Акушерство и гинекология- диагностика и лечение опухолей яичников у девочек

В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношескоговозраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников,по данным различных авторов, колеблется от 1 до 4,6% [1 - 3].Н. В. Кобозева и соавт. [4] указывают, что наиболее часто яичниковыеобразования встречаются в пубертатном возрасте, однако M. Darte(1960) считает, что опухоли яичников у детей чаще встречаютсяв возрасте от 0 до 3 лет и от 10 до 12 лет.

У девочек чаще, чем у взрослых женщин, имеет место бессимптомноетечение заболевания [5]. Отсутствие болевого синдрома способствуетпозднему обращению к специалисту, когда опухоль яичника достигаетбольших размеров и может определяться при пальпации живота. Ультразвуковоеисследование позволяет диагностировать яичниковые образованиямалых размеров и проводить динамическое наблюдение за их развитием.По данным М. М. Умахановой и соавт. [6], информативность динамическойэхографии составляет 86,9%. Немаловажны и дополнительные, позволяющиеуточнить характер образования, методы исследования, такие какопределение онкомаркеров, рентгенологическое исследование желудкаи кишечника, лимфография.

Определение опухолевых маркеров довольно широко используетсяу больных с овариальными образованиями [7, 8]. Овариальный антигенСА-125 является моноклональным антителом. Он присутствует в большинствеовариальных карцином, особенно специфичен для дисгерминомы. Альфа-фето-протеинсинтезируют незрелые герминогенные опухоли, такие как эмбриональнаякарцинома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль.Злокачественные образования яичников обладают высокой активностьюсинтеза щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, которые особенночасто бывают повышены при дисгерминоме [8]. При злокачественныхобразованиях яичников также наблюдается повышенный уровень кальцияв крови. Тем не менее ряд авторов отмечают, что значительное повышениесывороточного уровня маркеров, в том числе и СА-125, характернодля поздней стадии рака яичника, а при I - II стадиях их уровеньблизок к норме. Полагают, что определение онкомаркеров в динамикепоказано после операции для выявления рецидива злокачественногообразования [9].

По данным А. П. Богуша (1979) и Н. Д. Селезневой, Б. И. Железнова[5], наиболее часто в детском и подростковом возрасте встречаютсягерминогенные опухоли и ретенционные кисты яичников. S. Dixneuf(1979), напротив, отмечает, что наиболее часто опухоли яичникову девочек и молодых женщин относятся к эпителиальным образованиям.

Изучая отдаленные результаты операций на яичниках у детей и подростков,ряд авторов отмечают, что оперативное вмешательство, проведенноеперед менархе (в возрасте 12 - 14 лет), оказывает неблагоприятноевлияние на дальнейшую менструальную функцию [10], а степень нарушенияфункциональной активности яичников находится в прямой зависимостиот объема произведенной операции и стороны поражения [4, 5].

Тем не менее в литературе последних лет мы не встретили обобщенныхданных о тактике ведения послеоперационного периода у девочек,оперированных в связи с яичниковыми образованиями.

Нами были проведены и оценены результаты профилактических осмотров976 000 девочек в возрасте от 5 до 18 лет в 30 регионах России,а также рассмотрены данные гинекологической заболеваемости детскогонаселения данных регионов по обращаемости к гинекологу. Крометого, проанализированы клиника, диагностика, патоморфологическаяструктура и отдаленные результаты терапии яичниковых образованийу 139 девочек до 18 лет, находившихся на лечении в НЦАГ и П РАМН.При оперативном вмешательстве предпочтение отдавалось максимальнощадящему яичники методу удаления яичниковых образований лапаротомическимили лапароскопическим (у 44 девочек) путем.

Анализ структуры гинекологической заболеваемости девочек, поданным обследования 976 000 здоровых девочек и по данным обращаемостик гинекологу, показал, что частота опухолей яичников у девочексоставляет 1,7% в популяции.

Число больных с новообразованиями яичников заметно увеличиваетсяу девочек в период полового созревания. Так, 91,8% девочек с яичниковымиобразованиями находились в возрасте от 12 до 16 лет.

По морфологическому строению опухоли и опухолевидные образованияяичников распределялись следующим образом.

Эпителиальные опухоли были выявлены у 28 (29,2%) девочек, изних у 22 - серозные цистаденомы (у 3 - с поверхностным папилломатозом,у 1 девочки - с развитием аденокарциномы), у 6 - муцинозные (у5 - цистаденомы и у 1 - аденокарцинома). Опухоли стромы половоготяжа обнаружены у 5 (3,6%) больных, из них у 3 диагностированаандробластома, у 2 - гранулезоклеточная опухоль. Герминогенныеопухоли найдены у 36 (25,9%) больных, из них диагностирована андробластома,у 2 - гранулезоклеточная опухоль. Герминогенные опухоли найденыу 36 (25,9%) больных. В основном (у 30) это были зрелые тератомы,у 1 - незрелая тератома, у 5 - дисгерминомы. Гонадобластома диагностированау 15 (10,8%) больных, из них у 3 - в сочетании с дисгерминомой.Опухолевидные образования обнаружены у 55 (39,5) пациенток, аименно: параовариальная киста - у 22 больных, фолликулярная киста- у 13, киста желтого тела - у 5, эндометриоидная киста - у 4,воспалительные образования с вовлечением яичника - у 5.

Удельный вес злокачественных опухолей в нашем исследовании составил20%. Столь высокий процент злокачественных опухолей яичников средиоперированных больных связан с проводимой нами политикой удалениядисгенетичных гонад при наличии "У" хромосомы в кариотипе в пубертатномпериоде с целью профилактики развития злокачественных опухолейв дисгенетичной гонаде. У 11 больных дисгенетичные гонады былиудалены при отсутствии каких-либо признаков наличия опухоли, ипоследняя была обнаружена только при гистологическом исследовании.У 3 пациенток этой группы определялись одновременно дисгерминомаи гонадобластома в дисгенетичной гонаде. По нашим данным, гонадобластомаили дисгерминома дисгенетичной гонады обнаруживается у 50-55%оперированных больных с дисгенезией гонад и наличием "У" хромосомыв карциотипе.

Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций,огрубение голоса, головные боли, раздражительность. В анамнезе- несколько курсов терапии кортикостероидными препаратами по поводуадреногенитального синдрома (по месту жительства был поставлендиагноз на основании вирилизации наружных половых органов, повышенияэкскреции 17-КС с мочой). При обследовании в отделении гормоныкрови: ФСГ-100- ЛГ-69,7- эстрадиол-38- Т-6,5- кариотип 46 XY,половой хроматин 0%. При УЗИ отмечено некоторое увеличение левойгонады - до 3,7.2,3 .3,8 см. При лапароскопии обнаружено:матка в виде мышечного валика 1,5.2 см, правая гонада ввиде пристеночного тяжа 0,5.2,5.0,5 см, левая гонадаразмерами 2,5.3.4 см с участками обызвествления.Гистологическое исследование выявило наличие в левой гонаде дисгерминомыс гонадобластомой, элементы семенника и его придатков. Справагонада представляла собой "штрих" - гонаду с наличием придатковсеменника. В связи с наличием дисгерминомы больная была направленадля дальнейшего лечения в Онкологический научный центр.

Частота встречаемости этих образований резко возрастала в пубертатномвозрасте (рис. 1) и продолжала увеличиваться во второй фазе пубертатногопериода, в то время как доброкачественные образования яичников,резко возрастая по частоте встречаемости в возрасте 12 - 15 лет,в дальнейшем наблюдались реже (рис. 2, 3).

Рис. 1. Частота встречаемости дисгермином и гонадобластомв зависимости от возраста пациенток.

Рис. 2. Частота встречаемости тератом и дисгерминомв зависимости от возраста пациенток.

Рис. 3. Частота встречаемости фолликулярных кист икист желтого тела яичников в зависимости от возраста пациенток.

Как известно, клинические проявления при доброкачественных опухоляхяичников у детей имеют свои особенности (рис. 4). Наиболее частойжалобой (37%) являлись боли в нижних отделах живота различногохарактера и интенсивности. Бессимптомное течение заболевания отмеченоу 19,6% девочек, у 35% больных наблюдалось нарушение менструальнойфункции: из них у 12% - нерегулярные менструации, у 23% - аменорея.

Рис. 4. Клинические проявления при опухолях и опухолевидныхобразованиях яичников у детей.

Характер нарушения менструальной функции иногда может указыватьна структуру образования. Аменорея чаще наблюдалась у девочекс гонадобластомой или дисгерминомой, нерегулярные менструациибыли характерны для больных с ретенционными кистами яичников,причем при фолликулярных кистах чаще (25%) наблюдались кровотеченияпосле задержки очередной менструации на 2 - 4 мес.

Размеры яичниковых образований колебались от 1,5 до 35 см. Наибольшихразмеров достигали цистаденомы, наименьший диаметр был характерендля фолликулярных кист и гонадобластом (от 1,5 до 5 см).

Следует отметить отсутствие четкой связи между размерами образованияи степенью клинических проявлений, хотя образования более 3 смв диаметре чаще вызывали болезненные ощущения. В то же время мынаблюдали бессимптомное течение заболевания у пациенток при наличииу них объемных образований более 7 см в диаметре. В табл. 1 приведенырезультаты оценки степени клинических проявлений заболевания взависимости от размеров образования у 44 больных, подвергшихсялапароскопической цистэктомии.

Таблица 1. Клинические проявления заболевания в зависимостиот диаметра яичникового образования

Диаметр образования (см)	Боли в нижних отделах живота	Нарушение менструального цикла	Боли и нарушение менструального цикла	Бессимптомное течение	Всего
1,5-2	3	3	1	-	7
3-5	8	1	2	1	12
5-7	7	4	2	1	14
7-10	2	2	-	2	6
> 10	4	-	-	1	5

При диагностике объемных образований в полости малого таза удетей и подростков помимо анализа клинико-анамнестических данныхпроизводится ректоабдоминальное исследование, позволяющееопределить консистенцию, характер поверхности образования, степеньего подвижности и чувствительность, однако данный метод исследованияне позволяет выявить кисты яичников малых размеров. Поэтому одноиз ведущих мест в диагностике объемных образований в полости малоготаза занимает ультразвуковое исследование (УЗИ), посредством которогоможно обнаружить яичниковое образование малых размеров и наблюдатьза динамикой развития или регресса ретенционных кист яичников.Так, ряду девочек с подозрением на наличие фолликулярной кистыили кисты желтого тела производилось УЗИ в динамике, ежемесячно2 - 3 мес подряд. У большинства из них яичниковое образованиеза это время исчезло, что со всей очевидностью указывало на егоретенционный характер и позволило избежать необоснованного оперативноговмешательства. В ряде случаев УЗИ позволяет оценить и характеробразования. В нашем исследовании информативность эхографии составила68,2%, так что расхождение предоперационного диагноза с хирургическимимело место в 31,8% случаев. Неточность диагностики в основномотносилась к неверной трактовке характера образований. Например,эхографическая картина ретенционной кисты расценивалась как картинаэндометриоидной, дермоидной или параовариальной кисты, дермоиднойкисты - как цистаденомы.

Следующим этапом диагностики яичниковых образований у девочекследует считать лапароскопию. Последняя удачно сочетаетв себе как возможности более детальной диагностики характера иместоположения образования, так и возможности удаления его эндоскопическимпутем.

Нами предложен следующий алгоритм обследования девочек с яичниковымиобразованиями.

Алгоритм обследования девочек с яичниковыми образованиями

Сбор семейного анамнеза,оценка жалоб и менструальной функции
Общеклиническое иректоабдоминальное обследование
УЗИ органов малоготаза	Определение онкомаркеров,в том числе СА-125 (при недостаточной подвижности образования,его плотной консистенции и увеличении размеров второго яичника)
Лапароскопия с оперативнымвылущением кисты яичника или резекцией яичника в пределахздоровых тканей. При подозрении на злокачественность процесса- взятие внутрибрюшной жидкости на цитологию, брыжеечноголимфоузла на биопсию, удаление пораженного яичника, резекциясальника.

Всем пациенткам эндохирургическое вмешательство производилосьтолько при отсутствии подозрений на наличие онкологического процесса.В сомнительных случаях перед операцией определялся онкомаркерСА-125. Все операции выполнялись типичным путем. Определенныетехнические трудности возникали при эвакуации из брюшной полостиобразований более 10 см в диаметре, а также при наличии у больныхспаечного процесса III-IV степени в брюшной полости и малом тазу.

Из прооперированных лапароскопическим доступом 44 пациенток удвух мы наблюдали перекрут яичникового образования с частичнымнарушением питания.

У пациентки 15 лет с жалобами на периодические схваткообразныеболи в нижних отделах живота в течение 3 мес при лапароскопиибыл выявлен старый перекрут левого яичника на 1260o (в 3,5 раза)при наличии в нем кисты желтого тела. Отечный, синюшного цветаяичник занимал собой все позадиматочное пространство. После разделенияспаек, удаления кисты и восстановления нормального анатомическогоположения была произведена овариопексия к задней стенке матки.В раннем послеоперационном периоде проводилась антибактериальнаятерапия, начатая во время операции, дезинтоксикационная терапия,включавшая в себя 5 сеансов плазмофереза. При последующем наблюденииотмечено постепенное уменьшение размеров яичника, по данным динамическогоэхографического исследования, и достижение им нормального объемаспустя 2 мес после операции. В течение последующих 8 мес болине возобновлялись, нарушений менструального цикла отмечено небыло.

У пациентки 12 лет при наличии двусторонних зрелых кистозныхтератом имелся перекрут левого яичника с кистой 14 см в диаметрена 360o и отек левой маточной трубы. Операция была проведена аналогичновышеописанной: деторзия яичника, удаление кисты и овариопексия.Короткий срок наблюдения не позволил оценить течение позднегопослеоперационного периода у данной пациентки.

Отдаленные результаты операций проанализированы у 58 пациенток.Короткий срок наблюдения за 5 девушками не позволил сделать выводыо состоянии их репродуктивной системы. Через 0,5 - 4 года послеоперации клиническое выздоровление отмечено у 45 (77,6%) девушек,нарушение менструального цикла наблюдалось у 4 (6,9%) больных,что потребовало проведения регулирующей менструальный цикл терапии.У 11 (19%) пациенток в первые 6 мес после операции наблюдалосьвозобновление болей в нижних отделах живота и при контрольномобследовании выявлен воспалительный процесс в придатках матки.Этим девушкам, как правило, было достаточно проведения одногокурса противовоспалительной терапии для купирования клиническойсимптоматики заболевания. Ретроспективная оценка истории заболеванияэтих девушек показала, что рецидив болей внизу живота наиболеечасто наблюдался у пациенток с опухолевидными процессами в полостималого таза (ретенционными кистами и тубовариальными воспалительнымиобразованиями). В отдельной терапии нуждаются пациентки эндометриоиднымикистами яичников.

После удаления обеих гонад у больных с дисгенезией гонад и наличием"У" хромосомы в кариотипе им было рекомендовано лечение синтетическимиэстрогенсодержащими препаратами ежемесячно до возраста физиологическогоклимактерия. На фоне получаемой терапии отмечались развитие молочныхжелез и феминизация фигуры. Через 2 - 3 мес появлялись менструальноподобныереакции.

Удаление зрелых тератом, как правило, ограничивалось резекциейяичников (только у 2 пациенток было произведено одностороннееудаление придатков в связи с большими размерами образования) ине приводило к нарушению менструальной функции. Напротив, у 7пациенток, имевших нерегулярные менструации до операции, послеоперации менструальная функция нормализовалась и только у 1 девушкипродолжала наблюдаться дисфункция яичников в связи с началом формированияполикистозных яичников.

После удаления цистаденомы ни у одной больной нарушения менструальнойфункции отмечено не было.

Видео: Лечение пограничных опухолей яичников

Таким образом, опухоли и опухолевидные образования яичников составляют1,7% в структуре гинекологической заболеваемости девочек и девушекдо 18 лет.

Совершенно очевидно повышение частоты яичниковых новообразованийв пубертатном возрасте, причем пик заболеваемости отмечается ввозрасте от 12 до 15 лет, т. е. тогда, когда устанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковыевзаимоотношения и усиливается гонадотропная стимуляция яичников.Видимо, эта гормональная ситуация способствует росту новообразованийв яичнике. Причем частота встречаемости дисгермином и гонадобластомрезко возрастает в пубертатном возрасте и продолжает увеличиватьсяво второй фазе пубертатного периода, в то время как доброкачественныеобразования яичников, резко возрастая по частоте встречаемостив возрасте 12 - 15 лет, в дальнейшем наблюдаются реже. Подобнаятенденция свидетельствует о необходимости максимально раннегоудаления дисгенетичных гонад из брюшной полости.

Видео: Лекция "Эхографическая диагностика опухолей молочной железы"

Морфологическая структура образований показала преобладание опухолевидныхпроцессов (ретенционные и параовариальные кисты и др.) - 39,5%,достаточную частоту герминогенных опухолей (тератомы и дисгерминомы)- 25,9%. Эпителиальные опухоли в отличие от данных S. Dixneuf(1979) наблюдались несколько реже - 20,2%.

Таким образом, диагностика объемных образований яичников складываетсяиз оценки клинико-анамнестических данных, ректоабдоминальногообследования, УЗИ, при необходимости - определения уровня онкомаркеров,лапароскопического исследования. Из всех перечисленных методовисследования лапароскопия является наиболее информативной, позволяяодновременно с диагностикой производить оперативное лечение, аморфологическое исследование удаленного образования устанавливаетокончательный диагноз.

Отдаленные результаты наблюдений за прооперированными пациентамидостаточно благоприятны, о чем свидетельствует высокий процентполного клинического выздоровления (77,6%). Как показывает нашопыт, наиболее часто в дополнительной противовоспалительной терапиив послеоперационном периоде нуждаются больные с опухолевиднымиобразованиями яичников.

Литература:

1. Дронов А. Ф., Кузнецова М. Н., Оника М. Д., Блинников О. И.//Акуш. и гин. 1987- 3: 26-9.
2. Киселева И. А., Богданова Е. А.// Тезисы Международного конгрессапо эндометриозу с курсом эндоскопии - М. 1996- 364.
3. Пшеничникова Т. Я., Дощанова А. М., Кузнецова Т. В.// Современныеаспекты репродуктивной эндокринологии - М. 1983- 83-9.
4. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А.// Гинекологиядетей и подростков. - М. 1988.
5. Селезнева Н. Д., Железнов Б. И.// Доброкачественные опухолияичников. - М. 1982.
6. Умаханова М. М., Коколина В. Ф., Дуб Н. Н.// Акуш. и гин.1988- 3: 30-3.
7. Новикова Е. Г., Ронина Е. А.// Некоторые эпидемиологическиепоказатели и диагностика злокачественных опухолей яичников.Сборник научных работ "Опухоли яичников" - Иркутск, 1998- 111-7.
8. Zalel V., Piura B. et al.// Diagnosis and management of malignantgerm cell ovarian tumors in young females. - J. Gyn. a. Obst.1996- 55(1): 10.
9. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. и соавт.//Вести АМН СССР 1990-12: 57-8.
10. Цой С.// Акуш. и гин. 1976- 7: 43-6.