Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 13 лекарственные средства, применяемые при заболеваниях мочевыводящей системы 13.1 нефриты 13.1.2 неиммунные механизмы прогрессированиянефропатий и их лечение

Неиммунные механизмыпрогрессирования нефропатий и их лечение

В последние годы большое вниманиепривлекают неиммунные механизмыпрогрессирования нефритов, которые можноразделить на 4 большие группы:

	изменения гемодинамики-
	метаболические нарушения-
	инфекции мочевых путей-
	воздействие лекарственных веществ.

В этот перечень можно было бывключить изменения микроциркуляторного русла,системы тромбообразования и фибринолиза,гормональные нарушения.

Основным механизмом повреждающегодействия артериальной гипертонии на почкиявляются изменения внутрипочечной гемодинамики(внутриклубочковая гипертония игиперфильтрация). Главное значение имеет резкоеповышение общего периферического сосудистогосопротивления, которое связано с увеличениемчувствительности стенок сосудов к действиюпрессорных факторов, активациейренин-ангиотензиновой системы (как общей, так иместной внутри самих почек) и снижением секрециидепрессорных веществ (кининов, простагландинов).Почечная гипертония часто протекает тяжело иплохо поддается терапии, что вынуждает применятьпрепараты в высоких дозах или использоватькомбинации антигипертензивных средств. Учитываяроль повышенного общего периферическогососудистого сопротивления в патогенезеартериальной гипертонии, у больных нефритамииспользуют вазодилататоры. В прошлом с этойцелью применяли прямые вазодилататоры(гидралазин, миноксидил), a1-адреноблокаторы(празозин), однако сегодня предпочтение отдаютингибиторам ангиотензинпревращающего фермента(каптоприл, эналаприл и др.) и антагонистамкальция, которые не только оказывают выраженноевазодилатирующее действие, но и дают ряд другихблагоприятных эффектов. С патогенетическойточки зрения наиболее обосновано использованиеингибиторов АПФ, которые помимо снижения АДуменьшают внутриклубочковое давление и такимобразом устраняют оба фактора, способствующихпрогрессированию патологии почек. Имеютсясведения о благоприятном влиянии ингибиторовАПФ на состояние почек и при хроническомгломерулонефрите (И.Е.Тареева).

Антагонисты кальция, такжеоказывающие нефропротективное действие, неутратили своего значения в лечении почечнойгипертонии. Целесообразность их примененияопределяется еще и тем, что тяжелая нефрогеннаягипертония обычно не поддается монотерапии, чтовынуждает назначать комбинацииантигипертензивных препаратов.

Метаболические нарушения могут нетолько способствовать прогрессированиюзаболеваний почек, но и выступать в ролисамостоятельных этиологических факторов.Примером является подагрическая нефропатия.Отложение кристаллов мочевой кислоты в почкахпроисходит при гиперурикемии любогопроисхождения, в том числе у больных почечнойнедостаточностью, при применении диуретиков.

Необходимость гипоурикемическойтерапии (диета, аллопуринол, в некоторых случаяхурикозурические средства) уратной нефропатии невызывает сомнения.

В последние годы особый интересвызывает изучение роли липидов впрогрессировании болезней почек. Высказанопредположение о том, что гиперлипидемия,постоянно сопровождающая нефротический синдром,фактически способствует развитиюгломерулосклероза и, кроме того, являетсяосновным фактором риска атеросклероза.Возможные механизмы повреждающего действиялипидов включают в себя накопление в мезангиилипопротеидов и активированных макрофагов,изменения гемодинамики в клубочках, вызванныехолестерином, и др. В большинстве случаевснижение протеинурии в результатепатогенетической терапии сопровождаетсяулучшением показателей липопротеидного спектракрови. Однако при персистированиинефротического синдрома вполне обоснованолипотропное лечение. Гипохолестеринемическаядиета с повышенным содержанием полиненасыщенныхжирных кислот обычно приводит к снижению уровняхолестерина лишь на 10-15 %, что явно недостаточнопри выраженной дислипидемии, наблюдающейся принефротическом синдроме. Среди липотропныхпрепаратов наибольшие надежды связывают сингибиторами 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим Аредуктазы (ловастатин, симвастатин, флювастатин),которые у больных нефротическим синдромомснижали уровень общего холестерина на 35%, ахолестерина липопротеидов низкой плотностиболее чем на 40 %. В ряде случаев отмечены ремиссиянефротического синдрома и нормализация уровнякреатинина в крови.

Важную роль в прогрессированиинефритов играют инфекции мочевых путей. Убольных хронической почечной недостаточностьюинфицирование почечной ткани может привести ксущественному росту уровня креатинина в крови.При выборе антибиотиков следует учитыватьвозможность их влияния на функцию почек(например, хорошо известны нефротоксическиеэффекты аминогликозидов) и особенностифармакокинетики, что особенно важно на стадиихронической почечной недостаточности(возможность кумуляции).

Лекарственные препараты наиболеечасто вызывают изменения интерстициальной тканипочек, которые почти в трети случаевсопровождаются образованием гранулем. Режевстречаются минимальные изменения, мембранозныйнефрит и другие варианты поражения почек.Основными причинами острого лекарственногонефрита являются бета-лактамные антибиотики инестероидные противовоспалительные средства,однако нефрит может развиться и при применениидругих препаратов (аминогликозиды,сульфаниламиды, тиазидные диуретики,тетрациклины, циметидин и т.д.). В клиническойпрактике наибольшее значение имеютнефротоксические эффекты нестероидныхпротивовоспалительных средств, которые вызываютне только морфологические изменения интерстицияпочек, но и функциональные нарушения, в том числеострую почечную недостаточность. Препараты этойгруппы угнетают циклооксигеназу, под влияниемкоторой в почках синтезируются простагландины,обладающие сосудорасширяющими исосудосуживающими свойствами. Простагландиныучаствуют в регуляции клубочковой фильтрации иабсорбции электролитов в восходящей части петлиГенле, поэтому нестероидныепротивовоспалительные средства могут вызватьгипонатриемию, отеки и снизить эффектантигипертензивных средств. Рольсосудорасширяющих простагландинов вподдержании перфузии почек повышается при рядесостояний (почечная и сердечная недостаточность,цирроз печени, пожилой возраст),сопровождающихся повышением активности ренинаплазмы. Устранение сосудорасширяющего эффектапростагландинов под влиянием нестероидныхпрепаратов приводит к снижению почечногокровотока и скорости клубочковой фильтрации иразвитию “гемодинамической” острой почечнойнедостаточности. Нестероидныепротивовоспалительные средства могут такжеспособствовать развитию почечнойнедостаточности при наличии изменений почек,вызванных другими нефротоксичными препаратами,например, аминогликозидами илирентгенконтрастными веществами. После отменынестероидного препарата функция почек обычнобыстро восстанавливается, однако в некоторыхслучаях развивается хроническая почечнаянедостаточность, требующая лечениягемодиализом. Основными морфологическимивариантами поражения почек при применениинестероидных противовоспалительных средствявляются аллергический интерстициальный нефрити анальгетическая нефропатия, характеризующаясяналичием признаков хроническогоинтерстициального нефрита и папиллярногонекроза. Эти изменения также могут служитьпричиной нарушения функции почек. Следуетотметить, что поражение почек при лечениинестероидными противовоспалительнымипрепаратами встречается значительно реженарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.Вероятность его повышается при наличии факторовриска, в частности, длительном применениипрепаратов этой группы в больших дозах(анальгетическая нефропатия).

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Неиммунные механизмыпрогрессирования нефропатий и их лечение

В последние годы большое вниманиепривлекают неиммунные механизмыпрогрессирования нефритов, которые можноразделить на 4 большие группы:

	изменения гемодинамики-
	метаболические нарушения-
	инфекции мочевых путей-
	воздействие лекарственных веществ.

В этот перечень можно было бывключить изменения микроциркуляторного русла,системы тромбообразования и фибринолиза,гормональные нарушения.

Основным механизмом повреждающегодействия артериальной гипертонии на почкиявляются изменения внутрипочечной гемодинамики(внутриклубочковая гипертония игиперфильтрация). Главное значение имеет резкоеповышение общего периферического сосудистогосопротивления, которое связано с увеличениемчувствительности стенок сосудов к действиюпрессорных факторов, активациейренин-ангиотензиновой системы (как общей, так иместной внутри самих почек) и снижением секрециидепрессорных веществ (кининов, простагландинов).Почечная гипертония часто протекает тяжело иплохо поддается терапии, что вынуждает применятьпрепараты в высоких дозах или использоватькомбинации антигипертензивных средств. Учитываяроль повышенного общего периферическогососудистого сопротивления в патогенезеартериальной гипертонии, у больных нефритамииспользуют вазодилататоры. В прошлом с этойцелью применяли прямые вазодилататоры(гидралазин, миноксидил), a1-адреноблокаторы(празозин), однако сегодня предпочтение отдаютингибиторам ангиотензинпревращающего фермента(каптоприл, эналаприл и др.) и антагонистамкальция, которые не только оказывают выраженноевазодилатирующее действие, но и дают ряд другихблагоприятных эффектов. С патогенетическойточки зрения наиболее обосновано использованиеингибиторов АПФ, которые помимо снижения АДуменьшают внутриклубочковое давление и такимобразом устраняют оба фактора, способствующихпрогрессированию патологии почек. Имеютсясведения о благоприятном влиянии ингибиторовАПФ на состояние почек и при хроническомгломерулонефрите (И.Е.Тареева).

Антагонисты кальция, такжеоказывающие нефропротективное действие, неутратили своего значения в лечении почечнойгипертонии. Целесообразность их примененияопределяется еще и тем, что тяжелая нефрогеннаягипертония обычно не поддается монотерапии, чтовынуждает назначать комбинацииантигипертензивных препаратов.

Метаболические нарушения могут нетолько способствовать прогрессированиюзаболеваний почек, но и выступать в ролисамостоятельных этиологических факторов.Примером является подагрическая нефропатия.Отложение кристаллов мочевой кислоты в почкахпроисходит при гиперурикемии любогопроисхождения, в том числе у больных почечнойнедостаточностью, при применении диуретиков.

Необходимость гипоурикемическойтерапии (диета, аллопуринол, в некоторых случаяхурикозурические средства) уратной нефропатии невызывает сомнения.

В последние годы особый интересвызывает изучение роли липидов впрогрессировании болезней почек. Высказанопредположение о том, что гиперлипидемия,постоянно сопровождающая нефротический синдром,фактически способствует развитиюгломерулосклероза и, кроме того, являетсяосновным фактором риска атеросклероза.Возможные механизмы повреждающего действиялипидов включают в себя накопление в мезангиилипопротеидов и активированных макрофагов,изменения гемодинамики в клубочках, вызванныехолестерином, и др. В большинстве случаевснижение протеинурии в результатепатогенетической терапии сопровождаетсяулучшением показателей липопротеидного спектракрови. Однако при персистированиинефротического синдрома вполне обоснованолипотропное лечение. Гипохолестеринемическаядиета с повышенным содержанием полиненасыщенныхжирных кислот обычно приводит к снижению уровняхолестерина лишь на 10-15 %, что явно недостаточнопри выраженной дислипидемии, наблюдающейся принефротическом синдроме. Среди липотропныхпрепаратов наибольшие надежды связывают сингибиторами 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим Аредуктазы (ловастатин, симвастатин, флювастатин),которые у больных нефротическим синдромомснижали уровень общего холестерина на 35%, ахолестерина липопротеидов низкой плотностиболее чем на 40 %. В ряде случаев отмечены ремиссиянефротического синдрома и нормализация уровнякреатинина в крови.

Важную роль в прогрессированиинефритов играют инфекции мочевых путей. Убольных хронической почечной недостаточностьюинфицирование почечной ткани может привести ксущественному росту уровня креатинина в крови.При выборе антибиотиков следует учитыватьвозможность их влияния на функцию почек(например, хорошо известны нефротоксическиеэффекты аминогликозидов) и особенностифармакокинетики, что особенно важно на стадиихронической почечной недостаточности(возможность кумуляции).

Лекарственные препараты наиболеечасто вызывают изменения интерстициальной тканипочек, которые почти в трети случаевсопровождаются образованием гранулем. Режевстречаются минимальные изменения, мембранозныйнефрит и другие варианты поражения почек.Основными причинами острого лекарственногонефрита являются бета-лактамные антибиотики инестероидные противовоспалительные средства,однако нефрит может развиться и при применениидругих препаратов (аминогликозиды,сульфаниламиды, тиазидные диуретики,тетрациклины, циметидин и т.д.). В клиническойпрактике наибольшее значение имеютнефротоксические эффекты нестероидныхпротивовоспалительных средств, которые вызываютне только морфологические изменения интерстицияпочек, но и функциональные нарушения, в том числеострую почечную недостаточность. Препараты этойгруппы угнетают циклооксигеназу, под влияниемкоторой в почках синтезируются простагландины,обладающие сосудорасширяющими исосудосуживающими свойствами. Простагландиныучаствуют в регуляции клубочковой фильтрации иабсорбции электролитов в восходящей части петлиГенле, поэтому нестероидныепротивовоспалительные средства могут вызватьгипонатриемию, отеки и снизить эффектантигипертензивных средств. Рольсосудорасширяющих простагландинов вподдержании перфузии почек повышается при рядесостояний (почечная и сердечная недостаточность,цирроз печени, пожилой возраст),сопровождающихся повышением активности ренинаплазмы. Устранение сосудорасширяющего эффектапростагландинов под влиянием нестероидныхпрепаратов приводит к снижению почечногокровотока и скорости клубочковой фильтрации иразвитию “гемодинамической” острой почечнойнедостаточности. Нестероидныепротивовоспалительные средства могут такжеспособствовать развитию почечнойнедостаточности при наличии изменений почек,вызванных другими нефротоксичными препаратами,например, аминогликозидами илирентгенконтрастными веществами. После отменынестероидного препарата функция почек обычнобыстро восстанавливается, однако в некоторыхслучаях развивается хроническая почечнаянедостаточность, требующая лечениягемодиализом. Основными морфологическимивариантами поражения почек при применениинестероидных противовоспалительных средствявляются аллергический интерстициальный нефрити анальгетическая нефропатия, характеризующаясяналичием признаков хроническогоинтерстициального нефрита и папиллярногонекроза. Эти изменения также могут служитьпричиной нарушения функции почек. Следуетотметить, что поражение почек при лечениинестероидными противовоспалительнымипрепаратами встречается значительно реженарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.Вероятность его повышается при наличии факторовриска, в частности, длительном применениипрепаратов этой группы в больших дозах(анальгетическая нефропатия).