Акушерство и гинекология- Современные профилактические и терапевтические технологии в клинике детскойгинекологии

Видео: 20160414 гинекология

Согласно современным публикациям, гинекологические заболеванияи нарушения полового развития при профилактических осмотрах выявляютсяу 15-18% девочек. В структуре этих заболеваний наиболее представленнымиоказываются воспалительные заболевания половых органов, нарушенияменструального цикла по типу кровотечений, аменореи или нерегулярныхменструаций, дисменорея. Нередко выявляются опухоли яичников инарушения полового развития. Своевременная диагностика и адекватноелечение этих заболеваний в детстве, несомненно, являются действеннымимерами профилактики нарушений репродуктивного здоровья будущейженщины.

Появление новых технологических возможностей (эхографии внутреннихорганов, лапароскопии, магнитно-резонансной томографии и др.)и широкое внедрение их в практику позволили разработать критерииранней диагностики гинекологических заболеваний и нарушений половогоразвития у девочек и тем самым своевременно проводить адекватныетерапевтические мероприятия. С другой стороны, увеличение наборане только диагностических методик, но и современных высокоэффективныхлекарственных препаратов позволило расширить спектр лечебных мероприятийи обеспечило дифференцированный метод рациональной терапии.

В настоящем сообщении мы решили остановиться на некоторых современныхметодах диагностики и терапии, применяемых в практике детскогогинеколога.

Внедрение ультразвуковой аппаратуры значительно улучшило диагностикуопухолей и опухолевидных образований яичников у девочек, даловозможность более раннего выявления дисгенезии гонад, формирующегосясиндрома поликистозных яичников, способствовало пересмотру методовлечения некоторых видов гинекологической патологии у девочек.

Так как эхография внутренних половых органов помогает уточнениювида пороков развития матки и влагалища, то хирург еще до операцииможет выбрать наиболее рациональный метод коррекции порока [1].

Выявление дифференциальных эхографических признаков фолликулярныхкист яичников позволило разработать принципы консервативного ведениядевочек с учетом динамики размеров и эхоструктуры кисты в течение2 - 3 мес. Назначение низкодозированных монофазных комбинированныхоральных контрацептивов (КОК) последнего поколения или аналоговестественного прогестерона позволяет не только ликвидировать имеющуюсякисту яичника, но и способствует сохранению фолликулярного аппаратаи генеративной функции в последующем.

Уточнение размеров матки и яичников с помощью УЗИ является важнейшимкритерием диагностики дисгенезии гонад или поликистозных яичникову девушек. Более того, динамическое измерение толщины и структурыотражения от эндометрия позволило усовершенствовать лечебные мероприятияпри маточных кровотечениях у девушек и определить наиболее эффективныемеры профилактики этой патологии. Были разработаны эхографическиенормативы размеров матки и яичников у девочек разного возраста[1], уточнена эхографическая характеристика молочных желез у девочекпубертатного возраста в норме и при изменении гормональных соотношенийв сторону гипо- или гиперэстрогенемии, гиперандрогенемии, гиперпролактинемии[2].

Достижением современной детской гинекологии явилось широкое внедрениеэндоскопической техники для хирургических вмешательств. Лапароскопиякак метод осмотра и хирургического доступа к органам малого тазадала возможность объективно оценить состояние маточных труб удевочек при острых и хронических сальпингитах неспецифическойи специфической этиологии, диагностировать генитальный эндометриоз,определить характер опухоли яичников и состояние внутренних половыхорганов при пороках их развития [3-5].

Лапароскопический доступ позволяет произвести удаление доброкачественногообразования придатков матки, имеющего диаметр 2-3 см и более,с минимальной травмой и максимальным сохранением здоровых тканейяичника, поэтому этот метод по праву является наиболее щадящими эффективным методом профилактики бесплодия и сохранения функциияичников у девочек [6]. Эндоскопическая хирургия позволила такжепересмотреть тактику ведения девочек с перекрутом "ножки" яичника.В тех случаях, когда нет некротических или выраженных воспалительныхизменений яичника, а наблюдается только отек его, можно произвестираскручивание ("detorsio") яичника и удаление кисты. При уменьшенииотека и нормализации окраски тканей можно решить вопрос в пользусохранения яичника с фиксацией его к задней стенке матки. Особенностьюпослеоперационного периода данной патологии является тщательныйдинамический контроль общего состояния больной в течение 2-3 дней.При появлении симптомов раздражения брюшины возможны повторнаялапароскопия и удаление измененного яичника.

Внедрение лапароскопии изменило тактику ведения девочек с хроническимисальпингитами и эндометриозом гениталий. Коагуляция эндометриоидныхочагов на брюшине и внутренних половых органах, разделение спаек,обработка брюшной полости дезинфицирующими растворами, орошениематочных труб растворами антисептиков и антибиотиков в процесселапароскопического вмешательства является первым, высокоэффективнымэтапом лечения как спаечного процесса в малом тазу, так и наружногогенитального эндометриоза у девочек.

Лапароскопическим доступом удаляют дисгенетичные гонады у больныхс наличием У-хромосомы в кариотипе в целях профилактики развитиязлокачественных опухолей в них.

Таким образом, применение лапароскопии у девочек позволяет улучшитьдиагностику ряда заболеваний, уменьшить хирургическую травму яичникови травмирующее воздействие операции на весь организм девочек,ускорить послеоперационную реабилитацию, сокращая тем самым продолжительностьгоспитального периода.

На основании накопленного нами опыта были определены следующиепоказания для применения лапароскопии в детской гинекологии:

* уточнение состояния внутренних половых органов при порокахразвития матки, влагалища и маточных труб, дисменорее, острыхи хронических сальпингитах, генитальном эндометриозе;

* проведение первых этапов лечения воспалительного процесса внутреннихполовых органов и генитального эндометриоза;

* удаление опухолей и опухолевидных образований яичников и дисгенетичныхгонад;

* ликвидация явлений и последствий перекрута ножки кисты яичника.

Внедрение в практику детских гинекологов современных комбинированныхэстроген-гестагенных препаратов в корне изменило тактику ведениядевочек с нарушениями менструального цикла. Практически снятыпроблемы проведения гемостатического воздействия при ювенильныхматочных кровотечениях. Применение монофазных КОК позволяет в1-3 дня остановить маточное кровотечение. Назначение этих же препаратов,так же как современных аналогов прогестерона, после остановкиматочного кровотечения обеспечивает полноценную регуляцию менструальногоцикла и профилактику рецидивов маточных кровотечений у девочек.

С целью сохранения фолликулярного аппарата яичников и снятиянапряжения в системе регуляции функции яичников у девочек с формирующимисяполикистозными яичниками разработана технология подавления избыточнойгонадотропной стимуляции и гиперандрогении препаратом марвелон("Органон", Нидерланды), являющимся монофазным КОК, содержащимпрогестаген дезогестрел.

На фоне применения марвелона отмечено замедление или прекращениепрогрессирования гирсутизма. Секреция ЛГ снижалась с 22 до 8 МЕ/л,а тестостерона - с 3,7 до 2,5 нмоль/л. Можно полагать, что длительноепроведение такой терапии даст возможность задержать, а в рядеслучаев и предотвратить дальнейшее формирование поликистозныхизменений яичников и прогрессирование гирсутизма у девочек [7].

Следует отметить, что применение марвелона явилось наиболее эффективнымспособом коррекции формы и размеров молочных желез у девушек сдисгенезией гонад. Вместе с тем, согласно данным исследования,впервые проведенного в нашем отделении, при этой патологии наиболееприемлемо и целесообразно назначение заместительной гормональнойтерапии (ЗГТ) препаратами, содержащими аналог естественного эстрадиола- эстрадиола валерат в комбинации с прогестагенами вне зависимостиот формы заболевания. Препараты дивина и дивитрен ("Орион", Финляндия),согласно полученным данным, способствуют нормализации уровнейгонадотропных гормонов и эстрогенной насыщенности организма больных,развитию матки до нормативных возрастных показателей, увеличениюмолочных желез до Ма2-3, что позволяет рекомендовать их для длительнойЗГТ больным с дисгенезией гонад. Дивитрен можно рекомендоватьпри позднем выявлении дисгенезии гонад и в целях подготовки дляжелающих реализовать свою репродуктивную функцию путем донациияйцеклетки [9].

Для торможения преждевременного полового развития девочек наиболееэффективным оказалось применение агонистов РГ-ЛГ, например, декапептила-депо,вызывающего десентизацию гипофиза. Ежемесячное внутримышечноевведение препарата в дозе 75 мкг на 1 кг массы тела ребенка приводилок уменьшению размеров молочных желез и исчезновению менструацийуже через 1 мес от начала лечения. Обследование девочек, проведенноечерез 5 - 6 мес после начала терапии, показало выраженное снижениесекреции ЛГ и эстрогенов, нормализацию размеров матки и яичников,исчезновение больших зреющих фолликулов в яичниках, торможениетемпов закрытия зон роста костей, уменьшение оволосения наружныхполовых органов. Следует отметить, что ни одно другое ранее применяемоелекарство не могло задержать темпы закрытия зон роста костей,в связи с чем такие больные отличались малым ростом. Терапия декапептилом-деподала надежду на достижение больными среднего роста к моменту окончательногозакрытия зон роста костей. Чрезвычайно важно то, что эффект торможенияпреждевременного полового развития девочек продолжается послепрекращения введения препарата еще в течение 0,5 - 1,5 лет [9].Обнадеживающие данные получены также при применении отечественногоагониста РГ-ЛГ бусерелина (ЗАО "ФАРМ-СИНТЕЗ", Россия).

Внедрение в практику детского гинеколога синтетического РГ-ЛГпозволяет уточнить резервные возможности гипофиза. Проба с РГ-ЛГв виде внутривенного введения декапептила или интраназальноговведения бусерелина применяется у девушек с низкой гонадотропнойактивностью гипофиза, у больных с задержкой полового развитияцентрального генеза, гипогонадотропной аменореей и аменореей нафоне потери массы тела.

Видео: БелМАПО

Проба позволяет не только уточнить потенциальные возможностипередней доли гипофиза, но и определить стадию развития болезни,подобрать наиболее эффективную патогенетическую терапию. Крометого, результаты пробы уже в пубертатном возрасте позволяют определитьхарактер терапии, которая может быть применена при упорном течениизаболевания и бесплодии в детородном возрасте [10].

Следует также остановиться на разработанной в отделении "вольтареновойпробе" у девушек с дисменореей. Пациентке предлагают самостоятельнооценить выраженность болевых ощущений по 4-балльной системе нафоне 5-дневного приема вольтарена - рапида (где 0 баллов соответствуетотсутствию, а 3 балла - максимуму выраженности боли).

Видео: Санаторий Березка - гинекология, Санатории Беларуси

Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявленийдисменореи в первые 3 ч после приема препарата с сохранением положительногоэффекта в последующие дни наблюдается при дисменорее, обусловленнойтак называемой идиопатической простагландинемией. Сохранение,а в ряде случаев и усиление болей, несмотря на продолжение приемавольтарена-рапида, на 2 - 3-й день обильной менструации с последующимослаблением их интенсивности к 5-му дню пробы более характернодля пациенток с генитальным эндометриозом. В случаях, когда послеприема первой таблетки девушка указала на закономерное уменьшениеинтенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отметиласохранение болезненных ощущений до конца приема препарата, можнопредположить наличие хронического воспаления гениталий. Отсутствиеобезболивающего эффекта вольтарена-рапида на протяжении всей пробы,в том числе и после первой таблетки, наблюдается при пороках гениталий,связанных с нарушением оттока менструальной крови, а также у девушекс хроническими психосоматическими нарушениями. Таким образом,проба с вольтареном способствует уточнению причин дисменореи ивыбору патогенетической терапии [11].

Приведенные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о чрезвычайнойважности широкого внедрения последних технологических достиженийнауки и приборостроения в клинику гинекологии детского возраста,в первую очередь таких, как лапароскопия и эхография, а такжеиспользования новых фармакологических средств, так как потерирепродуктивного здоровья в этом возрасте могут привести к необратимымизменениям в репродуктивной системе будущей женщины.

Литература:

Мартыш Н.С. Клинико-эхографические аспекты нарушений половогоразвития и аномалий развития матки и влагалища у девочек //Автореф. дис. … канд. мед.наук. М., 1996- 38.
Телунц А.В. Клинико- эхографическая характеристика молочныхжелез в пубертатном периоде жизни (нормативные показатели) //Актуальнi питания гiнекологii дiтей та пiдлiткiв, Одеса, 1995-1: 47-8.
Дронов А.Ф., Кузнецова М.Н., Оника М.Д., Блинников О.И. //Акуш. и гин. 1997- 3: 26-9.
Кулаков В.И., Богданова Е.А., Волков Н.И. и соавт. // Лапароскопическаядиагностика и лечение объемных образований яичников у девочеки девушек. Акуш. и гин. 1999- 4.
Корабельникова И.Н., Коколина В.Ф., Штыров С.В. и соавт. Эндоскопическаяхирургия доброкачественных опухолей и опухолевидных образованийяичников у детей и подростков // Акуш. и гин. 1996- 5: 23-4.
Киселева И.А., Богданова Е.А., Волков Н.И. Ведение больныхс перекрутом яичников и яичниковых образований в детском и подростковомвозрасте. // Эндоскопия в гинекологии, М.,1999- 274-5.
Bogdanova E.A., Telunz A.V. To the problem of therapy of syndromeof polycystic ovaries in adolescents // 4 International Congress"The young Woman at the Rise of the 21-st Century: Gynecologicaland Reproductive Issues in Health and Disease", Athens, 1998-351.
Уварова Е.В., Богданова Е.А., Мартыш Н.С. и соавт. Сравнительнаяоценка результатов применения "натуральных" и "синтетических"эстрогенов при дисгенезии гонад // Сб.статей по материалам научногосимпозиума "Дивигель - видимые эффекты "невидимой" терапии,М., 1999- 77-88.
Богданова Е.А., Предтеченская О.А. Лечение девочек с преждевременнымполовым созреванием декапептилом-депо // Материалы XI международногоконгресса детских и подростковых гинекологов, Сингапур, 1995.
Долженко И.С., Богданова Е.А. Результаты пробы с внутривеннымвведением люлиберина у девушек, страдающих аменореей на фонепотери массы тела // II Всесоюзная конференция по детской эндокринологии,М., 1989- 42.
Уварова Е.В. Применение вольтарена (диклофенака) в диагностическихцелях при альгоменореи у девушек // В кн.: Материалы ВторойВсероссийской конференции по гинекологии детей и подростков,Барнаул, 1996- 96-7.