ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Видео: Болезни системы кровообращения и беременность Минск 2014

ЛЕКЦИЯ №13.

По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременныхсоставляют 5-10%.
Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальнаясмертность и смертность матери.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:
· гестоз во время беременности
· анемия
· преждевременные роды
· прерывание беременности
· хроническая маточно-плацентарная недостаточность
· хроническая гипоксия плода
Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс,отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистойнедостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса:нефрит, гепатит, плеврит и т.д.

Структура материнской летальности:
1. экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистаяпатология)
2. гестозы
3. кровотечения
4. гнойно-септические заболевания

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:
1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примернона 10-11 кг)
2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердцав горизонтальное состояние
4. пережатие крупных сосудов
5. эндокринная нагрузка
6. появление нового плацентарного кровообращения.
Изменения гемодинамики:
1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутныйобъем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности(к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличениеминутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
2. увеличение частоты сокращений сердца.
3. увеличение АД и венозного давления
4. увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900мл.
5. увеличение скорости кровотока
6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременностиснижаются.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистойсистеме требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема).В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков,увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг).При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 млкрови дополнительно.
В послеродовом периоде происходит перераспределение крови ( всвязи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.
В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистуюсистему ( поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременныхсоставляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционируеттерапевт. Акушер-гинеколог , кардиолог и терапевт решают совместновопрос о возможности сохранения беременности.
Решение этого вопроса зависит от:
1. формы порока и его выраженности
2. стадии недостаточности кровообращения и функционального состояниясердечно-сосудистой системы
3. наличия аритмии
4. состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
5. акушерской патологии

Показания для прерывания беременности.
1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочковогоотверстия и стеноз устья аорты.

Видео: APL Лекция № 2 Заболевание сердечно сосудистой системы

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранениябеременности:
1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматическогопроцесса, установить плюсы и минусы порока.
2. 26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).
3. 35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются . часть изних сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа,краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:
1. открытый артериальный проток
2. триада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальный стеноз, стеноз легочной артерии

ДИАГНОСТИКА.
Распознавание порока затруднено, так как у беременных может бытьодышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.
Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом,не было ли разбухания суставов, частых обострений хроническоготонзиллита и гриппоподобных состояний.
Важно определить степень риска у беременных (критерии):
1. возраст женщины
2. течение предыдущей беременности и родов
3. давность заболевания, состояние миокарда
4. соматическая хроническая патология

СТЕПЕНИ РИСКА.
1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженнойсердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса( субклинические проявления).
2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картинойсердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активностиревматизма.
3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладаниемправожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточностиили тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.
Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степенириска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.
При второй степени риска второй период родов следует сократитьналожением акушерских щипцов.
При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказаннав течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.
Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаковсердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняяатака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.
При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущиебеременности, госпитализировалась ли.
Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ,фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процессатрадиционными методами.
Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.

Видео: БАД NSP при сердечно-сосудистых заболеваниях

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявлениядекомпенсации.
4. Неэффективность комплексного лечения.
Если до 12 недель - выскабливание полости матки, на поздних срокахвыполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:
1. коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
2. Аневризма сосудов
3. сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденныйпорок + гестоз).

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельныйрежим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированноепитание, лечебная физкультура.
Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие,диуретические средства.
Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин(медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на1-1.5 часа максимум)- диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическаяоксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетомчувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококкгруппы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминальногородоразрешения (стараются вести роды через естественные родовыепути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамикиукорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.
Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторныеспособности организма следовательно ведет к нарушению сердечногоритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.
Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20мл внутривенно- трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.
После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузияесли есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря можетвследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическаято есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотеченияприменяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность- это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезньв 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз,нередко гипертоническая болезнь является причиной материнскойсмертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделямидаже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышениеАД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезнинеобходимо раннее выявление и постановка на учет беременных сгипертонической болезнью.
1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторнаяреакция.
1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимоев условиях покоя.
2А - неустойчивое повышение АД.
2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов,нет изменений органов (органических).
3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические,фиброзносклеротические изменения
органов.
3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается прибеременности.
При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопросрешается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадияи злокачественная гипертония - беременность противопоказана.
Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера),нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли в областив затылке.
Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головныебои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больные с гипертонической болезнью - это группа риска ( и длябеременной и для плода).
Степени риска:
1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременностьухудшает течение заболевания.
2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождаетсягестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плодгипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).
3 степень - максимальная угроза жизни беременной.
1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степеньриска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.
При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия).Беременность допустима.
При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степенитрудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).
Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертоническойболезни:
1. преждевременная отслойка плаценты.
2. Отслойка сетчатки
3. расстройство мозгового кровообращения
4. внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком(дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин- салуретики обычно редко,гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин.

Характерные признаки отека легких:
1. одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
2. Резкая слабость.
3. Холодный пот.
4. Акроцианоз.
5. Кашель со слизистой мокротой.
6. Частый пульс с малым наполнением.
7. разнокалиберные хрипы над легкими
8. пена , кровь в мокроте
Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК.ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривеннодигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70%отек легких заканчивается летально.