Акушерство и гинекология- Лечение эндометриоидных кист яичников

А.Ф. Куперт, М.А. Шарифуллин

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета(ректор - проф. А.А.Майборода), Областная клиническая больница (главный врач -Ю.Л.Птиченко)

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/72.shtml

В настоящее время проблема эндометриоза приобрела особую актуальность,что обусловлено возрастанием частоты данной патологии, а такжевнедрением в практику современных методов диагностики и лечения.Важность рассматриваемой проблемы определяется также частым возникновениему женщин с эндометриозом нарушений генеративной функции, а такжевозможностью развития рака из эндометриоза.

Новые факты, полученные в последние годы при изучении эндометриоза,особенно малых его форм, послужили основанием для поиска болеесовершенных методов лечения, поскольку 30-летний период консервативнойгормональной терапии эндометриоза синтетическими прогестинами,норстероидами, антиэстрогенами, агонистами релизинг-гормонов показалневысокую эффективность данного метода лечения.

В настоящее время выработаны четкие показания к оперативномулечению эндометриоза. Не вызывает сомнений необходимость оперативноголечения эндометриоидных кист яичников. В то же время недостаточноконкретизирована тактика лечения. Дискуссионным остается вопросо проведении гормональной терапии в пред- и послеоперационномпериодах [1 - 2].

Видео: ЛЕЧЕНИЕ КИСТ, МИОМ, ЭНДОМЕТРИОЗА Врач Акушер-Гинеколог Елена Музыченко

В настоящее время общепризнанным является лапароскопический доступ[3 - 5]. Однако и сейчас еще нет единого мнения об объеме оперативноговмешательства на яичниках. Многие авторы отдают предпочтение вылущиваниюкапсулы кисты после опорожнения ее при лапароскопическом доступе[5 - 7], другие пунктируют ее под ультрасонографическим контролемс последующим склерозированием тканей кисты 5% спиртовым растворомйода [8]. Возможность производства лапароскопической энуклеациикисты подтверждена морфологическими исследованиями Н.И. Кондриковаи соавт. [9], описавшими строение капсулы эндометриоидной кисты.

Собственные наблюдения

Мы наблюдали 61 женщину с эндометриоидными кистами яичников.Отмечено, что чаще всего это заболевание встречается у женщинпозднего репродуктивного возраста. Так, в возрасте 20-29 лет быловыявлено 8 (13%), 30-34 года - 8 (13%), 35-45 лет - 32 (52,6%)и старше 45 лет - 13 (21,4%) случаев заболевания. Диагноз основывалсяна данных анамнеза, влагалищного исследования, УЗИ (Shimadzu,SDR-310 с трансвагинальными датчиками), лапароскопии, гистероскопии(Storz) и при необходимости компьютерной томографии (somaton AR.C.Siemens). Следует подчеркнуть, что, по нашим данным, в большинствеслучаев (87%) правильный диагноз удается установить на основаниихорошо собранного специалистом-гинекологом анамнеза, влагалищногоисследования и УЗИ. Лапароскопия и компьютерная томография используютсяв основном в целях дифференциальной диагностики в сложных случаях.

При клиническом обследовании 61 больной эндометриоидные кистыяичников выявлены только у 24 (39,3%) пациенток. Из них у 5 женщинэндометриоидная киста была обнаружена в яичнике, оставшемся послеоперации экстирпации матки по поводу эндометриоза или миомы маткив сочетании с эндометриозом яичника. При этом у 9 (37,5%) женщинкисты были двусторонними, Сочетание эндометриоидных кист с миомойили эндометриозом матки обнаружено у 37 (60,7%) женщин.

При обследовании больных выявлено, что 14 (58,3%) женщин с эндометриоиднымикистами получили противовоспалительное лечение без применениягормональных средств. У 12 больных лечение было неэффективным,у 2 пациенток выявлен частичный эффект в виде уменьшения болейвнизу живота. Проводимая терапия отсрочила оперативное лечениеу этих больных на 3 - 5 лет.

Видео: Лечение кист яичника не страшно и не больно

При эндометриоидных кистах яичников основными жалобами были боливнизу живота (92%), нерегулярные менструации (65%), кровомазаниепосле половых контактов (13%), учащенное мочеиспускание (56%).При сочетании эндометриоидных кист с миомой или эндометриозомматки больные чаще предъявляли жалобы на болезненные и обильные(87%), а также нерегулярные (67%) менструации. Боли и чувствотяжести внизу живота были у 42%, учащенное мочеиспускание - у41% пациенток.

Всем больным было проведено оперативное лечение. При сочетанныхформах заболевания, двустороннем поражении яичников, выраженномспаечном процессе в малом тазу 37 больным произведена радикальнаяоперация традиционным методом и 24 больным с эндометриоиднымикистами яичников произведена операция лапароскопическим доступомс использованием видеокамеры. Из них в 13 случаях произведеновылущивание эндометриоидной кисты диаметром до 8 см без вскрытиякапсулы. Сущность оперативного вмешательства заключалась в иммобилизациипридатков матки с последующим рассечением тканей яичника над кистойи энуклеация ее либо острым путем, либо с помощью гидропрепаровки.Ложе кисты коагулировалось биполярным коагулятором. Мы отдаемпредпочтение энуклеации кисты без вскрытия капсулы из-за имеющейсявероятности имплантации эндометриоидных клеток. В 11 случаях произведенарезекция яичников в пределах здоровой ткани, так как произвестиэнуклеацию кисты не представлялось возможным из-за плотного сращения"капсулы" с подлежащими тканями яичника, задним листком широкойматочной связки и отсутствия плотной соединительнотканной капсулы.

При морфологическом исследовании эндометриоидных кист обнаружено,что их внутренняя стенка выстлана цилиндрическим или кубическимэпителием с мелкими скоплениями эндометриоидных клеток. Под эпителиальнойвыстилкой выявляется цитогенная строма с крупноклеточной инфильтрациейпсевдоксантомными клетками с кровоизлияниями и отложением гемосидерина.Часть капсулы кисты лишена эпителиальной выстилки и представленацитогенной стромой с преобладанием фибробластоподобных клеток.

Следовательно, при эндометриоидных кистах можно говорить лишьо наличии псевдокапсулы.

В послеоперационном периоде больные получали лечение даназоломв дозе 400 мг ежедневно в течение 6 - 9 мес после подтвержденияэндометриоза яичников морфологическими исследованиями. Рецидивовзаболевания не отмечено ни в одном случае.

Таким образом, по нашим данным, эндометриоидные кисты чаще встречаютсяу женщин позднего репродуктивного возраста. Сочетание эндометриоидныхкист с миомой или эндометриозом матки встречается в 1,5 раза чащеизолированного поражения яичников. Противовоспалительное лечениетаких больных ведет к отсрочке оперативного лечения в среднемна 3 - 5 лет.

В заключение следует подчеркнуть, что вопросы врачебной тактикипо хирургическому лечению эндометриоидных кист яичников весьмаактуальны и могут решаться адекватно при достаточной оснащенностигинекологических отделений современной диагностической и манипуляционнойэндоскопической аппаратурой.

Энуклеация кисты без вскрытия капсулы более целесообразна, таккак позволяет избежать диссеминации эндометриоза в момент вскрытиякисты.

Литература:

Marana R. et al.//The journal of the AAGL.1994- 1: 20.
Reioh H. //Endometriosis. International congress. M. 1996.
Адамян Л.В., Кулаков В.И. Распространенные формы генитальногоэндометриоза. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсомэндоскопии. М. 1996- 30-40.
Гладышев В.Ю., Коротких И.Н. Эндохирургическое лечение эндометриоидныхкист яичников. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсомэндоскопии. М. 1996- 309-10.
Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дискуссионные вопросы оперативнойгинекологии. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсомэндоскопии. М. 1996- 17-30.
Мартынов В.В. и др. Опыт лечения эндометриоидных кист яичниковс помощью лапароскопии. // Эндометриоз. Международный конгрессс курсом эндоскопии. М. 1996- 310-11.
Савельева Г.Н., Штыров С.В., Кафаров И.Г. Эндометриоидныекисты (Диагностика и лечение). // Эндометриоз. Международныйконгресс с курсом эндоскопии. М.1996- 306-7.
Казаков Б.А., Ромашок Ф.Н. Лечение эндометриоидных кист сприменением пункции под ультрасонографическим контролем. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М.1996- 312-13.
Кондриков Н.И., Адамян Л.В., Беляева Л.А., Бобкова М.В. Морфологическиеи ультраструктурные особенности эндометриоидных кист яичников.//Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М.1996- 162-5.