Вирусные гепатиты в и с и беременность

В последние годы на фоне общего снижения уровняжизни населения отмечается рост числа инфекционных заболеваний,в том числе и вирусных гепатитов, которые представляют реальнуюугрозу не только для будущей матери, инфицированной этими вирусами,но и для ребенка.

Видео: ГЕПАТИТЫ - "Позвоните доктору" - 07/09/2010

На кафедре инфекционных болезней СПбГМА им. И.И.Мечниковав течение многих лет проводится работа по определению характератечения вирусного гепатита В у беременных, изучаются возможностиинфицирования ребенка и намечаются профилактические мероприятия,направленные на предотвращение развития хронического вирусногогепатита В как у матери, так и у ее ребенка. После открытия вирусагепатита С и создания тест-системы для индикации этой инфекциисотрудники кафедры стали активно заниматься и этой проблемой.

Исследованиями гепатологов установлено, что вирусныегепатиты В и С и беременность оказывают взаимно-отягощающее влияние.Проявлениями этого влияния являются: высокий процент недонашиваемости,преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, кровотеченияв раннем и позднем послеродовом периодах. Кроме того, создаетсяугроза инфицирования ребенка данными вирусами с развитием вялотекущихформ хронического вирусного гепатита.

В больницу №30 им. С.П. Боткина для родоразрешенияпоступают беременные с различными инфекционными заболеваниями(Табл. 1).

Табл.1 Характер сопутствующих заболеваний у беременных, поступившихдля родоразрешения в больницу №30 им. С.П. Боткина с 1994 по 1997годы.

Число больных по годам
Инфекционная патология		1994 год	1995год	1996год	1997год
HBV-инфекция	Абс. Видео: Гепатит С во время беременности	147	136	22	75
HBV-инфекция	%	57,4	58,3	17,9	41,9
HCV-инфекция	Абс.	21	20	25	39
HCV-инфекция	%	8,2	8,6	20,3	21,8
Микст-гепатит В и С	Абс.	3	6	6	13
Микст-гепатит В и С	%	1,2	2,6	4,9	7,3
Безмаркерный гепатит	Абс.	14	11	10	4
Безмаркерный гепатит	%	5,5	4,7	8,2	2,2
Прочие инфекции	Абс.	71	60	60	48
Прочие инфекции	% Видео: Гепатит Б	27,7	25,8	48,8	26,8
ВСЕГО	Абс.	256	233	123	179
ВСЕГО	%	100	100	100	100

Из таблицы 1 видно, что только в 1996 году на фоне общего сниженияинфекционной заболеваемости в городе, отмечается уменьшение числабеременных, страдающих НВ-инфекцией. В 1994, 1995 и 1997 годахдоля беременных с НВ-инфекцией, поступивших для родоразрешенияв больницу №30 им. С.П. Боткина сохраняется на стабильном уровне.Число же беременных с НС-инфекцией неуклонно растет. Если в 1994г.их доля составляла всего 8,2%, то в 1997г. уже 21,8%. Более того,увеличивается число больных гепатитом-микст (В и С). Число больныхс неверифицированными гепатитами уменьшается. Рост инфицированностиНС-вирусом среди беременных объясняется как широким распространениемэтой инфекции среди всей популяции, в частности среди лиц молодого,а следовательно детородного возраста, так и улучшением диагностикиданного заболевания, так как практически во всех женских консультацияхСанкт-Петербурга проводится скрининговое обследование беременныхи родильниц на маркеры гепатитов В и С.

Для определения истинной инфицированности беременныхНС-вирусом проведено обследование 724 женщин – 313 беременныхобследовались на различных сроках беременности, при первичномобращении в женскую консультацию и 411 родильниц, поступившихдля родоразрешения в 2 роддома Санкт-Петербурга. В один из роддомовнаправлялись женщины, имеющие патологию урогенитальной системы(этот роддом условно назван РД № 1). Во второй роддом поступалиженщины в основном на платные роды, данные о наличии сопутствующейпатологии у этих пациенток отсутствовали (этот роддом условноназван РД № 2). В РД №1 обследовано 276, в РД № 2 - 135 пациенток.

Табл.2. Частота выявления НС-вирусной инфекцииу беременных и родильниц.

Наименование учреждения	Число обслед.	Частота выявления НС-инфекции
Наименование учреждения	Число обслед.	Абс.	%
Родильный дом №1.	276	23	8,3
Родильный дом №2.	135	12	8,9
Женские консультации	313	9	2,7
Всего обследованных	724	44	6,0

Исследования показали, что в обоих роддомах числородильниц, инфицированных вирусом ГС было практически одинаковым,и не было статистически значимой разницы между уровнем инфицированностипациенток с заведомо известной урогенитальной инфекцией (РД №1- 8,3%) беременных, поступавших на платные роды (РД № 2 - 8,9%).Среди беременных женских консультаций, обследованных в основномна ранних сроках беременности, частота обнаружения антител к НС-вирусубыла достоверно ниже (2,7%).

Видео: Гепатит B!

На основании полученных данных можно заключить,что в условиях Санкт-Петербурга частота циркуляции вируса гепатитаС достаточно велика, причем можно выдвинуть предположение о том,что репликация вируса зависит от гормонального фона беременнойженщины. Так, у беременных женских консультаций, обследованныхв основном в 1 триместре беременности, в период активной перестройкигормонального фона, но имеющие еще достаточно напряженные ещеиммунологические показатели, антитела к вирусу ГС определялисьсравнительно редко. Наблюдается, по-видимому, угнетение репликациивируса, а следовательно, уровень антител к НСV в сыворотке кровибудет ниже чувствительности используемого метода. Поэтому однократноеисследование на ранних сроках беременности не отражает фактическогоуровня инфицированности данной категории обследованных. Подтверждениемвысказанного предположения могут служить данные обследования пациентокв 3 триместре беременности перед родами (РД № 1 и № 2), у которыхчастота обнаружения антител к HCV была почти в 4 раза выше. Высокийуровень инфицированности в последнем триместре беременности (соответственно8,3% и 8,9%) определяется, по-видимому, иммуносупрессивным влияниемразвивающегося плода на организм матери, что создает оптимальныеусловия для репликации вируса, и именно в этот период может бытьопределена истинная частота инфицированности. Таким образом, дляопределения инфицированности беременных вирусом гепатита С необходимопроводить повторное исследование сыворотки крови на маркеры HCV, в том числе и непосредственно перед родами.

Значительная распространенность вируса гепатитаС и В среди беременных побудила нас к проведению углубленногообследования этой категории больных. Целью нашего исследованияявилось изучение характера течения беременности и родов у лиц,страдающих различными формами HBV- и HCV- инфекции и определениевозможности интранатального и антенатального инфицирования плода.С этой целью проведено изучение характера патологического процессау 83 беременных, имеющих в сыворотке крови антитела к HCV и 93беременных, страдающих различными формами HBV-инфекции. Все больныебыли разделены на 4 группы, 1 группу составили 15 беременных,которым был поставлен диагноз ОВГС, вторую - 68 беременных, страдающихХВГС как в латентной фазе, так и фазе обострения, третью - 30человек, страдающих ОВГВ и четвертую - 63 больных с ХВГВ.

Табл.3. Этиологическая структура обследованныхбольных.

Этиологический диагноз	Число больных
Этиологический диагноз	Абс.	%
Острый ВГС	15	8,5
Острый ВГВ	30	17,1
Хронический ВГС	68	38,6
Хронический ВГВ	63	35,8
Всего	176

Группы были идентичны по возрасту и наличию сопутствующихсоматических заболеваний. Средний возраст обследованных составилсоответственно 22 + 1,5 года, 22,5 + 2,0 года, 22,6+ 1,8 года, 24,7 + 2,2 года. Если соматические заболеванияпрактически отсутствовали во всех обследованных группах больных,то урогенитальная патология встречалась достоверно чаще у больныхХВГС. Так, 10% больных ХВГС имели микоплазменную инфекцию, 11%- страдали трихомониазом, у 14% был диагностирован дрожжевой кольпити у 35,5% - гарднеррелез. При хронической HB-вирусной инфекциивстречаемость урогенитальной патологии составила 27,3%, 15,6%,27,3% и 9% соответственно.

Изучение эпидемиологических характеристик показало,что среди беременных, страдающих как острой, так и хроническойНС-вирусной инфекцией достоверно чаще, чем при НВ-вирусной инфекциивстречались больные, систематически употребляющие внутривеннонаркотические вещества (19%). Лица, страдающие ОВГС, употреблялинаркотики эпизодически, а часть из них инфицировалась после однократноговведения наркотического препарата. У беременных, страдающих НВ-инфекцией,среди эпидемиологических данных на первом месте стояли гемотрансфузии(33%), на втором беспорядочные половые связи (32%) и на третьем- наркомания (17%).

ОВГС у беременных характеризовался, в основном,наличием умеренно выраженной интоксикации, длительно сохраняющейсяферментемией при наличии значительных изменений коллоидных пробпечени. ХВГС в стадии обострения характеризовался наличием слабовыраженного интоксикационного синдрома, умеренной гипербилирубинемиейи гиперферментемией, значительными изменениями белковых фракцийкрови, гепато- и спленомегалией, а также обнаружением на кожемалых печеночных знаков (сосудистые звездочки, телеангиэктазии).

Значительная гипербилирубинемия и гипертрансфераземиянаблюдалась в группе беременных с ОВГВ. В этой же группе отмечалосьувеличение доли гамма-глобулинов и снижение протромбинового индекса.Существенных изменений биохимических показателей у беременныхстрадающих ХВГВ не наблюдалось.

У большинства беременных, страдающих ОВГС и ОВГВнаблюдались преждевременные роды на сроках беременности 34-35и 28-30 недель соответственно. У больных с хроническими формамиНС- и НВ- вирусной инфекции как правило имели место срочные роды.

У части беременных страдающих ОВГС (12,5%) наблюдалисьпороки развития плода с интранатальной его гибелью, обнаруженныепри проведении ультразвуковой диагностики, что послужило основаниемдля прерывания беременности методом малого кесаревого сеченияна сроках 20-22 недель. В 5 случаях у женщин этой группы произошлаантенатальная гибель плода в 3 триместре беременности.

Практически здоровые дети рождались в 62,5% приОВГС у матери, в 13% - при ОВГВ, в 71,1% - при ХВГС и 60% приХВГВ. Патология новорожденных наблюдалась в основном у детей,рожденных от матерей с острыми формами гепатитов В и С. Так недоношенностьпри ОВГС у матери составила 25%, при ОВГВ - 43%. Перинатальнаяэнцефалопатия и гипотрофия составили 12,5% и 16,7% соответственно.В группе детей рожденных от матерей с хроническими формами гепатитовнаблюдались пороки развития новорожденных: при ХВГС в 5,6% случаев,при этом преимущественно встречались патология желудочно-кишечноготракта (атрезия кишечника), приХВГВ - в 2,6%.

Частота встречаемости внутриутробной инфекции была чрезвычайновысокой при ОВГС у матери (до 25%), в то время как при хроническомтечении данная патология не встречалась.

Табл.2 Состояние здоровья новорожденных от матерейс НВ- и НС- вирусной инфекцией (%)

Состояние здоровья новорожденного	ДИАГНОЗ МАТЕРИ
Состояние здоровья новорожденного	ОВГС(n=15)	ОВГВ(n=68)	ХВГС(n=30)	ХВГВ(n=63)
Здоровые дети	62.5	13	71.1	60
Недоношенность 1-11	25	43	8.3	8
Перинатальная энцефалопатия	12.5	16.7	1.8	3
Перинатальная гипотрофия	12.5	16.7	12.7	4.8
Гипербилирубинемия	-	13.3	1.8	1.6
Пороки развития	-	3	5.6	1.6
Внутриутробная инфекция	25	5.7	-	-
Синдром дыхательных расстройств	12.5	3	1.8	-

Биохимические показатели у новорожденных не имелисущественных отклонений от нормы за исключением: гипербилирубинемии(49.2±2.1ммоль/л) у детей, матери которых находились в остройфазе НВ-инфекции и гипертрансфераземии (74±1.6Ед/л) у новорожденныхот матерей с ОВГС.

Все новорожденные при рождении и на 5-й день жизнибыли обследованы биохимически и иммуносерологически на наличиеантител к НС-вирусу, НBsAg и другие маркеры НВ-вирусной инфекции.В 100% случаях на 5-й день жизни у всех новорожденных рожденныхот матерей с НС-вирусной инфекцией сохранялись материнские антителак HCV. У детей, рожденных от матерей с ОВГВ в пуповинной кровиHBsAg определялся в 34,1% случаев, а при ХВГВ - в 0,13%.

Таким образом, результаты настоящего исследованияпозволяют сделать вывод о том, что вирусы гепатитов В и С оказываютнеблагоприятное влияние на характер течения беременности, родыи развитие новорожденного. Инфицирование ребенка может произойтикак во время родов, так и вертикальным путем, тем более, что приморфологическом изучении плацент отмечались явления плацентитавирусной этиологии.