк изменениям обмена. Страдают все виды обмена: белковый, жировой, углеводный,пигментный, водно-солевой. У больного развивается гипопротеинемия, значительноповышается содержание билирубина в крови. Печень теряет способностьобразовывать и фиксировать гликоген. Создается дефицит витаминов, нарушаетсяусвоение филлохинонов (в результате этого – развитие геморрагических явлений).Резко нарушается также антитоксическая функция печени. В возникновении итечении вирусного гепатита определенную роль играет аллергический фактор.Волнообразность течения, обострения заболевания (с 15-20-го дня) служат,очевидно, проявлениями аллергии.

Клиническая картина.  Течение желтушной формы вирусногогепатита характеризуется определенной последовательностью развития клиническихсимптомов со сменой 3 периодов: преджелтушного, желтушного, постжелтушного(период выздоровления, или реконвалесценции).

     Преджелтушнфйпериод занимает 5-7 дней, иногда удлиняется до 10 дней, при тяжелых формах угрудных детей может быть короче – 2-3 дня. Для этого периода характерны: общеенедомогание, вялость, слабость, апатия, снижение аппетита, тошнота, рвота,изредка понос, чаще запор, боль и тяжесть в подложечной области. Могутотмечаться боли в суставах, острое респираторное заболевание. Часто наблюдаетсянебольшое кратковременное повышение температуры тела. Моча имеет темный цвет, акал – более светлую окраску. Печень увеличивается. К концу этого периоданарастает содержание билирубина в крови, в моче появляются желчные пигменты.

     Болезньпереходит в желтушный период довольно быстро. С появлением желтухи самочувствиебольного обычно улучшается. Появляется желтушная окраска слизистой оболочкимягкого неба, затем кожных покровов. При интенсивной желтухе может быть зудкожи, в более тяжелых случаях – геморрагическая сыпь. Печень еще большеувеличивается, часто увеличивается и селезенка. Моча окрашивается желчнымипигментами в цвет пива, кал обесцвечивается (ахоличный стул). Повышаетсясодержание общего и прямого билирубина в крови. В крови отмечается склонность клейкопении с лимфо- и моноцитозом, СОЭ не увеличена. Интенсивность желтухипостепенно нарастает, затем она начинает медленно уменьшаться. В среднемдлительность желтушного периода – 2-3недели- он сменяется постжелтушнымпериодом. Одновременно с уменьшением желтухи улучшается общее состояниебольных, уменьшается слабость, появляется аппетит, исчезают диспепсическиеявления, кал становится более темным, а моча – более светлой. Исчезаютклинические симптомы заболевания.

      В настоящеевремя установлены определенные различия клинических признаков инфекционногои сывороточного гепатитов. Сывороточный гепатит характеризуетсяпостепенным началом заболевания без выраженного повышения температуры тела, атакже катаральных явлений- значительной продолжительностью продромальногопериода – до 10-12 дней (исключение составляют случаи, связанные с переливаниемкрови или плазмы)- наличием болей в суставах. Может отмечаться крапивница накоже. Эти симптомы не встречаются при инфекционном гепатите. Желтушный периодсывороточного гепатита  характеризуетсябольшей длительностью, выраженностью и стойкостью клинических симптомовболезни, имеющих тенденцию  кпостепенному нарастанию. Желтуха достигает максимума лишь на 2-3 неделе.Отличительной особенностью является медленное исчезновение клиническихпризнаков и значительно более продолжительный период выздоровления. Сывороточныйгепатит отличается от инфекционного большей степенью тяжести и возможностьюразвития токсической дистрофии печени.

     Инфекционныйгепатит характеризуется коротким (5-7 дней) продромальным периодом, острымначалом заболевания с быстрым (1-4-дневным) повышением температуры тела,которое сопровождается нередко головной болью, разбитостью, катаральнымиявлениями (кашель, насморк, боли в горле). Диспепсические явления (анорексия,тошнота, боли в животе, рвота) часто выступают на первый план с 3-5-го дняболезни и непосредственно предшествуют появлению желтухи. В желтушный периоджелтуха развивается остро – уже в ближайшие дни достигает своего максимума изатем довольно быстро снижается, сохраняясь в среднем 10-15 дней.  Заболевание протекает легко. Летальныеисходы при инфекционном гепатите, как правило, не регистрируются.

     Вирусный гепатитможет протекать в виде различных клинических форм: острой, затяжной ихронической. Гепатит принято считать затяжным при продолжительности болезни втечение 3 мес., хроническим – более 6 мес. По тяжести острый гепатит бываетлегкий, среднетяжелый, тяжелый и тягчайший, протекающий в форме токсическойдистрофии печени (чаще развивается у детей раннего возраста).

     Течениевирусного гепатита может быть гладкое (без обострений и рецидивов), собострениями и рецидивами, осложнениями (токсическая дистрофия печени,холецистит, холангит и др.), интеркуррентными заболеваниями.

     Хроническиеформы гепатита формируются в 6-8% случаев (длятся месяцы и годы). Этомуспособствуют частые обострения, рецидивы болезни, поздняя госпитализация.Течение хронического гепатита может быть доброкачественным и тяжелым спереходом в цирроз. При развитии цирроза печени болезнь может закончитьсялетально. Летальный исход при вирусном гепатите бывает редко, в среднем в0,3-0,4% случаев, и наступает при явлениях печеночной комы. В подавляющембольшинстве случаев вирусный гепатит заканчивается полным выздоровлением.

     Особенностивирусного гепатита у детей раннего возраста заключаются в следующем:

1.Чаще происходит парентеральное заражение вирусом  типа В. В отдельных случаях возможентрансплацентарный путь заражения.

2.Преджелтушный период болезни более короткий – обычно онсоставляет 3-5, иногда 2-3 дня, и характеризуется вялостью, сонливостью,отказом от груди, прекращением прибавки массы тела, появляются срыгивание,рвота, понос- температура тела – 38-39 градусов.

3.Желтуха выражена интенсивно, держится более продолжительноевремя.

4.Более высокий уровень билирубина в крови, большие отклоненияот нормы всех показателей функции печени.

Видео: вирусный гепатит

5.Увеличение печени более выражено, но часто нет параллелизмамежду интенсивностью желтухи и увеличением печени.

6.Чаще увеличена селезенка.

7.Осложнения бывают чаще (токсическая дистрофия печени).

8.Клиническое выздоровление наступает позднее.

9.Летальность выше по сравнению с таковой у детей болеестаршего возраста.

Диагноз.  Еще в преджелтушном периоде можнозаподозрить вирусный гепатит на основании характерных для этого периода жалоб.В желтушном периоде значительно увеличивается количество общего и прямогобилирубина в крови, норма 17-104 ммоль/л (до 1 мг%).

     Дифференциальнуюдиагностику преджелтушного периодавирусного гепатита следует проводить от острых вирусных заболеваний,пищевой токсикоинфекции, аппендицита, гельминтоза. В желтушном периоде гепатиту детей старшего возраста следует дифференцировать от холецистита,наследственной гемолитическойнесфероцитарной анемии и механической желтухи на почве желчнокаменнойболезни.

     У детей первыхмесяцев жизни  вирусный гепатитнеобходимо дифференцировать  отфизиологической желтухи, гемолитической болезни новорожденных в результатерезус- и АВ0-несовместимости крови матери и плода, порока развития желчныхпутей, врожденного гепатита, обусловленного другой этиологией (токсоплазмоз,цитомегалия, листериоз).

Лечение. Больнойвирусным гепатитом подлежит обязательной госпитализации. Назначают постельныйрежим в течение всего периода болезни. При легкой форме гепатита постельныйрежим отменяют после  исчезновенияосновных клинических симптомов- при среднетяжелой форме постельный режимпродолжается  не менее 1 мес.- притяжелой форме – дольше (в зависимости от состояния больного).

     Большое вниманиеуделяют питанию больного. Назначают пищу с преимущественным  содержанием углеводов и достаточнымсодержанием  полноценных животныхбелков. В меню следует включить кисломолочные продукты (творог, кефир,простокваша), овощи, фрукты, компот, кисель, сахар, варенье, мед, каши.Необходимо ограничить содержание в пищежиров и поваренной соли и исключить острые приправы, какао,шоколад.  Не рекомендуются также мясныесупы, жирные сорта мяса, мясо и рыба в жареном виде. Важно, чтобы больнойребенок получал достаточное количество жидкости (из расчета 120-150 мл/кг всутки).

Профилактика. Специфическойпрофилактики не существует. Важно рано выявить и своевременно госпитализироватьбольных, а сомнительных больных поместить в диагностические отделения. Выпискапереболевших из стационара допускается только при полном клиническомвыздоровлении, но не ранее чем  через21-30 дней от начала заболевания. Все переболевшие должны находиться поддиспансерным наблюдением  с повторнымосмотром и обследованием через 1, 3, 6, 12 мес. Дети, перенесшие вирусныйгепатит, освобождаются от занятий спортом на срок диспансеризации. Послеперенесенной болезни противопоказаны вакцинация и противоглистное лечение. Залицами, бывшими в контакте с больными, проводят наблюдение в течение 50 дней отмомента разобщения с заболевшим.