Хронический гепатит с: внепеченочные проявления, особенности клинического течения, диагностика

URL

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальныхпроблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностьюв популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярнойкарциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудностидиагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С являетсяпричиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекцияответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40%всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярнойкарциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантациюпечени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительнаяизменчивость с образованием множества одновременно существующих,иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающихзначительными возможностями адаптации и способностью избегатьиммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямойцитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции,обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей:репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного и нелимфоидногопроисхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках(лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод(ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений,а также полимеразная цепная реакция - PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С являетсяморфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию(наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующуюс уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применениеметодов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печении других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенезаострой и хронической HCV-инфекции.

Видео: 31.05.16 Билиарнозависимый панкреатит и стеатоз печени 1 часть

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологическихвариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегосяповреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемногострадания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции)с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующимхарактером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, нарядус уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами,повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции(HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемомряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляютварианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновойи аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При даннойформе гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипомHCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умереннаяактивность процесса, дискутабельным остается вопрос о леченииподобных вариантов поражения печени.

Видео: Заседание гепатосекции 19.11.15. Хронический гепатит С и сахарный диабет. 2 часть

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаютсяразнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящиена первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющиепрогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции(1)

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хроническойHCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия,мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия,аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекциис идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвамироговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом)и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявленийнет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однаконеобходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому,дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживаетсянаиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возрастас длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет),при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методовкриоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больныхимеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии,пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальнаягипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляютHCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV(core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку- С3-фракциюкомплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляетсятакже в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах,эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническимипризнаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологическиепризнаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемииподтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемиив результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаевHCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемииII типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома можетбыть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемиив отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинствеслучаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек,однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфическихHCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7%больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией,обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическоезначение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%)обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфомеи еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетаниисо смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекциейв большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовиднойжелезы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, - гипотиреоз, гипертиреоз,тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высокомтитре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарногодиабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинствеслучаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологическиепризнаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из нихкожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальнымивысыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболеечетко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНКвыявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующеговаскулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликациивируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хроническойHCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловленыкриоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии,единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебютеОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекциясочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражаетгенерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологическийпроцесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременнуюдиагностику и лечение хронического гепатита.