Генитальный эндометриоз

Первый симптом , который заставляет женщину обратиться к доктору,например хирургу, - это кровото-чащий пупок, или к окулисту - кровоточащаяконъюктива глаза, или кровоточащая мышца руки и ноги. Нужно помнитьоб эндометриозе.
Эндометриоз - это эндометриоподобные разрастания, которые вышлиза пределы нормального располо-жения, то есть внутренняя выстилкаматки. Эти разрастания проявляют себя так же, как и в месте нормальногорасположения. Они состоят всегда из эпителиального компонента истромального компонента. Макроскопиче-ски эндометриоз представляетсобой мелкие кистовидные фокусы. Выполнены они слизью или измененнойкро-вью. Иногда сравнивают с шоколадным содержимым. Эти полостимогут быть одиночными или множественны-ми, имеют ячеистое строение.Микроскопически это всегда скопление ячеистых образований, трубчатых,вет-вящихся или кистознорасширенных образований. Изнутри выстланыцилиндрическим эпителием, иногда даже имеющие ресничатость. Эпителийрасполагается на строме, которая представляет собой капсулу этойячейки. Вокруг ячейки происходит гиперплазия мышечных волокон, образуютсяопухолевые узлы. Развитие эндомет-риоидных образований непосредственносвязано с гормональной функцией яичников и функцией гонадотроп-ныхгормонов. То есть это абсолютно гормонозависимое опухолевидное образование.Иногда его называют дис-гормональным пролифератом.
В эндометриоидных очагах можно различить эпителий находящийся вфазе пролиферации, фазе секре-ции. Можно обнаружить перестроенныекровоизлияния, децидоидные превращения слизистой. Это происходитпараллельно с теми превращениями, которые происходят в матке, ночеткой циклической зависимости не суще-ствует. Все трансформации,которые происходят в нормальном эндометрии происходят и в этих очагах.Эндо-метриоз всегда связан с репродуктивным периодом, то есть периодомактивности менструальной, гормональной функции, и эндометриоз можетрегрессировать в менопаузе. Эндометриоз может сочетаться с развитиеммиомы матки. Что первично, а что вторично не всегда можно определить,даже по морфологическому строению. Ино-гда миома матки развиваетсявначале, а потом внедряется эндометриоз, а иногда и наоборот. Эндометриозочень сходен с опухолью по способности к инфильтрирующему росту,метастазированию. Но есть и различия - это от-сутствие клеточнойатипии.
Какой-то единой теории развития эндометриоза нет. Главенствует теорияинтрафетонная, теория дис-функции иммунной системы и теория эмбриональногопроисхождения. Теория интрафетонного происхождения связана с четкойзависимостью развития этих имплантантов из матки. Распространяютсяимплантанты гемато-генным или лимфогенным путем.
Встречается эндометриоз врожденный (теория эмбрионального происхождения).Он связан с дисэм-бриопластическим происхождением - из остатковпротоков первичной почки. Нередко обнаруживается у паци-ентов спороками развития.
Теория дисфункции иммунной системы четко связана с тем, что появляетсяТ-клеточный иммунодефи-цит у этих больных. Имеется угнетение функцииТ-супрессоров, активация эффекторов ГЗТ, В-лимфоцитов.
Существует миграционная теория. Она связывает развитие эндометриозас попаданием в кровяное русло и другие органы клеток эндометриянепосредственно. Способствует пролиферации клеток в других органахуси-ленная продукция эстрогенов. С одной стороны повышенная продукцияэстрогенов приводит к повышенному выделению кортикостероидов. Ониотносятся к иммунодепресантам, и таким образом, обуславливают благопри-ятноеразвитие клеток эндометрия в несвойственных им местам.
Таким образом в этиологии и патогенезе эндометриоза имеют значениегормональные факторы (нару-шение содержания и соотношения стероидныхи гонадотропных гормонов), нарушение тех закономерностей, которыележат в основе регуляции овариально-менструального цикла, функциональнаянедостаточность гипота-ламической области, а именно тех структур,которые регулируют половое созревание, и как следствие повыше-ниепродукции ФСГ, ЛГ и гиперэстрогения.
В патогенезе играет огромную роль воспалительный фактор. Еще недоказано первичным или вторич-ным является воспалительный факторв развитии эндометриоза. Всегда имеется воспалительная реакция вокругочагов эндометриоза. Довольно часто имеется сочетание любых воспалительныхпроцессов в гениталиях с эн-дометриозом.
Имеют значение наследственные факторы. Атрезия матки также играетбольшую роль. При атрезии мо-жет быть заброс крови в брюшную полостьи миграция клеток эндометрия. При ретрофлексии матки (большой перегибматки кзади) смыкаются цервикальный канал и внутренний зев, и первыекрови при менструации и клет-ки эндометрия попадают через маточныетрубы в брюшную полость.
Наиболее часто эндометриоз встречается у женщин в возрасте от 30до 50 лет.
Классификация: 1) половой,
2) неполовой.
Половой (генитальный): 1) внутренний (матка и трубы),
2) наружный (влагалище, наружные половые органы, промежность, шейка
матки, круглые связки матки, позадишеечная клечатка).
Неполовой (экстрагенитальный) эндометриоз обнаруживается в разныхорганах: аппендикс, пупок, саль-ник, мочевой пузырь, мочеточники,кишечник, брюшина и т.д.
Внутренний эндометриоз называется аденомиозом матки. Не путать саденоматозом эндометрия (поли-пы, предраковый прощесс).
Имеется ретроцервикальный эндометриоз. Аденомиоз находится в самойтолще эндометрия. Ретроцер-викальный эндометриоз располагается вклечатке параметрия.


Довольно часто сейчас встречается эндометриоидные "шоколадные"кисты яичника. Размеры от мелких очаговых образований до крупныхкист (10-15 см). Встречается эндометриоз угла матки. Виден узелугла матки, обычно темно-синего цвета. Часто развивается после внематочнойбеременности.
Эндометриоз часто развивается после операций на матки, когда прошиваютнитками эндометрий. Клетки эндометрия тянутся вместе с нитью и иглой.Лучше не прошивать эндометрий. Эндометриоз брюшины малого таза.
Особенно излюбленные места эндометриоза - это область крестцово-маточныхсвязок и место перехода брюшины матки в брюшину прямой кишки (Дугласовкарман). На брюшину имплантируются мелкие очаги эн-дометриоза. Такжечасто поражается брюшина в области пузырно-маточной складки, особенноместо впадения мочеточник в мочевой пузырь.
Поставить диагноз эндометриоза довольно трудно. О многом говоритклиника. Лечить эндометриоз также чрезвычайно трудно. Эндометриозчасто рецидивирует после удаления эндометриоидной кисты. Гормо-нальноелечение также не дает окончательной ликвидации эндометриоза.
При эндометриозе необходима онкологическая настороженность, таккак может быть малигнизация.
КЛИНИКА
Характерна цикличность симптомов, то есть они связаны с менструациями.Активность очагов эндомет-риоза наступает перед и во время месячных.После окончания менструаций вся симптоматика исчезает. Сим-птомы:
1) Нарастающие боли перед менструациями и прекратившиеся боли сначалом их (на 1-2-3-й день) ха-рактерны для эндометриоза. Вначалеболи носят не очень интенсивный характер. По мере развития процессаин-тенсивность болей усиливается и они становятся невыносимыми.Женщин госпитализируют с острым аппенди-цитом, острым воспалительнымпроцессом, кишечной коликой, почечной коликой и т.д. Боли становятсяраспи-рающими, охвачен весь низ живота, поясница. Боль не устраняетсяанальгетиками, обезболивающими свечами и т.д., иногда приходитсяприбегать к наркозу. С каждым циклом характер болей нарастает. Болисвязаны с растя-жением капсулы очага, а прекращение их связано срезорбцией содержимого.
2) Появление кровянистых выделений перед менструацией (мажущие,темного "шоколадного" цвета). Они особенно характерныдля аденомиоза матки. У очагов эндометриоза имеются мелкие ходы,через которые выделяется их содержимое. После окончания месячныхэти выделения также могут быть, но реже.


3) Нарастающая анемия, так как менструальные кровопотери становятсяболее значительными. Матка плохо сокращается, потеря крови значительная.В течении года у женщины может выявиться анемия, которая уже существуеткак диагноз.
4) Общее состояние женщин перед менструацией страдает. Появляютсяголовные боли, нервозность, ухудшение настроения, снижется работоспособность,бессонница. Женщина боится болей.
5) Тазовые ишалги, поясничные боли. Предменструальные боли постепенноприводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам со сторонытазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерныдля этих больных.
6) По мере миграции эндометриоза в близлежащие органы появляетсяклиника и симптоматика со сто-роны близлежащих органов малого таза.Чаще всего это стреляющие боли в прямой кишке при прорастании эн-дометриозав стенку прямой кишки. Может быть даже стенозирование прямой кишки.Может быть стенозирова-ние мочевого пузыря и устьев мочеточников.Появляются расстройства мочеиспускания, цисталгии. Затем мо-жетразвиться гидронефроз, пиелонефрит.
Малые формы эндометриоза иногда протекают бессиптомно. Напримерэндометриоз шейки матки. Раз-вивается часто после коагулирования эрозии шейки матки. Клетки эндометрия мигрируют на несвойственноеместо - шейку матки. Видны петехии, точечные кровоизлияния, которыемогут кровоточить перед менструацией.
Эндометриоидные "шоколадные" кисты яичников как правилоначинаются с бессимптомного течения. В последствии возникают болисправа или слева внизу живота, в области придатков. Можно обнаружитьопухоле-видное образование, которое в силу своей цикличности можетувеличиваться перед менструацией и несколько уменьшаться после ееокончания.
Позадишеечный эндометриоз или эндометриоз заднего свода влагалищапроявляет себя тоже предмен-струальной кровоточивостью. Пальпаторноопределяется бугристое утолщение в заднем своде. Оно не связаносвязанно с маткой, а находится в клетчатки заднего свода, и котороетоже уменьшается после менструации и увеличивается за неделю - 10дней до менструации.
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ. Четко видна "шоколадная" киста яичников. Плотная,толстая капсула, абсолютно не смещаемый яичник, содержимое не абсолютножидкостное (с включениями). Остальные участки эндометриоза практическине лацируются, за исключением аденомиоза матки. Видны мелкоячеистыекистозные включения в толще мио-метрия.
При гистеросальпингографии часто случайно обнаруживается эндометриоз,Обнаруживаются извитые, извилистые ходы, которые проникают из полостиматки в толщу миометрия (заполняются контрастным вещест-вом).
Гормональные исследования как правило подтверждают ановуляторныециклы. Имеются недостаточ-ность гормона желтого тела, гиперэстрогения.Такая же гормональная картина может быть при другой патологии, безэндометриоза.
Клиника играет главенствующую роль при постановке диагноза.
Для уточнения диагноза используется лапороскопия. Это используетсядля подтверждения эндометрио-за брюшины, яичников, маточных труб.
ЛЕЧЕНИЕ
Ставится вопрос: "Следует ли проводить операцию или ограничитьсяконсервативным лечением?" Име-ются показания к хирургическомулечению: 1) например аденомиоз матки III степени (I степень - прорастаниетолько эндометрия и начала миометрия, II степень - прорастание миометрия,III степень - прорастание всех сло-ев)- степень определяется поклинике, УЗИ, бимануальному исследованию- 2) сочетание аденомиозас нарушен-ным эндометриозом- 3) прогрессирующая гиперполименоррея,сопровождающаяся хронической анемией- 4) нет эффективности от гормональноголечения.
При лапаротомии объем операции - удаление пораженного органа. Удалениеэндометриоидной кисты яичника производится в исключительных случаях.Очень молодая женщина, есть шанс удалить консервативно, имеетсячасть яичника, которую можно оставить, есть надежда на эффективностьпротиворецидивной терапии. Если имеется полное поражение ткани яичникапроизводится овариэктомия.
При аденомиозе матки выполняется либо надвлагалищная ампутация матки,либо экстирпация матки. Ес-ли есть необходимость. то проводят самыйбольшой объем операции - экстирпация матки с придатками.
При лапароскопических операциях коагулируют небольшие очаги эндометриозав яичнике, на брюшине. Можно удалить придатки матки с эндометриоиднойкистой.
Основной способ лечения - гормональный. Задачей является подавлениегиперэстрогениии, подавить выработку ФСГ, повысить уровень ЛГ. Препаратыдолжны содержать гестогенные компоненты. Это основа ле-чения эндометриоза.Используется норкалут, нон-овлон во 2-й фазе менструального цикла.Норкалут с 15 по 25 день менструального цикла по 1 таблетки в течениидлительного периода для лечения и противорецидивной те-рапии.
Можно использовать такие препараты как тризистон, минизистон. Такжеиспользуются для длительного лечения, но уже в контрацептивном режиме.
Наиболее активными являются два препарата:
1) Гонозол (доновал) - ингибитор гипофизарных гормонов. Снижаетколичество ферментов яичников обеспечивающих стероидогенез. снижаетсинтез половых гормонов в печени, способствует иммун-ному ответупротив очагов эндометриоза. Используется в капсулах по 200-400 мгежедневно в тече-нии длительного времени (6 месяцев). Имеет местоподавление менструальной функции. Особенно хорош гонозол как противорецидивныйпрепарат. Назначается после операции на 4-6 месяцев.
2) Золадекс. Выпускается английской фирмой Zeneca. Препарат опробированбыл на лечении рака пред-стательной железы. Является синтетическиманалогом гонадотропного релизинг-гормона, который уменьшает концентрациюэстрогенов и воздействует на гипофиз, вызывает активный выброс ЛГ.Концентрация гормонов падает и менструальный цикл прекращается.Золадекс прекращает функцио-нирование эндометриоидных очагов, атакже рекомендуется перед операцией.
Противоваспалительная терапия. Должна включать различные рассасывающиепрепараты, физиотерапию (электрофорез, микроклизмы с йодистым калиемили с тиосульфатом натрия), гиперборическую оксигенацию, антиоксидантнуютерапию.
Стимуляция иммунитета. Используется тимоген, тимолин, Т-активин,УФО крови, лазер, левомизол.
Ферментные препараты: лидаза, гиалуронидаза. Радоновые воды. Электрофорезыс медью, цинком.
При неэффективности лечения необходимо прибегать к оперативномулечению с последующей проти-ворецидивной терапией.