Акушерство и гинекология- дисменорея: эффективность применения диклофенака калия

Дисменорея представляет собой циклический патологическийпроцесс, при котором в дни менструации появляются выраженные боливнизу живота. Боль может сопровождаться резкой общей слабостью,тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита,сухостью во рту, слюнотечением, вздутием живота, ощущением “ватных”ног, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами,повышением температуры тела до 37 -38?С с ознобом. Иногда ведущимсимптомом может быть одна из вышеперечисленных жалоб, которая больнуюбеспокоит больше, чем боль. Сильная боль истощает нервную систему,способствует развитию астенического состояния, снижает память иработоспособность.
По данным различных исследователей, частотадисменореи составляет от 8 до 92%, при этом зачастую статистическиучитываются только те случаи дисменореи, которые сопровождаютсяухудшением общего состояния женщины и снижают нормальный уровеньее активности или требуют медицинского вмешательства.
Дисменорею принято подразделять на первичную ивторичную. При первичной дисменорее у женщин, как правило, отсутствуютпатологические изменения половых органов. При вторичной дисменореепоявление боли внизу живота во время менструации связано с различными,в основном гинекологическими заболеваниями. Вторичная дисменореяявляется симптомом ряда заболеваний,аще всего эндометриоза, воспалительныхзаболеваний органов малого таза, аномалий развития внутренних половыхорганов, варикозного расширения тазовых вен, пристеночных или венв области собственной связки яичников и др.

Первичная дисменореяобычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 годапосле менархе, с началом овуляции. Среди всех причин отсутствиядевочек в школе дисменорея занимает первое место [1, 2].
В первые годы заболевания боли во время менструациибывают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность.С течением времени может наблюдаться усиление болей, увеличениеих продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающихболь. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до или в первый деньменструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42ч или в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразногохарактера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер,иррадиировать в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь.В клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированнуюформы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характерпатологического процесса в дни менструаций на протяжении временине изменяются. При некомпенсированной форме - у больных интенсивностьболи с каждым годом нарастает.
Вторичная дисменорея обусловлена органическимиизменениями в органах малого таза. Она, как правило, возникаетчерез несколько лет после начала менструаций, а боли могут появлятьсяили усиливаться за 1-2 дня до начала менструации. Вторичная дисменореяв отличие от первичной возникает чаще всего у женщин после 30лет. Одной из наиболее частых причин развития вторичной дисменореиявляется воспалительный процесс в органах малого таза и эндометриоз.Дисменорея может быть вызвана также использованием внутриматочнойспирали [3]. Дисменорея при заболеваниях внутренних половых органоввозникает как следствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры,растяжения стенок полых органов, чрезмерного раздражения нервныхэлементов при сокращениях матки, воспалительных изменений в органахи тканях, эндометриоза, аномалий развития и т.д. [1, 4, 5].
Этиология первичной дисменореи неясна. Существуетнесколько теорий ее развития. В разное время происхождение дисменореиобъясняли разными факторами, как физиологическими, так и психологическими[6].
В настоящее время большинство исследователейсвязывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландина F2aи Е2 и/или увеличением значения соотношения ПГF2a/ПГЕ2 в менструальномэндометрии. То, что во время лютеиновой фазы эндометрий секретируетпростагландины, не вызывает сомнений. ПГЕ2 и ПГF2a являются мощнымистимуляторами сократительной деятельности миометрия [7].
Для возникновения болевого ощущения необходимораздражение нервных окончаний биологически активными веществами,главным образом из группы кининов, простагландинов, а также некоторымийонами (К,Са), в норме находящимися внутри клеток [8]. При действииповреждающих факторов, нарушающих проницаемость мембран, эти веществапопадают в межклеточные пространства и раздражают расположенныездесь нервные окончания.
Во время менструации нарушается целостностьмембран клеток эндометрия и биологически активные вещества изклеток выходят в межклеточное пространство [9]. Отторжение тканиведет к увеличению их содержания в менструальной крови. Высокийуровень простагландинов ведет к усилению сократительной активностиматки, спазма сосудов и локальной ишемии. Нарушение гемодинамикималого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительнойвазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток,накоплению алогенных веществ, раздражению нервных окончаний ивозникновению боли [9, 10]. Усилению боли также способствуют накоплениев тканях солей калия и высвобождение свободного активного кальция[11]. Активность маточной мускулатуры характеризуется высокимактивным и остаточным давлением и зависит вомногом от концентрации свободного кальция в цитоплазме. Дисфункциямускулатуры матки объясняется изменением содержания свободногоактивного кальция. Повышение уровня свободного кальция в маткестимулирует образование простагландинов F2a, причем данный процессгормонозависим. Под влиянием увеличенной концентрации простагландиновв крови и накопления солей калия и кальция в тканях может возникатьишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальнымнарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце,тахикардии и т.д. Введение препаратов антипростагландинового действияприводит к выраженному уменьшению интенсивности болей почти у80% женщин с дисменореей [4, 5].
Ингибиторы простагландинсинтетазы считаютсяэффективными препаратами для женщин при лечении дисменореи [1,4-6]. Наиболее широко распространены ингибиторы простагландинсинтетазы- нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индометацин,ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен и др.
Аспирин, являясь мягким ингибитором циклооксигеназы,помогает лишь некоторым больным. Ацетоменафен (парацитомол) ипиридоксин также недостаточно эффективны в большинстве случаев.
При лечении первичной альгодисменореи используюттакже зомепирак, фентиазак, флюбипрофен, диклофенак, кетопрофен, пироксикам и т.д.
Обычно нестероидный противовоспалительный препаратназначают перорально с 1-го дня менструального цикла до полногопрекращения боли. Схема назначения следующая: при появлении боли- 1 таблетка, каждые последующие 3-6 ч - по 1 таблетке до полногоисчезновения боли- либо с момента начала боли - двойная доза (2таблетки), затем - по 1 таблетке 3-4 раза в день до полного купированияболи.
Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержаниепростагландинов в менструальной крови и купируют дисменорею. Этипрепараты сами обладают анальгезирующим действием, и целесообразностьих применения в течение первых 48 -72 ч после начала менструацииопределяется тем, что, как показали исследователи, простагландинывыделяются в менструальную жидкость в максимальных количествахв первые 48 ч менструации. Антипростагландиновые препараты быстровсасываются и действуют в течение 2-6 часов. Большинство из нихнеобходимо принимать 1-4 раза в день в первые несколько дней менструации.
Существует также и профилактический вариантприменения этих препаратов: за 1-3 дня до предполагаемой менструациипо 1 таблетке 2-3 раза в день. Курс лечения, как правило, длитсяв течение 3 менструальных циклов. Эффект от нестероидных противовоспалительныхпрепаратов, как правило, сохраняется в течение 2-4 мес после ихотмены, затем боль возобновляется, но бывает менее интенсивной.
В нашей практике у пациенток с дисменореей мышироко используем препарат Раптен рапид в качестве профилактическойи основной терапии. Раптен рапид - это калиевая соль диклофенака.Диклофенак калия является дериватом фенилуксусной кислоты, принадлежитк нестероидным противовоспалительным препаратам и используетсяс 1983 г. Препарат Раптен рапида обладает выраженным противовоспалительным,анальгетическим и жаропонижающим действием. После его введенияв кровь попадает только активное вещество - диклофенак, катионыкалия остаются в желудочно-кишечном тракте и выводятся с калом.Раптен рапид быстро всасывается и проявляет свое действие ужечерез 30 мин. Выводится из организма данный препарат в основномс мочой в свободной и конъюгированной форме- 30-35% введеннойдозы выводится с желчью. Главным механизмом действия Раптен рапидявляется ингибирующий эффект на циклооксигеназу, которая способствуетпревращению арахидоновой кислоты в простагландин. Кроме этого,уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из гранулоцитов,базофильных клеток и мастоцитов, данный препарат тормозит процессвоспаления, понижает чувствительность кровеносных сосудов кбрадикинину и гистамину, ингибирует синтез протромбинаи агрегацию тромбоцитов.
В научно-поликлиническом отделении Научногоцентра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН наблюдалось52 пациентки в возрасте от 16 до 39 лет с жалобами на болезненныеменструации. Средний возраст составил 26,04 + 6,39 лет. У 17 (32,6%)женщин отмечено астеническое телосложение, у 33 (63,5%) - нормостеническоеи у 2 (3,9%) - гиперстеническое телосложение. Длительность заболеваниясоставила от 6 мес до 12 лет (в среднем 4,42+2,46 лет). У 28 (53,85%) женщин терапия дисменореи ранее не проводилась.Остальные использовали анальгин - 25%, баралгин - 7,69%, но-шпу- 9,62% и индометацин - 3,85%. Хорошую эффективность предыдущейтерапии отмечало всего лишь 9,62% женщин, удовлетворительную -1,92%.Терапия была малоэффективна у 32,6% пациенток. Сильная генерализованнаяболь отмечалась у 19 (36,54%) пациенток, умеренная - у 33 (63,46%).Кровянистые выделения во время менструации были выраженные у 13(25%) пациенток, умеренные - у 31(59,62%) и скудные - у 8 (15,38%). Выраженное ограничение активностииз - за появления боли отмечалось у 5 (9,62%) пациенток, умеренное- у 32 (61,54%) и незначительное - у 15 (28,85%) женщин.
Все женщины были разделены на 2 группы. В 1-югруппу вошло 27 пациенток, которым был назначен препаратРаптен рапид с терапевтической целью по следующей схеме: в 1-йдень приема препарата - по 2 таблетки 2 раза в день. Максимальнаядоза препарата Раптен рапид в 1-й день приема - 4 таблетки (200мг), минимальный период между приемами препарата - 4 ч- во 2-йдень приема - по 1 таблетке 2-3 раза в день. Максимальная дозапрепарата во 2-й день приема - 3 таблетки (150 мг), минимальныйпериод между приемами препарата - 4 ч. Третью таблетку препаратапринимали при необходимости- в 3-й день приема препарата - 1 таблетка1-3 раза в день. Максимальная доза препарата Раптен рапид в 3-йдень приема - 3 таблетки (150 мг), минимальный период между приемамипрепарата - 4 ч. Вторую и третью таблетки препарата принималипри необходимости.
Во 2-ю группу вошло 25 пациенток,которым был назначен препарат Раптен рапид с профилактическойцелью за 2-3 дня до предполагаемого появления боли по 1 таблетке2-3 раза в день.
Длительность терапии дисменореи составляла 3цикла.
Среди пациенток 1-й группы очень сильную генерализованнуюболь, ограничивающую работоспособность, отмечали 13 (48,15%) пациенток,умеренную - 14 (51,85%). Выраженные кровянистые выделения во времяменструации отмечали 7 (25,93%) женщин, умеренные - 17 (62,96%),скудные - 3 (11,11%) женщин. Выраженное ограничение активной деятельностиво время появления боли было у 2 пациенток (7,41%), умеренное- у 21 (77,78%) и незначительное - у 4 (14,81%) женщин.
Анализируя результаты лечения в группе женщин,получающих препарат Раптен рапид с терапевтической целью, быловыявлено, что уже после приема 1 дозы препарата(100 мг) характерболи изменился у всех пациенток. Если до назначения лечения сильнуюгенерализованную боль отмечали 13 женщин и умеренную -14 пациентокданной группы, то после начала приема препарата сильной генерализованнойболи не было ни у одной пациентки, сильную боль - отметили 8 (29,63%)пациенток и умеренную - 19 (70,37%). После приема 2-й дозы 6 (22,22%)пациенток данной группы отметили исчезновение боли,у 21 (77,78%) боль сохранялась, однако стала менее выраженная.Во 2-й день лечения сильную боль отмечали 9 (33,3%) пациенток,слабую - 18 (66,67%). У 24 (88,89%) пациенток менструальные выделениябыли умеренные, у 3 (11,11%) - скудные. Прием 3-й дозы препаратабыл необходим 23 (85,19%) пациенткам. На 3-й день приема препаратанезначительную боль отметили 13 (48,15%) пациенток- 14 (51,85%)женщин - исчезновение боли. У 20 (74,07%) пациенток потребовалосьприменение 2-й дозы препарата- у 15 (55,56%) - 3-й. Выраженностьменструальных кровянистых выделений уменьшилась у 2 (7,41%) пациенток,не изменилась - у 25 (92,59%).
Терапия оказалась эффективной в первомцикле использования препарата у 18 (66,67%) пациенток,малоэффективной - у 8 (29,63%) и неэффективной - у 1 (3,70%).Длительность менструации не изменилась ни у одной пациентки. Интенсивностьменструальных кровянистых выделений уменьшилась у 4 (14,81%) женщин,у остальных осталась такой же.
Анализ результатов 2-го циклатерапии показал, что генерализованная сильная боль до назначениятерапии осталась у 7 (25,93%) пациенток, умеренная - у 20 (74,07%).Выраженную кровопотерю отмечала 1 (3,70%) пациентка. Умеренныеменструальные кровянистые выделения были у 25 (92,59%) женщин,скудные у 1 (3,70%). Выраженного ограничения активности не отмечалосьни у одной пациентки, умеренное - у 19 (70,37%), незначительное- у 8 (29,63%) женщин.
Уже после приема 1-й дозы препарата (100 мг)в 1-й день лечения 2-го цикла характер боли изменился также увсех пациенток: после начала приема препарата сильной генерализованнойболи не было ни у одной пациентки, сильную боль отметили 2 (7,41%)пациентки и умеренную - 25 (92,59%). После приема 2-й дозы препаратаРаптен рапид 10 (37,04%) пациенток данной группы отметили исчезновениеболи, у 17 (62,96%) боль сохранялась, однако стала менее выраженной.Во 2-й день лечения сильную боль отмечали 3 (11,11%) пациентки,слабую - 24 (88,89%), у 21 (77,78%) пациенток менструальные выделениябыли умеренные, у 6 (22,22%) - скудные. Прием 3-й дозы препарата был необходим 20 (74,07%) пациенткам.На 3-й день приема препарата незначительную боль отмечали 9 (33,33%)пациенток. У 18 (66,67%) женщин боль отсутствовала. Применение2-й дозы препарата понадобилось у 9 (33,33%) пациенток, 3-й -у 8 (29,63%). Выраженность менструальных кровянистых выделенийуменьшилась у 7 (25,93%) пациенток, не изменилась - у 20 (74,07%).Терапия во 2-м цикле оказалась эффективной у 19 (70,38%) пациенток,малоэффективной - у 7 (25,93%) и неэффективной - у 1 (3,70%).Длительность менструального цикла не изменилась ни у одной пациентки.Продолжительность менструации сократилась у 2 (7,41%) женщин.Интенсивность менструальных кровянистых выделений уменьшиласьу 11 (14,81%) женщин, у остальных осталась такой же.
Анализ результатов 3-го циклатерапии показал, что генерализованная сильная боль до назначенияосталась у 2 (7,41%) пациенток, умеренная - у 25 (92,59%). Выраженнойкровопотери отмечено не было. Умеренные менструальные кровянистыевыделения были у 18 (66,67%) женщин, скудные - у 9 (3,70%). Выраженногоограничения активности не отмечалось ни у одной пациентки, умеренное- у 10 (37,04%), незначительное - у 17 (62,96%) женщин.
После приема 1-й дозы препарата Раптен рапид(100 мг) в 1-й день лечения 3-го цикла у всех пациенток даннойгруппы боль была умеренной. После приема 2-й дозы 19 (70,37%)пациенток данной группы отметили исчезновение боли, у 8 (29,63%)незначительные болевые ощущения сохранялись. Во 2-й день леченияу всех женщин болевые ощущения были незначительными. У 12 (44,44%)пациенток менструальные выделения были умеренные, у 15 (55,56%)- скудные. Прием 3-й дозы препарата был необходим 11 (40,74%)пациенткам. На 3-й день приема препарата незначительную боль отмечали5 (18,52%) пациенток. У 22 (81,48%) женщин боль отсутствовала.Применение 2-й дозы препарата понадобилось у 7 (25,93%) пациенток,3-й - у 5 (18,52%). Выраженность менструальных кровянистых выделенийуменьшилась у 11 (40,74%) пациенток, не изменилась - у 16 (59,26%).
Терапия препаратом Раптен рапид в 3-м циклеприменения оказалась эффективной у 22 (81,48%) пациенток, малоэффективной- у 5 (25,93%). Длительность менструального цикла не измениласьни у одной пациентки. Продолжительность менструации сократиласьу 2 (7,41%) женщин. Интенсивность менструальныхкровянистых выделений уменьшилась у 11 (14,81%) женщин, у остальныхосталась такой же.
Возникновение побочных эффектовпри использовании препарата Раптен рапид было отмечено у 3 (11,11%)женщин: 2 (7,41%) женщины отмечали появление тошноты и 1 (3,70%)пациентка - боли в эпигастрии. Эти побочные эффекты не носиливыраженного характера и не требовали отмены препарата.
Во 2-ю группу пациенток вошло25 женщин, использующих профилактический вариант терапии дисменореи.Из них очень сильную генерализованную боль во время менструацииотмечали 6 (24%) пациенток, умеренную - 19 (76%) женщин. Выраженныекровянистые выделения во время менструации отмечали 6 (24%) пациенток,умеренные - 14 (56%), скудные - 5 (20%) женщин. Выраженное ограничениеактивной деятельности во время появления боли испытывали 3 (12%)женщины, умеренное - 11 (44%) и незначительное -11(44%) пациенток.
Всем женщинам этой группы препарат Раптен рапидназначали за 2-3 дня до предполагаемого начала менструации по1 таблетке 2-3 раза в день.
Анализ результатов лечения выявилследующее.
Появление боли отмечали все женщины данной группы,однако она была менее интенсивной, чем обычно. При 1-м цикле использованияпрепарата Раптен рапид очень сильную генерализованную боль отмечалавсего лишь 1 (4%) пациентка, достаточно сильную - 3 (12%) и умеренную-21 (84%) женщина. После приема 2 таблеток препарата с интервалом4-8 ч наличие умеренной боли отметило 20 (80%) пациенток. На следующийдень лечения появление очень сильной генерализованной боли неотмечала ни одна пациентка, достаточно сильную боль - 4 (16%)женщины и слабую - 21 (84%). Кровянистые выделения у 19 (76%)женщин были умеренные и у 6 - скудные. Большинству женщин прием3-й дозы препарата был необходим (80%). На 3-й день от началапоявления боли у 10 (40%) женщин боль отсутствовала и у 15 (60%)оставалась. Прием 3-й дозы препарата был необходим 17 (68%) пациенткам.Выраженность кровянистых выделений уменьшилась у 5 (20%) женщини у 20 (80%) - не изменилась. Профилактический вариант назначения терапии препаратом Раптен рапид оказалсяэффективен у 15 (60%) женщин уже в 1-м цикле лечения, мало эффективным- у 10 (40%).
Анализ результатов 2-го циклапрофилактического использования препарата показал, что достаточносильную боль в данном цикле отмечали 4 (16%) пациентки, умеренную- 21 (84%), выраженные кровянистые выделения - 1 (4%), умеренные- 17 (68%), скудные - 7 (28%) пациенток. На умеренное ограничениеактивности указывали 10 (40%) пациенток, на слабое - 15 (60%).Выраженного ограничения работоспособности не было ни у одной женщины.В день появления боли после приема 1-й таблетки (50 мг) достаточносильную боль отмечали 2 (8%) женщины, умеренную - 23 (92%). Послеприема 2-й таблетки у большинства (17 - 68%) женщин боль отсутствовала,умеренная боль отмечена всего лишь у 8 (32%) пациенток, которымпонадобилась 3-я доза препарата. На 2-й день после появления болидостаточно сильную ее интенсивность отметила 1 (4%) пациентка,слабую - 23 (92%) и у 1 (4%) пациентки болевые ощущения отсутствовали.Умеренные кровянистые выделения были у 14 (56%) женщин, скудные- у 11 (44%). Прием 3-й дозы препарата Раптен рапид понадобился17 (68%) женщинам. На 3-й день возникновения боли болевые ощущенияотсутствовали у большинства (84%) пациенток, 4 (16%) пациенткиих отмечали. Выраженность кровянистых выделений уменьшилась у9 (36%) пациенток и не изменилась у 16 (64%). Прием 2-3-й дозыпрепарата понадобился 9 (36%) пациенткам. У 4 (16%) пациентокболь осталась. Хорошую эффективность во 2-м цикле приема отметили22 (88%) женщины.
Анализируя результаты 3-го циклапрофилактического варианта лечения дисменореи препаратом Раптенрапид было выявлено, что у всех женщин боль была умеренная, умеренныекровянистые выделения отмечены у 9 (36%) пациенток, скудные -у 16 (64%). Ограничение активности у 5 (20%) женщин было умеренное,у остальных незначительное. После приема 1-й таблетки болевыеощущения стали слабее у всех женщин, после 2-й - боль осталасьтолько у 7 (28%) женщин, которым понадобилось назначение 3-й дозы.На следующий день достаточно сильную боль отмечала 1 (4%) пациентка,у 23 (92%) болевые ощущения были слабые. Кровянистые выделениябыли умеренными у 7 (28%) пациенток и у 18 - скудными. Прием 2и 3-й дозы препарата потребовался 22 (88%) и13 (52%) женщинам соответственно. На 3-й день появления боли большинствопациенток болевых ощущений не отмечало (84%). Прием 2-3-й дозыбыл необходим 4 (16%) женщинам. Выраженность кровотечения уменьшиласьу 12 (48%) пациенток, продолжительность - у 7 (28%).
Побочных реакций при профилактическом использованиипрепарата Раптен рапид не наблюдали ни у одной пациентки.
Эффективность лечения дисменореи составила 60%в 1-м цикле использования препарата и 88% - в 3-м цикле.
Таким образом, препарат Раптен рапид являетсяэффективным и приемлемым средством при лечении дисменореи.Существует два варианта использования данного препарата: терапевтический,когда он назначается в 1-й день появления боли, и профилактический,при его назначении за 1-2 дня до появления болевых ощущений. Эффективностьпервого варианта лечения составляет 66% после 1-го цикла использованияи 84% - после 3-го. Эффективность второго варианта лечения составляет60% после 1-го цикла его использования и 88% - после 3-го. Крометого, препарат не изменяет длительность менструального цикла,у 51 (92,31%) женщины снижает продолжительность и интенсивностькровянистых выделений. Это снижение более выражено при профилактическомварианте назначения данного препарата (рис. 1-9). Побочные эффектыв виде тошноты и боли в эпигастральной области наблюдались лишьу 3 (11%) женщин, использующих терапевтический вариант лечения,были слабовыраженными и отмены препарата не требовали.
Данный препарат может быть рекомендовандля лечения дисменореи.
Однако, безусловно, в определении правильнойтактики ведения больных с дисменореей основное значение имеетправильная диагностика ее причин (в основном это относится ковторичным формам заболевания, которые обусловлены органическойпатологией репродуктивной системы, нередко требующей оперативноголечения).
Менструальные боли, как уже указывалось, причинойкоторых не являются органические поражения, рассматриваются какпервичная дисменорея, а связанные с поражениями или заболеваниямиорганической природы - как вторичная дисменорея. Ввиду того, чтонестероидные противовоспалительные анальгетики иногда уменьшаютвыраженность некоторых симптомов, связанных с органической патологией,возможны затруднения при постановке диагноза. Если врач полагает,что боли вызваны только менструацией, следует собрать тщательныйанамнез с целью выявления заболеваний. Если назначенное лечениеприводит к полному исчезновению симптомов, другие исследованияв дальнейшем не требуются. Если же и оно не дает положительныхрезультатов, следует произвести лапароскопию. Однако при подозрениина патологию органического характера при резко выраженной симптоматике(больная вынуждена соблюдать постельный режим и не ходить на работунесколько дней ежемесячно) единственным способом поставки правильногодиагноза является проведение лапароскопии. Если лапароскопическоеисследование обнаруживает начальные явления эндометриоза, то гетеротопиимогут быть подвергнуты коагуляции во время операции. Диагноз субмукозноймиомы матки может быть поставлен при проведении гистероскопииили диагностического выскабливания. Диагноз хронического или острогосальпингоофорита может быть поставлен клинически и при необходимостиподтвержден с помощью лапароскопии, если жалобы больной и результатыобъективного обследования наводят врача на мысль о возможностиэтого заболевания. Особые диагностические трудности возникают,когда больные, использующие внутриматочные спирали (ВМС), жалуютсяна менструальные боли. В этих случаях помимо исследования органовмалого таза следует сделать клинический анализ крови, исследоватьвлагалищный секрет на наличие инфекции. Если наиболее вероятныйдиагноз - сальпингоофорит, назначаются антибиотики и на фоне продолжающейсяантибиотикотерапии через 24-48 ч ВМС удаляют. Когда дисменореявызвана ВМС и не связана с воспалительным процессом, анальгетикии особенно антипростагландиновые препараты (например, Раптен рапид)должны снять болевые ощущения. Если болевые ощущения остаются- следует удалить ВМС. В большинстве случаев наблюдается первичнаядисменорея, при которой не требуется проведение многих исследований,лишь необходимы анализ жалоб больной и гинекологическое обследование.Лечение может быть назначено во время первого визита к врачу иоценено по характеру жалоб больной после 1-2-го курса терапии.Эффективность медикаментозных средств является одним из важныхдиагностических моментов в верификации характера патологическогопроцесса.
Кроме нестероидных противовоспалительных анальгетиков,средствами для начального, пробного лечения первичной дисменореи могут быть препараты, содержащие только прогестин,и оральные контрацептивы. Лечение должно быть индивидуально подобранодля каждой больной. Например, подросткам с регулярным менструальнымциклом, не живущим половой жизнью, предпочтительно на первом этапеназначить один из нестероидных противовоспалительных анальгетиков.Молодым женщинам, живущим половой жизнью, имеющим нерегулярныйменструальный цикл и желающим забеременеть, предпочтительнее назначениегестагенов, так как они не только оказывают лечебный эффект придисменорее, но и в отличие от гормональной контрацепции регулируютменструальный цикл, восстанавливая полноценную лютеиновую фазу,что может привести к наступлению беременности. Больной, жалующейсяна менструальные боли, меноррагию и желающей предохраняться отбеременности, целесообразно назначить гормональные противозачаточныесредства. Иногда гормональные препараты в течение первых 2 месне влияют на симптомы первичной дисменореи. В этих случаях можнорекомендовать продолжить прием гормональных средств, но на времяменструации назначить один из нестероидных противовоспалительныханальгетиков. Таким образом, при лечении дисменореи необходимдифференцированный индивидуальный подход, так как реакция женщинына проводимое лечение всегда является индивидуальной.

Литература:
1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативнаягинекология, СПб., 1995- 165-172.
2. Anita L. Nelson, MD, Contraceptive technology,USA, 1998, pg. 95-141.
3. Межевитинова Е.А., Роговская С.И., ПрилепскаяВ.Н. Вестн. акуш. -гинекол., М., 1994- 3: 7-11.
4. Прилепская В.Н. Контрацепция и здоровье женщины,М., 1998- 2: 12-5.
5. Прилепская В.Н. Дисменорея // Гинекология.2000- 1: 34-9.
6. Рихард М., Лакритц, Пауль К. Вайнберг. Вкн: Гинекологические нарушения под редакцией К.Дж. Пауэрстейна,М., 1985- 91-101.
7. Межевитинова Е.А. Контрацепция и здоровьеженщины М., 1998- 2: 29-39.
8. Лузина Н. Л., Бакулева Л.П. Этиология, патогенези терапия альгодисменореи. // Казанский мед. журн. 1988- 3: 211-4.
9. Гарольд Р. Берман, Бартон В. Колдуэл:В кн. Репродуктивная эндокринология под редакцией С.С.К. Йена,Р.Б.Джаффе. М., 1998- 1: 212-39.
10. Курт Бениршке. В кн. Репродуктивная эндокринологияпод редакцией С.С.К. Йена, Р.Б.Джаффе.. М., 1998- 1: 531-60.
11. Бакулева Л.П., Кузьмина Т.И. и соавт. Альгодисменорея.Учебное пособие, М., 1988- 20.
12. Hauksson A. The influence of a combinedoral contraceptive on uterine activity and reactivity to agonistsin primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scan., 1989, 68: 31-4.
13. Milsom I. Effect of various oral contraceptivecombinations on dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1984, 17:284-92.