Акушерство и гинекология- Эхографическая диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников удевочек

В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношескоговозраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников,по данным различных авторов, составляет от 1 до 4,6% [1-3]. Тактикаведения таких больных находится в центре внимания гинекологов,хирургов и онкологов.

До настоящего времени вопросы клиники и диагностики опухолейи опухолевидных образований у подростков изучены недостаточно,особенно сложно диагностировать злокачественные образования. Несвоевременнаядиагностика ведет к неудовлетворительным результатам лечения.Некоторые авторы [1] описывают разновидности опухолей яичникову детей, особенности их гистологической структуры и клиническоготечения. Однако мало работ, посвященных диагностике различныхобразований яичников в детском возрасте, затруднена диагностикаопухолевидных образований при их небольших размерах, особенноу маленьких детей. Не всегда пальпаторно удается определить точнуюлокализацию и структуру образования. Во всех этих случаях неоценимуюпомощь может оказать ультразвуковая диагностика. Поэтому нашеисследование посвящено разработке клинико-эхографических критериевопухолей и опухолевидных образований у девочек.

Мы обследовали 51 девочку. Согласно классификации ВОЗ (1973),у 29 из них имели место опухолевидные образования яичников, у15 - неэпителиальные опухоли (герминоклеточные опухоли и опухолистромы полового тяжа), у 7 - эпителиальные опухоли яичников (см.табл.).

Таблица. Гистогенетическая классификация доброкачественныхи злокачественных опухолей у детей (по данным ВОЗ, 1973)

Опухолевидные образования	Неэпителиальные опухоли		Эпителиальные опухоли	Метастатические опухоли
Фолликулярная киста Киста желтого тела Параовариальная киста Эндометриоидная киста	1. Герминоклеточные опухоли: * дисгерминома * эмбриональная карцинома * хориокарцинома * опухоль эндодермаль ного синуса * смешанные герминоклеточные опухоли * тератома зрелая и незрелая	2. Опухоли стромы полового тяжа: * андробластома (высокодиф ференцированный, промежу точныйи низкодифференцированный типы) * гранулезоклеточная опухоль * гигандробластома * текома фиброма 3. Гонадобластома 4. Лимфома	1. Доброкачественные опухоли (серозные, муцинозные, папиллярныеи цистаденомы) 2. Пограничные пролиферирующие 3. Злокачественные опухоли: * аденокарцинома * цистаденокарци нома	Метастазы лимфогрануломатоза Лимфобластный лейкоз

Наиболее частой жалобой этих больных являлись боли внизу живота,увеличение объема живота, признаки маскулинизации или феминизацииорганизма. Причиной болей являлось сдавление ножки образованияили ее перекрут из-за топографоанатомических особенностей половыхорганов в детском возрасте (небольшие размеры матки и малого таза,относительно высокое расположение яичников). Обследовано 9 девочекс нарушением питания опухолевидных образований. Напряжение мышцживота затрудняло пальпаторное обследование девочек. На эхограммеопределялось образование смешанной структуры с утолщенной капсулой(рис. 1). При длительном нарушении питания у 5 больных капсулауплотнилась вследствие кровоизлияния в нее и не пропускала ультразвуковыелучи, поэтому визуально образование имело плотную структуру (рис.2). При этом не всегда можно было определить эхографически нозологическуюпринадлежность образования, и в 2 случаях ошибочно поставлен диагнозопухоли яичника. У 3 девочек на операции после раскручивания ножкиобъемного образования кровообращение восстановилось, поэтому увеличенныйотечный яичник был фиксирован к задней стенке матки и в послеоперационномпериоде проведена дегидратационная терапия под контролем эхографии.В течение полугода размеры яичников нормализовались (рис. 3).

У 15 девочек на эхограмме определялись фолликулярные кисты ввиде образований кистозной структуры до 10 см в диаметре, частосочетающиеся с гиперплазией эндометрия. При динамическом наблюдениив течение 2 менструальных циклов образования исчезали. Это подтверждалоих ретенционный характер и позволяло избежать необоснованных оперативныхвмешательств (рис. 4). В отличие от цистаденом кисты имеют небольшиеразмеры, четкие контуры, они однокамерные и эхонегативные. Кромедиагностической ценности, значение эхографии состоит в том, чтоона обеспечивает возможность динамического наблюдения за состояниемфолликулярных кист, вызывающих преждевременное половое созревание,а также функциональных кист в периоде становления менструальнойфункции.

Обследовано 5 девочек с параовариальными кистами, которые тожеотносятся к опухолевидным образованиям и представляют тонкостенныеобразования с жидким содержимым, исходящие из придатков яичникови располагающиеся между листками широкой связки. Эхографическимпризнаком параовариальной кисты являлась визуализация обоих яичникови отдельно образования кистозной структуры с ровными контурами(рис. 5). Иногда для обнаружения параовариальной кисты у девочекнеобходимо обследовать всю брюшную полость, так как это образованиеможет иметь длинную ножку и располагаться высоко в подреберье.Точность эхографической диагностики опухолевидных образованийу девочек составила 90%.

Обследовано 15 больных с неэпителиальными опухолями яичников,из них 9 - с герминоклеточными и 6 - с опухолями стромы половоготяжа. По данным литературы, самой незрелой и недифференцированнойзлокачественной опухолью из герминоклеточных является дисгерминома,но в то же время она очень хорошо поддается лечению. Чаще онавозникает у больных с дисгенезией гонад и признаками псевдогермафродитизма.Дисгерминома распространяется всеми видами метастазирования: имплантационным,гематогенным, лимфогенным. Поэтому для ее диагностики применяютдополнительные методы: рентгенографию легких и лимфографию парааортальныхузлов, которые чаще всего поражаются метастазами [4].

Нами обследована девочка, которая дважды оперирована по поводудисгерминомы сначала левого, а через 2 года правого яичника (рис.6). Этот случай подтверждает имплантационный путь поражения инеобходимость проведения пластинчатой биопсии второго яичникаво время операции.

У 7 девочек была выявлена зрелая тератома. Известно, что дермоиднаякиста может развиваться в любом возрасте и ее диагностика затрудненаиз-за многокомпонентности строения. По данным В.Н. Демидова, зрелыетератомы различаются по преобладанию на эхограмме кистозного илисолидного компонента [3]. При проведении ультразвукового исследованияу больных с дермоидной кистой можно получить изображения различногоакустического характера: 1) в виде образования со сложной внутреннейструктурой с наличием плотного и кистозного компонентов- 2) расслоениевнутреннего содержимого кист на две части- 3) появление акустическойтени за плотным компонентом. По нашим данным, у большинства девочекна эхограмме преобладал кистозный компонент. Если дермоидная кистасостояла только из плотного компонента, то ее очень сложно былоотличить от окружающих тканей (рис. 7).

Обследовано 6 девочек с опухолями стромы полового тяжа: 3 пациенткис гранулезоклеточной опухолью, 2 - с андробластомой и 1 - со смешаннойопухолью. Эта группа образований в основном относится к гормонально-активным.Так, у девочек с гранулезоклеточной опухолью отмечались признакипреждевременного полового созревания с выраженной эстрогенизациейорганизма. Двухлетнюю девочку беспокоили кровянистые выделенияиз половых путей- на эхограмме определялось образование смешаннойструктуры диаметром 10 см, т.е. и клинически, и эхографическив данном случае нетрудно поставить диагноз гормонопродуцирующейопухоли (рис. 8).

Значительно труднее диагностировать микроопухоли. Так, у 2 девочекна эхограмме не выявлялась асимметрия гонад, но клинически нарасталаэстрогенизация, на эхограмме отмечалось увеличение матки и еесрединной структуры. С подозрением на микроопухоль яичников девочкибыли прооперированы- у 1 обнаружена гранулезоклеточная микроопухольдиаметром до 1 см, у другой - стромальная гиперплазия. У обеихпроизведена резекция яичников. После операции исчезли симптомыпреждевременного полового созревания. Пациентки наблюдаются более10 лет, развиваются нормально, только у девочки со стромальнойгиперплазией после двухсторонней резекции яичников отмечаласьнекоторая задержка полового развития.

Видео: Лекция "Диагностика повереждений головного мозга в неонатальном периоде с использованием МРТ (3Т)

Андробластомы - это опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, продуцирующихмужские половые гормоны и тем самым определяющие клинические проявлениязаболевания. Они составляют 5-7% всех детских овариальных образований.Чаще андробластомы диагностируют у девочек после начала менструаций.

У 2 больных 15 и 17 лет с андробластомой отмечались признакимаскулинизации: грубый голос, андроидный тип телосложения, гирсутизм,отсутствие менструаций, уменьшение молочных желез. Такая же симптоматикаотмечается у больных с опухолью надпочечника и склерокистозомяичников, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностикуэтих патологических состояний.

У девочки с низкодифференцированной андробластомой на эхограммевыявилось образование смешанной структуры с преобладанием жидкогокомпонента (рис. 9). Через 1 год после операции был обнаруженрецидив опухоли (рис. 10).

У девочки с андробластомой промежуточного типа симптомы маскулинизациибыли менее выражены. На эхограмме определялась микроопухоль диаметром1,5 см в верхнем полюсе яичника, по структуре похожая на яичник(рис. 11). На следующий день после удаления опухоли появиласьменструация и постепенно исчезли признаки маскулинизации.

У одной пациентки 8 лет отсутствовали признаки гормональной активности.На эхограмме определялось образование смешанной структуры, поакустическим признакам очень похожее на нарушение питания в образовании.Онкомаркеры указали на злокачественный процесс. Гистологическиопределена смешанная опухоль с элементами гранулезоклеточной опухолии андробластомы.

Эпителиальные опухоли у юных пациенток встречаются в 15-20% всехобразований яичников. Эпителиальные опухоли подразделяются надоброкачественные, пограничные или пролифелирующие и злокачественные.Мы наблюдали 7 девочек, из них 5 - с доброкачественными и 2 -со злокачественными образованиями.

По данным Meire, правильная дифференциальная эходиагностика доброкачественныхи злокачественных эпителиальных образований яичников возможнав 81% случаев [5]. При этом учитывают такие критерии, как: 1)размеры образования- 2) наличие или отсутствие внутренних перегородок,их толщина- 3) наличие пристеночного компонента и солидных узлов,фиксация опухоли. Имеются сообщения, в которых злокачественныеопухоли яичников описаны как образования со множеством утолщенныхвнутренних перегородок, сопровождающихся асцитом [6].

При обследовании у 5 больных выявлена цистаденома (у 2 - простаясерозная, у 2 - муцинозная и у 1 - папиллярная). Серозная цистаденомана эхограмме определялась в виде образования однородной анэхогеннойструктуры повышенной звукопроводимости с гладкой внутренней поверхностью,больших размеров (рис. 12). Папиллярная цистаденома - как однокамерноеобразование с наличием пристеночного компонента в виде папиллярныхразрастаний. Муцинозная цистаденома - многокамерная, заполненнаяжелеобразным содержимым, характеризуется быстрым ростом. Внутреннеестроение муцинозной цистаденомы отличается полиморфизмом с наличиеммножественных перегородок и мелкодисперсной взвеси, которую даетмуцин (рис. 13).

Со злокачественными эпителиальными опухолями наблюдались 2 больные.На эхограмме определялись образования смешанной структуры с солиднымпристеночным компонентом и утолщенными перегородками (рис. 14,15). Одна из этих пациенток наблюдается в течение 10 лет. Несмотряна злокачественный процесс, у нее был удален только пораженныйяичник, и проведена химиотерапия. Пациентка нормально менструирует,и ей даже были разрешены беременность и роды. Это свидетельствуето необходимости индивидуального подхода в каждом конкретном случае.Солидные образования иногда сложно интерпретировать эхографически,т.е. не всегда удается определить их нозологическую принадлежность.В этих случаях помогают клиническая симптоматика и определениеонкомаркеров.

По мнению Н.Д. Селезневой и Б.И. Железнова, оперативное лечениеопухолей половых органов у детей и подростков должно быть максимальнощадящим и заключаться в резекции яичников или вылущивании опухоли[7]. Установлено, что даже после резекции яичников наблюдаютсяболее правильные менструальная и генеративная функции, чем послеих одностороннего удаления. Однако сохранить яичник удается невсегда, что зависит от стадии и распространенности процесса. Так,А.В. Семеновский и В.А. Винокуров рекомендуют при дисгерминомеяичника диаметром менее 8 см производить одностороннее удалениепридатков матки [8]. Подобная же тактика может быть использованапри стромальных опухолях IА стадии.

В то же время большинство авторов считают, что оперативное лечениебольных со злокачественными фолликуломами, тека- и гранулезоклеточнымиопухолями должно быть максимально радикальным. После надвлагалищнойампутации матки с придатками и экстирпации большого сальника целесообразнопроведение полихимиотерапии [9].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что эхография являетсядостаточно информативным методом диагностики опухолей и опухолевидныхобразований матки и яичников. Особое значение она приобретаетпри осуществлении контроля за эффективностью лечения и выявлениирецидивов заболевания.

Рис. 1. Перекрут ножки кисты левого яичника, перекрутившегосяна правую сторону от матки

Рис. 2. Хроническое нарушение питания объемногообразования правого яичника

Рис. 3. Отек правого яичника после раскручиванияего ножки и фиксации к задней стенке матки

Рис. 4. Фолликулярная киста правого яичника:1 - матка- 2 - киста нижнего полюса левого яичника- 3 - мочевойпузырь.

Рис. 5. Параовариальная киста слева (поперечноесканирование):1 - параовариальная киста- 2 - левый яичник- 3 - матка- 4- правый яичник- 5 - мочевой пузырь- 6 - передняя брюшная стенка.

Рис. 6. Дисгерминома правого яичника, левый яичник(удален по поводу дисгерминомы):1 - дисгерминома.

Рис. 7. Двухсторонняя зрелая тератома

Рис. 8. Гранулезоклеточная опухоль яичника у 2-летнейдевочки

Рис. 9. Андробластома яичника низкодифференцированноготипа:1 - опухоль- 2 - матка.

Рис. 10. Рецидив андробластомы яичника:1 - рецидив опухоли- 2 - печень.

Рис. 11. Андробластома яичника промежуточного типа:1 - яичник- 2 - микроопухоль- 3 - мочевой пузырь.

Рис. 12. Простая серозная цистаденома яичника:1 - матка- 2 - цистаденома- 3 - мочевой пузырь- 4 - передняябрюшная стенка.

Рис. 13. Муцинозная цистаденома яичника:1 - цистаденома- 2 - внутренние перегородки с папиллярнымиразрастаниями- 3 - передняя брюшная стенка.

Рис. 14. Аденокарцинома яичника:1 - продольное сканирование- 2 - поперечное сканирование.

Рис. 15. Цистаденокарцинома яичника

Литература:

Вишневская Е.Е. Детская онкогинекология. Минск: Высшая школа,1997- 396.
Глыбина Т.М., Коколина В.Ф. Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков. Ереван, 1982- 29-31.
Демидов В.Н., Гус А.Й., Адамян Л.В. Кисты придатков маткии доброкачественные опухоли яичников (эхография органов малоготаза). Практическое пособие. М., 1999.
Киселева И.А., Богданова Е.А. //Тезисы Международного конгрессапо эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996- 33.
Meire H., Ferrant P., Guta T. Distinction of benign from malignantovarian cysts by ultrasound. //Brit. J. Obstet. Gynaec. 1978-85(12): 893-9.
Miskin M. Ultrasound in pediatrics. New York, 1979- 328.
Селезнева Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли яичников.М., 1982- 288.
Семеновский А.В., Винокуров В.А. Современные подходы к диагностикеи лечению опухолей яичников у детей. /Под ред. Напалкова Н.П.М., 1981- 167-72.
Лившиц М.А. Клинические особенности и лечение дисгормональныхопухолей яичников. //Современные походы к диагностике и лечениюопухолей яичников /Под ред. Напалкова Н.П., Нечаевой Н.Д. М.,1981- 156-66.