Акушерство и гинекология- Опыт операций лапароскопическим доступом у пациенток с опухолями иопухолевидными образованиями яичников

Тактика ведения пациенток с опухолями яичников остается актуальнойпроблемой отечественной гинекологии. Полагают [1] , что на долюопухолей яичников приходится 25% опухолей женских половых органов,а рак яичников вносит весомый вклад в показатели смертности отних [2, 3] . В связи с внедрением в практику новых малоинвазивныхметодов хирургического лечения возникли спорные моменты, касающиесявозможности их использования при доброкачественных и особеннопограничных и злокачественных опухолях матки и придатков [4].Так, В.И.Кулаков и Л.В.Адамян [5] указывали, что одним из основныхдискуссионных вопросов в оперативной гинекологии является выборхирургического доступа при истинных опухолях яичников.

Все пациентки оперированы по поводу опухолей и опухолевидныхобразований яичников одним хирургом. В 1996 г. лапароскопическимдоступом с предварительным диагнозом "цистаденома яичника" прооперирована71 пациентка, в 1997 г. - 45, с января по апрель 1998 г. - 47больных, что составило 85% от общего количества оперативных вмешательствна придатках матки лапароскопическим доступом. Все пациентки,подвергшиеся хирургическому лечению лапароскопическим методом,были обследованы по общепринятой методике с обязательным исследованиемжелудочно-кишечного тракта. Всем больным перед операцией проводилиультразвуковое исследование. Для решения вопроса об органностиили внеорганности опухоли компьютерная томография была выполнена4 больным.

Все операции производились специальной эндохирургической операционнойбригадой в составе хирурга-гинеколога, владеющего всеми гинекологическимидоступами, гинеколога-ассистента, операционной сестры, анестезиологаи сестры-анестезистки. Мы специально подчеркиваем, что все членыбригады ежедневно вовлечены в обычную хирургическую работу и неявляются узкими специалистами по эндоскопии. При выполнении гистерэктомиисчитали необходимым использовать помощь двух ассистентов, одиниз которых работал с телескопом и эндовидеокамерой, а второй манипулировалзондом, введенным в матку. По нашему мнению, роль второго ассистентапри гистерэктомии крайне ответственна и может быть доверена лишьоперирующему гинекологу. Все операции производились под эндотрахеальнымнаркозом по традиционным принципам с электронным контролем давлениягазов (СО). После ревизии таза, установления и фиксации маточногоманипулятора осуществляется оперативный прием на придатках матки.

Принципиально придерживались общего мнения о преимуществах ибезопасности биополярной коагуляции, однако при рассечении мезосальпинкса,тонких, но васкуляризованных спаек широко использовали монополярныеножницы в режиме "коагуляция". Крупные анатомические структуры(воронко-тазовая связка, маточные сосуды, круглые связки и пр.)предварительно подвергались биополярной коагуляции или прошиванию,а затем пересекались ножницами без использования коагулятора.Вскрытие параметрия, отсепаровку пузырно-маточной складки, низведениемочевого пузыря при гистерэктомии осуществляли в режиме "гидравлическойпрепаровки" с помощью аспиратора-ирригатора. Традиционно извлечениемакропрепарата производилось из левой контрапектуры после переходас 6-миллиметрового на 11-миллиметровый троакар. Крупные препаратыизвлекали через влагалище. Ушивание кольпотомического отверстия,культи влагалища после экстирпации матки, перитонизацию осуществлялиручным швом. Узлы завязывали интракорпорально. Активно использовалисшивающий препарат Endostitch (Auto Suture SI, USSC). Все операциизаканчивали санацией брюшной полости физиологическим раствором(2 - 8 л). Дренирование не проводили ни у одной больной.

Использовали аппаратуру и инструменты фирм: Karl Storz, Valleylab,Auto Suture SI. Шовный материал Auto Suture SI (USSC).

В настоящее время одной из баз кафедры является Госпиталь ветерановвойн N 2 Москвы, что заставило нас обратить пристальное вниманиена возраст оперированных больных. Так, в 1996 г. возраст пациентокколебался от 18 до 75 лет (средний возраст 30,1 года), в 1997г. - 15-72 года (29,4 года), в 1998 г. - 16-75 лет (27,2 года).У 8 пациенток до поступления в клинику были произведены лапароскопическиеоперации. Лапаротомию перенесли 52 пациентки, причем более одногочревосечения в анамнезе у 51 больной. Аппендэктомии перенесли19 женщин, разрез по Пфанненштилю имелся у 21 пациентки, а срединныйразрез - у 13 больных. Интра- и послеоперационных осложнений уэтих пациенток не было. Перехода на лапаротомию не было ни в одномнаблюдении. Более того, у одной пациентки, перенесшей два чревосеченияи ампутацию матки, во время второй операции произошло ранениекишечника, и хирурги закончили операцию лишь удалением опухоли.На лапароскопии удалось выделить и удалить весь конгломерат, отделивсигмовидную кишку острым путем под большим увеличением. Морфологическоезаключение: гидросальпинкс и простая серозная цистаденома.

Показаниями к операции служили: кисты яичника у 97 пациенток(при отсутствии эффекта от гормональной терапии или размерах более6 см в диаметре), цистаденомы - у 52, эндометриоидные кисты -у 27, тубоовариальные воспалительные образования, а также дифференциальнаядиагностика - у 21 пациентки. Операции у пациенток с надвлагалищнымиампутациями и экстирпациями матки без придатков в анемнезе выполненыу 8 пациенток.

Анализируя объемы операций, обнаружили, что процент резекциияичников остается стабильным, а количество аднексэктомий уменьшается,т.е. имеется тенденция выполнять органосохраняющие операции. Так,было выполнено 48 вылущиваний кист: в 1996 г. - 23 (32%), в 1997г. - 15 (33%), в 1998 г. - 10 (22%)- 45 резекций яичников: соответственно11 (10%), 16 (15%) и 18 (40%)- 63 аднексэктомии: 35 (33%), 13(41%), 15 (32%). За 4 мес 1998 г. 8 аднексэктомий были выполненыпациенткам в постменопаузе и были двусторонними, так как характерэкстрагенитальной патологии у пожилых пациенток не позволил расширитьобъем операции. При морфологическом исследовании эти опухоли оказалисьдоброкачественными.

В 1998 г. оснащение операционной и подготовка персонала позволилинам начать выполнять гистерэктомии лапароскопическим доступом.По поводу цистаденом яичников с января по апрель 1998 г. выполнено4 ампутации и 1 экстирпация матки. Препарат извлекался через влагалище.Осложнений не было.

У 33 пациенток с опухолями яичников были выполнены различныесимультантные операции: гистероскопия у 17, консервативные миомэктомииу 10, операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия у 8.Длительность операций приведена в таблице.

Длительность различных операций в 1996 - 1998 гг.

Вид операции	1966	1997	1998
Вылущивание кист яичников	30 мин - 1 ч 20 мин (46,3)	15 мин - 1 ч 13 мин (51,0)	25 мин - 1 ч 20 мин (27,2)
Резекция яичников	26 мин - 1 ч 24 мин (48,1)	32 мин - 1 ч 58 мин ( 51,0)	20 мин - ... (42,1)
Аднексэктомия	50 мин - 2 ч (58,0)	20 мин - 1 ч 05 мин (42,3)	20 мин - 1 ч 03 мин (40,4)
Примечание: В скобках указана медиана продолжительностиопераций (в мин).

Среднее время гистерэктомии в 1998 г. составило 2 ч 48 мин, однакоследует учесть, что у 2 пациенток были обнаружены выраженные спаечныепроцессы и вопрос о возможности выполнения гистерэктомии был решенпосле длительных колебаний.

Интересно отметить, что при выполнении "классической" гистерэктомиис повторением последовательности лапаротомных действий среднеевремя операции было в 2 - 3 раза больше, чем при операции по методикеBruhat-Wattiez, которую мы используем в последнее время. Выполнено12 гистерэктомий, время 1 ч 10 мин - 2 ч 30 мин- среднее 1 ч 50мин.

В 1996 г. размеры удаленных препаратов до 5 см были у 39% больных,5-9 см - у 59% и более 10 см - у 2%. В 1997 г. подобная закономерностьсохранилась: до 5 см - 44%, 5-9 см - 54%, более 10 см - 2%. В1998 г. размеры извлеченных препаратов до 5 см были у 34% , 5-9см - у 64%, а более 10 см - также у 2% пациенток.

Учитывая продолжающуюся дискуссию о способе извлечения препаратаопухоли яичника после выполнения оперативного приема и вопросыабластики, мы подсчитали число больных с солидными опухолями яичниковв нашей практике. С 1996 по 1998 г. их процент уменьшился с 7до 4, в то время как количество солидно-кистозных составило соответственно10, 14 и 13%, а кистозных опухолей - 83, 84 и 83%, т.е. оставалосьстабильным. Двусторонние опухоли и опухолевидные процессы наблюдалисьпримерно у четверти больных (25, 22 и 21%), а интралигаментарныеопухоли - у 4, 9 и 8%.

Следовательно, у пациенток наблюдались самые разнообразные топографоанатомическиеварианты расположения опухолей, вариации их размеров и компонентов,однако у всех больных операции были закончены лапароскопическимдоступом. Малигнизации не было обнаружено ни у одной пациентки.У 2 пациенток были явления параметрита. Возможность выполнениялапароскопическим доступом абдоминальных гинекологических операцийшироко освещена в литературе. Однако вопросы отбора больных длятаких операций остаются весьма актуальными [5]. Большинство современныхавторов постулируют необходимость тщательного дооперационногоотбора больных для лапароскопии. Так, С.Е.Белоглазова и соавторы[6] всем больным перед лапароскопией кроме рутинного обследованиявыполняли исследование СА-125, СА-19-9, СЕА и некоторым больнымРО-тест. Наши данные свидетельствуют о возможности выполнять операциипо поводу опухолей яичников лапароскопическим доступом в обычномгинекологическом стационаре при наличии технических условий иподготовленных специалистов. Рутинное обследование на онкомаркерыне является обязательным, так как правильная тактика и адекватныемероприятия даже при подозрении на рак возможны и без них [4].

Мы сознательно делали акцент на составе хирургической бригады,так как многие авторы указывают на необходимость наличия в оперирующейбригаде кроме гинеколога хирурга-эндоскописта [6, 7]. По нашемумнению, выделение таких узких субспециальностей является порочнойпрактикой. Квалифицированный гинеколог, владеющий как лапаротомией,так и лапароскопией, может и должен самостоятельно выбрать дляданной пациентки рациональную тактику на основании объективныхданных, а не субъективного суждения. А.Е.Бугренко [7] указывает,что наложение пневмоперитонеума возможно под местным обезболиванием.По-видимому, следует признать, что мировой опыт и данные отечественныхавторов убедительно свидетельствуют о преимуществах эндотрахеальногонаркоза. Нам не удалось найти современных значимых работ, в которыхоперации лапароскопическим доступом в дебюте выполняются под местнымобезболиванием. Мы полагаем, что наличие рубцов после чревосеченияне является препятствием к производству оперативной лапароскопии.Следует, однако, отметить, что имеется и противоположная точказрения [8]. В настоящее время продолжается дискуссия о целесообразностипункции овариальных образований вообще [1] и во время лапароскопиив частности [6]. По-нашему мнению, следует разрешить, вернувшиськ общехирургическому принципу, не вскрывать образование максимальновозможное время. Этот принцип позволяет осуществлять прецизионноевылущивание кист и тератом, облегчает сопоставление яичника [9].Мы никогда не пунктируем образование и стараемся работать на границекапсулы и кисты острым путем ножницами Метценбаума, не используякоагуляцию. После полного удаления капсулы опухоли яичник сопоставляемскользящими движениями биполярного коангулятора изнутри, не выходяна наружную поверхность яичника, что позволяет эстетично сформироватьяичник. Кольпотомию применили у 8 больных, извлекая все препаратычерез левую контрапертуру в брюшной стенке. По-видимому, можнополагать, что лишь наличие большого солидного компонента опухолитребует кольпотомии [5, 9]. Однако А.Е.Бугренко [7] (1996 г.)получил существенное сокращение времени операции при извлечениипрепарата путем задней кольпотомии. Но дискуссия о временных аспектахво многом является спекулятивной. Уже давно никто не оперируетпо 6-8 ч, когда речь идет о традиционных операциях. В нашей работестандартное время операции колеблется от 20 до 50 мин, что коррелируетс данными, приводимыми в работах зарубежных авторов, хотя известно,что отечественные хирурги оперируют быстрее. Так, А.Mohamed исоавт. [10] указывают среднее время для операции по поводу кистыяичника 73 мин, подчеркивая, что операция не должна стать "вечноскопией".У наблюдаемых нами 2 пациенток в послеоперационном периоде на3 и 11 сутки развивалась клиника параметрита. Параметрит рановозник у пациентки, оперированной в экстренном порядке по поводуперекрута зрелой тератомы. Препарат извлекали путем задней кольпотомиис большими техническими трудностями из-за наличия солидного компонентадо 7 см в диаметре. Параметрит купирован к 7-м суткам послеоперационногопериода. У второй пациентки параметрит возник после лапароскопии,двусторонней резекции яичников и коагуляции очагов эндометриоза.В процессе операции выделение левой эндометриоидной кисты потребоваломобилизации мочеточника и манипулирования в левом параметрии.Активно использовалась монополярная коагуляция, что привело кобширной зоне некроза. Параметрит купирован к 18-м суткам послеоперационногопериода. Других осложнений не было. Совпадение диагнозов, выставленныхинтраоперационно и подтвержденных морфологически, в 1996, 1997и 1998 гг. cоставило соответственно 92, 93 и 94%. Оперативноевмешательство по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников,а также доброкачественной патологии лапароскопическим доступом(в любом возрасте) может стать золотым стандартом в оперативнойгинекологии. Дальнейшее изучение проблемы позволит расширить показания,оптимизировать технику операции, сузить объем необходимых исследованийи снизить таким образом стоимость лечения.

Литература:

Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Современные подходы к диагностикеи тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиямияичников. Акуш. и гин. 1995, М, 15.
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М., Медицина,1989.
Doll R. Epidemiology and Prevention of cancer. Some recentdevelopments. J Cancer Res Clin Oncol 1998- 114- 447.
Candiani M. Treatmen of ovarian borderline tumours at laparoskopy.The Newslette of ESGE 1996- 2: 9-11.
Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии.Акуш. и гин. 1995- 5: 3.
Белоглазова С.Е., Зурабиани С.Р., Джабраилова С.Ш. Хирургическоелечение образований яичников лапароскопическим доступом. Акуш.и гин. 1995- 5: 7.
Бугренко А.Е. Методика и техника оперативной лапароскопиив гинекологии. Автореф. Дис.... канд. мед. наук. М., 1989.
Kenichiro J., Yasuri K., Terumi H. Laparoscopic resectionof ovarian cysts and introduction of various technical improvements.4th Meeting of JSGE, April,26-29, 1995- 147.
Кудрина А.Е., Ведерникова Н.В., Хохлова И.Д. Эндоскопическоелечение зрелых тератом. Акуш. и гин. 1995- 5: 10.
Mohamed H., Chandrasrakan P., O’Connor H., Magos A. How longdoes laparoscopic surgery really take? 4th Meeting of JSGE,April, 26-29, 1995- 94.