Эндокринология новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарногодиабета

Ранняя инвалидизация, высокая летальность и проводимые мероприятия,направленные на реабилитацию больных, ведут к большим расходамслужб здравоохранения во всех странах мира. Лечение сахарногодиабета (СД) отличается от такового многих других заболеваний.Это обусловлено тем, что постановка диагноза СД, а следовательно,и лечение начинается не с момента нарушения углеводного обмена,выявляемого лишь при проведении различных нагрузочных тестов (глюкозотолерантныйтест и др.), а лишь при появлении явных клинических признаковдиабета, являющихся в свою очередь причиной развития сосудистыхи других изменений в тканях и органах и приводящих к клиническимпризнакам этих нарушений.
Так, анализ клинических проявлений СД, выявляемыхуже при его манифестации в основном у взрослой части населения,показывает высокую частоту наличия у них поздних сосудистых осложнений,развитие которых происходит при длительности нарушений углеводногообмена в течение 5-7 лет. Эти и другие наблюдения поставили подсомнение надежность диагностических критериев СД, ранее рекомендованныхкак Американской диабетической ассоциацией (АДА,1979), так и ВОЗ(1980, 1985). На протяжении последних более 15 лет указанные рекомендацииприменялись практически во всех странах мира как для диагностикиСД в постоянной практической деятельности, так и при проведенииэпидемиологических исследований для изучения распространенностиСД.
Таблица 1. Диагноз СД и другие категории гипергликемии (ВОЗ,1999)

	Концентрацияглюкозы в ммоль/л (мг/дл)
	цельная кровь		плазма
	венозная	капиллярная	венозная	капиллярная
СД
Натощак	> 6,1 (>110)	> 6,1 (>110)	> 7,0 (>126)	> 7,0 (>126)
Через2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя	> 10,0 (>180)	> 11,1 (>200)	> 11,1 (>200)	> 12,2 (>220)
Нарушеннаятолерантность к глюкозе
Натощак(если определяется)	< 6,1 (<110)	< 6,1 (<110)	< 7,0 (<126)	< 7,0 (<126)
Через2 ч после нагрузки глюкозой	>6,7 (>120) и < 10,0 (<180)	>7,8 (>140) ) и < 11,1 (<200)	>7,8 (>140) и < 11,1 (<200)	>8,9 (>160) и < 12,2 (<220)
Нарушеннаягликемия натощак
Натощак	> 5,6(>100) и < 6,1 (<110)	> 5,6 (>100) и < 6,1 (<110)	> 6,1(>110) и < 7,0 (<126)	> 6,1(>110) и 7,0 (<126)
Через2 ч (если определяется)	< 6,7 (<120)	< 7,8 (<140)	< 7,8 (140)	< 8,9 (160)

С целью разрешенияуказанных противоречий АДА в мае 1995 г. поручила Международномуэкспертному комитету провести необходимые исследования и подготовитьсоответствующие предложения по улучшению диагностики СД и своевременнойпрофилактике его поздних осложнений. В июне 1997 г. доклад Международногоэкспертного комитета был представлен на очередном ежегодном съездеАДА и опубликован в журнале этой ассоциации (Diabetes Care,1997).
Таблица 2. Этиологическая классификация нарушений

гликемии (ВОЗ,1999)

1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция b-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)

А. Аутоиммунный

В. Идиопатический

2. Сахарный диабет типа 2 (от преимущественнойрезистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностьюдо преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностьюили без нее).

3. Другие специфические типы диабета

А. Генетическиедефекты b-клеточной функции

Б. Генетическиедефекты в действии инсулина

В. Болезниэкзокринной части поджелудочной железы

Г. Эндокринопатии

Д. Диабет,индуцированный лекарствами или химикалиями

Е. Инфекции

Ж. Необычныеформы иммунно-опосредованного диабета

З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиесяс диабетом

4. Гестационный сахарный диабет

Комитет экспертовВОЗ после опубликования в 1998 г. предварительного доклада и егообсуждения на 34-й ежегодной конференции Европейской Ассоциациипо изучению СД (Барселона, сентябрь 1998), полностью согласилсяс новыми диагностическими критериями СД, предложенными АДА. Ив ноябре 1999 г. был опубликован научный доклад Комитета экспертовВОЗ, посвященный вопросам классификации и диагностическим критериямСД.
Диагностические критерии СД представленыв табл. 1.
В соответствии с указанными рекомендациями ВОЗдиагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмыкрови натощак: 1) нормальное содержание глюкозы в плазмекрови натощак составляет до 6,1 ммоль/л (<110 мг/дл)- 2) содержаниеглюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 (>110 мг/100 дл)до < 7,0 ммоль/л (< 126 мг/дл) определяется как нарушеннаягликемия натощак- 3) уровень гликемии в плазме крови натощак> 7,0 (>126 мг/дл) расценивается как предварительный диагнозСД, который должен быть подтвержден повторным определением содержанияглюкозы в крови в другие дни.
Таблица 3. Критерии компенсации СД типа 2

Показатель	Низкий риск	Риск макроангиопатии	Риск микроангиопатии
HbA1c (%)	< 6,5	> 6,5	> 7,5
Глюкозаплазмы венозной крови
Натощак/ перед едой
ммоль/л	< 6,1	> 6,1	> 7,0
мг/дл	< 110	> 110	>126
Глюкозакапиллярной крови (самоконтроль)
Натощак/ перед едой
ммоль/л	< 5,5	> 5,5	> 6,1
мг/дл	< 100	> 100	> 110
Послееды (пик)
ммоль/л	< 7,5	> 7,5	> 9,0
мг/дл	< 135	> 135	> 160

Таблица 4. Критерии состояниялипидного обмена у больных СД типа 2

Показатель	Низкийриск	Рискмакроангиопатии	Рискмикроангиопатии
Общийхолестерин
ммоль/л	< 4,8	4,8 - 6,0	> 6,0
мг/дл	< 185	185 - 230	> 230
ХолестеринЛНП
ммоль/л	< 3,0	3,0 - 4,0	> 4,0
мг/дл	> 115	115 - 155	> 155
ХолестеринЛВП
ммоль/л	> 1,2	1, 0 - 1,2	< 1,0
мг/дл	> 46	39 - 46	< 39
Триглицериды
ммоль/л	< 1,7	1,7 - 2,2	> 2,2
мг/дл	< 150	150 - 200	> 200

В случае проведенияперорального глюкозотолерантного теста отправными являются следующиепоказатели: 1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуетсясодержанием гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8ммоль/л (<140 мг/дл)- 2) повышение концентрации глюкозы в плазмекрови через 2 ч после нагрузки глюкозой >7,8 ммоль/л (>140мг/дл), но ниже < 11,1 ммоль/л (<200 мг/дл) свидетельствуето нарушенной толерантности к глюкозе- 3) содержание глюкозы вплазме венозной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1ммоль/л (>200 мг/дл) свидетельствует о предварительном диагнозеСД, который должен быть подтвержден последующими исследованиями,как указано выше.
Таким образом, диагноз СД может быть поставленпри повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л(>126 мг/дл) и в капиллярной крови - > 6,1 ммоль/л ( >110 мг/дл), по классификации 1985 г. этот критерий равнялся -> 7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл) или через 2 ч после нагрузкиглюкозой - в цельной крови > 10 ммоль/л (>180 мг/100 мл).
За период после опубликования рекомендаций Комитетаэкспертов ВОЗ по СД (1985) получены многочисленные данные о патогенезеСД, которые отличались от данных, послуживших основой для классификацииСД. В этой связи наряду с новыми диагностическими критериями диабетабыла предложена новая классификация СД, которая была судовлетворением встречена всей международной диабетологическойобщественностью, включая Комитет экспертов ВОЗ (табл. 2).
Таблица 5. Биохимические показатели контроля СД типа 1

Показатель	Здоровые	Адекватныйконтроль	Неадекватныйконтроль
Глюкоза(ммоль/л)
Натощак/доеды	4,0-5,0(70-90 мг/дл)	5,1-6,5(91-120 мг/дл)	> 6,5 (>120)
Послееды (пик)	4,0-7,5(70-135 мг/дл)	7,6-9,9(136-160 мг/дл)	>9,0 (>160)
Передсном	4,0-5,0(70-90 мг/дл)	6,0-7,5(110-135 мг/дл)	>7,5 (>135)
HbA1c(cтандартизацияпо DCCT в %)	<6,1	6,2-7,5	> 7,5

Выделение класса“нарушенная толерантность к глюкозе”, присутствовавшего в предыдущихклассификациях диабета, предложено “опустить” в связи с тем, чтоэто может встречаться при различных гипергликемических нарушениях,что само по себе не является еще собственно диабетом. ЭкспертыВОЗ считают, что термин “нарушенная толерантность к глюкозе” следуетсчитать как стадию “нарушенной регуляции глюкозы”.
Кроме того, предложено опустить названия “инсулинозависимый”и “инсулинонезависимый” СД и оставить только названия “диабеттипа 1 и 2”. Это связано с тем, что до последнего времени практическимиврачами, да и не только ими, основанием для соответствующего диагнозаслужила проводимая терапия диабета, а не данные его патогенеза.
К СД типа 1 предложено относить те нарушенияуглеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией b-клеток островков поджелудочной железы и с наклонностьюк кетоацидозу. В том случае, когда деструкция и уменьшение количестваb-клеток обусловлено иммуннымили аутоиммунным процессом, СД считается аутоиммунным. Уменьшениеили полное исчезновение b-клеток ведет к полной инсулинозависимости, без чего убольного развивается кетоацидоз, кома и смерть. Подчеркивается,что СД типа 1 характеризуется наличием аутоантител: антител кглютаматдекарбоксилазе (GAD-антитела), антител к инсулину и цитоплазматическихаутоантител. Наличие указанных аутоантител свидетельствует обаутоиммунном процессе. Предрасположенность к СД типа 1 сочетаетсяс генами комплекса HLA DR3, DR4 или DR3/DR4 и определенными аллелями локусаHLA DQ. В тех же случаях (чаще всего у лиц, не относящихся к европейской(европеоидной) расе), когда имеет место также деструкция и уменьшениеb-клетоксо склонностью к кетоацидозу, но этиология и патогенез неизвестны,то предложено такие случаи СД типа 1 относить к “идиопатическому”диабету. Следует учесть, что в подгруппу идиопатического диабетатипа 1 не включаются случаи диабета вследствие кистозного фиброзаподжелудочной железы, митохондриального дефектаи др.
К СД типа 2 относятся нарушения углеводногообмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью сдефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секрецииинсулина и умеренной инсулинорезистентностью. Как правило, приСД типа 2 два фактора, участвующих в патогенезе заболевания (дефектсекреции инсулина и резистентность к инсулину), выявляются в различномсоотношении у каждого больного.
В предложенных для обсуждения рекомендацияхотсутствует 3-й тип диабета, или диабет, связанный с недостаточностьюпитания, который был включен Комитетом экспертов ВОЗ в классификацию1985 г. Эта категория диабета подразделялась на фиброкалькулезныйпанкреатический диабет и панкреатический диабет, вызванный белковойнедостаточностью. Исследования последних лет показали, что действительнофактор питания и особенно недоедание, в том числе и белковое,влияет на состояния углеводного обмена, но сами по себе они немогут привести к развитию СД. Что же касается фиброкалькулезногопанкреатического диабета, то такие случаи диабета рекомендовановключить в раздел “Другие специфические типы сахарного диабета”в его подраздел “Заболевания экзокринной части поджелудочной железы”.
Коренной переработке подвергся раздел классификации“Другие специфические типы диабета”, который в предыдущих классификацияхназывался как “Другие типы диабета, связанные с определеннымисостояниями и синдромами”.
К подразделу “Генетические дефекты b-клеточной функции” предлагается включить: 1) СДMODY1 (хромосома 20, ген HNF4a)- 2) MODY2 (хромосома 7, ген глюкокиназы)- 3) MODY3 (хромосома12, ген HNF1a)- 4) MODY4 (хромосома 13, ген IPF-1)- 5) митохондриальнаямутация ДНК 3243 и 6) другие. В эту группу вынесены те виды СД,в патогенезе которых четко установлена причина заболевания, обусловленнаянарушением определенных генов. Развитие диабета в таких случаяхсочетается с моногенным дефектом функции b-клеток. Развитие диабета MODY1 и 2, как установлено исследованиямипоследних лет, связано с мутацией гена печеночного ядерного (транскриптационного)фактора 4a или 1a, которые экспрессируются в печени и b-клеткахостровков поджелудочной железы. Причиной СД MODY3 является мутациягена глюкокиназы. Развитие диабета MODY4 обусловлено мутациейгена инсулинового промоторного фактора (IPF-1). Важным открытиемпоследних лет явилась также идентификация мутаций митохондриальногогена как причины диабета. Митохондриальная ДНК, состоящая из 16569пар оснований, кодирует 13 ферментов окислительного фосфорилирования.Ее мутация обычно касается лейцина тРНК или так называемой мутацииtRNA Leu(UUR). Впервые такая точечная мутация митохондриальнойДНК была описана при MELAS синдроме (митохондриальная миопатия,лактат ацидоз, энцефалопатия и инсультоподобные эпизоды). Сочетающейчастью указанного синдрома является наличие диабета с сенсорнойпотерей или без потери слуха. К другим формам диабета относятсяописанные семейные случаи СД, протекающие с клинической картинойдиабета 2 типа и обусловленные мутантными или аномальными инсулинами[“чикагский инсулин” - мутация инсулина, в молекуле которого фенилаланинв положении В25 заменен на лейцин (фен®лей)- “лос-анджелесский инсулин”, в молекуле которого фенилаланинв положении В24 заменен на серин (фен®сер)- “инсулин Вакаяма”,в молекуле которого в положении А3 аминокислота валин замененана лейцин (вал ®лей )- мутации, вызывающие нарушениеконверсии проинсулина в инсулин и приводящие к образованию интермедиатныхформ инсулина (интермедиат 1 или 2), которые в основном секретируютсяи циркулируют в системном кровообращении, обладая при этом лишь5-10% биологической активностью от активности нативного инсулина.

К генетическим дефектам действия инсулина следует относить: 1) резистентностьк инсулину типа А- 2) лепрехаунизм- 3) синдром Рабсона - Менденхолла-4) липоатрофический диабет и 5) другие. Установлено, что развитиедиабета в перечисленных случаях обусловлено генетическими нарушениями,связанными с периферическим действием инсулина, что является следствиеммутаций гена рецептора инсулина. Нарушения углеводного обменапри подобных состояниях клинически могут протекать в различнойстепени выраженности: от умеренной гиперинсулинемии и гипергликемиидо клинических форм диабета. Синдром Рабсона - Менделхолла и лепрехаунизм,встречающиеся в детском возрасте, проявляются резковыраженной резистентностью кинсулину, что обусловлено мутациями гена рецептора к инсулину.
Заболевания экзокринной части поджелудочнойжелезы: 1) фиброкалькулезная панкреатопатия- 2) панкреатит-3) травма/панкреатэктомия- 4) неоплазия- 5) кистозный фиброз-6) гемохроматоз и 7) другие. Перечисленные заболевания, как правило,характеризуются вовлечением в патологический процесс значительнойчасти поджелудочной железы, при этом наряду со значительным нарушениемэкзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточностьсекреторной функции b-клеток.
Эндокринопатии: 1) синдром Иценко - Кушинга-2) акромегалия- 3) феохромоцитома- 4) глюкагонома- 5) гипертироз-6) соматостатинома- 7) альдостерома и другие. Указанные эндокринныезаболевания являются следствием избыточной секреции соответствующихгормонов, которые обладают четко выраженным контринсулиновым действием.Время клинической манифестации нарушения углеводного обмена приэтом зависит от компенсаторных резервов b-клетокостровков поджелудочной железы.
СД, индуцируемый лекарственными препаратамиили химическими веществами: а) гормонально-активные вещества- АКТГ, глюкокортикоиды, глюкагон, тироидные гормоны, соматотропин,оральные контрацептивы, кальцитонин, медроксипрогестерон- б) a-адренергические агонисты и b-адренергические агонисты - адреналин,изадрин, пропранолол- в) психоактивные вещества - галоперидол,хлорпротиксен, аминазин, трициклические антидепрессанты- г) диуретикии гипотензивные вещества - фуросемид, тиазиды, гигротон, клофелин,клопамид, этакриновая кислота- д) анальгетики, антипиретики, противовоспалительныевещества - индометацин, ацетилсалициловая кислота в повышенныхдозах- е) химиотерапевтические препараты - L-аспарагиназа, циклофосфамид,мегестрол ацетат, a-интерферон и др., а также никотиновая кислота, дифенин,пентамидин, вакор и др.
Определенные вирусные инфекции (врожденнаякраснуха, цитомегаловирус, эпидемический паротит и др.) сочетаютсясо значительной деструкцией b-клеток и вносят непосредственный вклад в развитие СД.В прежних классификациях вирусиндуцированный СД относили к однойиз разновидностей инсулинозависимого СД.
В представленной классификации рекомендуетсявыделить в самостоятельную группу СД, который может встречатьсяпри некоторых иммунологических заболеваниях, и эту группупредложено обозначать как “необычные формы инсулин-опосредованногодиабета”. Патогенез и этиология этих иммунологических заболеванийотличается от процессов, которые выявляются при СД 1 типа. К такимзаболеваниям относится синдром обездвиженности или ригидности.Это аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором почти у 50% больныхразвивается СД и выявляются в высоком титре антитела к глютаматдекарбоксилазе.Красная волчанка и некоторые другие системные заболевания сочетаютсяс наличием аутоантител к рецепторам инсулина, которые могут бытьпричиной СД или гипогликемии. Такая разнообразная клиническаякартина объясняется функциональной особенностью имеющихся аутоантител,которые могут действовать на рецепторном уровне как инсулиновыеантагонисты или агонисты. Антиинсулиновые аутоантитела к рецептораминсулина, которые выявляются у больных с пигментно-сосочковойдистрофией кожи (acantosis nigricans), являются причиной выраженнойрезистентности к инсулину. Некоторые авторы называют такое состояние“синдром инсулиновой резистентности типа В”.
Известно, что многие генетические синдромы могутсочетаться с нарушением углеводного обмена. В этой связи, каки в предыдущих классификациях, предлагается выделить отдельнуюгруппу - “Другие генетические синдромы, иногда сочетающиесяс диабетом”. Это относится к заболеваниям, развитие которыхсвязано с нарушением определенных хромосом: синдром Дауна, синдромШерешевского-Тернера, синдром Клайнефельтера, атаксия Фридрейха,хорея Хантингтона, синдром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Прадера-Вилли,порфирия, миотоническая дистрофия и др. Синдром Вольфрама сочетаетсяс инсулин-дефицитным диабетом, снижением или отсутствием на аутопсииb-клетокв островках поджелудочной железы.
Гестационным диабетом (диабет беременных) предложеноназывать все состояния нарушения углеводного обмена, которые впредыдущих классификациях были представлены как нарушенная толерантностьк глюкозе при беременности и собственно гестационный диабет (диабетбеременных). Основанием для этого являются исследования различныхавторов, показавших, что диагностические критерии, используемыедля диагноза “гестационный СД” включают и случаи, сопровождающиесягипергликемией, которая не соответствует критериям СД при отсутствиибеременности. Гестационный диабет сопровождается повышенным рискомкак перинатальной смертности, так и частоты врожденных уродств,а также риском прогрессирования диабета через 5-10 лет после родов.Диабет беременных развивается у 1-2% всех беременных, и в большинствеслучаев толерантность к глюкозе после родов возвращается к норме.Следует иметь в виду, что чем выраженнее нарушение толерантностик глюкозе во время беременности, тем больше риск развития СД (ив более короткие сроки) после беременности.
Что касается класса “нарушенной толерантностик глюкозе”, который был представлен как в классификации 1965г. (химический, скрытый или латентный диабет), так и в классификацииВОЗ 1980 и 1985 гг., то, по мнению экспертов АДА, его следует“опустить” в связи с тем, что это состояние может встречатьсяпри различных гипергликемических нарушениях, что само по себене является еще собственно диабетом.
Исследования последних лет показали, чтоосновная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД принадлежитгипергликемии, а при СД типа 2 еще и нарушению липидного обмена.
Важно отметить, что многими врачами СД тип 2воспринимается как заболевание легкого течения или легкая формаСД. Часто это связано с предположением о менее строгих критерияхкомпенсации СД типа 2, что не соответствует действительности.Европейское бюро Международной Федерации диабетологов и Европейскоебюро ВОЗ в 1998 г. предложили новые критерии компенсации обменавеществ у больных СД типа 2, которые представлены в табл. 3.
При СД типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаютсяс выраженными изменениями липидного обмена. В этой связи при рассмотрениикомпенсации метаболических процессов следует учитывать и показателисостояния липидного обмена, которые относятся к значительным факторамриска развития сосудистых осложнений диабета. Европейская группаэкспертов по изучению СД (1998) рекомендует следующие критерииоценки степени нарушения липидного обмена у больных СД типа 2,которые представлены в табл. 4.
Критерии компенсации СД типа 1 были предложеныЕвропейской группой экспертов ВОЗ и МФД (Международной федерациипо диабету) в 1998 г., которые представлены в табл. 5.
Адекватность терапии СД остается самым актуальнымвопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковыммоментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитиюсосудистых осложнений. Строгой компенсацией диабета, т.е. поддержаниемнормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в кровив течение длительного времени, удается задержать или отсрочитьвремя появления поздних осложнений СД.
Новая классификация СД, диагностические и критериикомпенсации СД отражают достижения в области клинической и экспериментальнойдиабетологии, полученные за последние 10 лет. Использование предложенныхэкспертами ВОЗ новых диагностических критериев и критериев компенсацииСД будет способствовать более раннему выявлению заболевания, априменение адекватной терапии для достижения компенсации СД приведетк снижению частоты сосудистых осложнений СД.